{"id":345048,"date":"2014-06-26T00:00:00","date_gmt":"2014-06-25T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/beneficio-adicional-en-combinacion-con-inhibidores-de-la-colinesterasa\/"},"modified":"2014-06-26T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-25T22:00:00","slug":"beneficio-adicional-en-combinacion-con-inhibidores-de-la-colinesterasa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/beneficio-adicional-en-combinacion-con-inhibidores-de-la-colinesterasa\/","title":{"rendered":"\u00bfBeneficio adicional en combinaci\u00f3n con inhibidores de la colinesterasa?"},"content":{"rendered":"<p><strong>A medida que aumenta la esperanza de vida, tambi\u00e9n lo hace el n\u00famero de personas que tienen que vivir con la enfermedad de Alzheimer. La cura de esta enfermedad sigue siendo imposible, pero varios f\u00e1rmacos han demostrado su eficacia en el \u00e1mbito del deterioro cognitivo y no cognitivo asociado a la enfermedad de Alzheimer, como los inhibidores de la colinesterasa, la memantina y el extracto de Ginkgo biloba EGb <sup>761\u00ae<\/sup>. Este \u00faltimo ha sido investigado en diversos estudios y recientemente ha mostrado un beneficio cognitivo adicional en combinaci\u00f3n con inhibidores de la colinesterasa.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Diversos estudios dan motivos para creer que el EGb <sup>761\u00ae<\/sup> y los inhibidores de la colinesterasa son igual de eficaces para retrasar la progresi\u00f3n de los s\u00edntomas [1]. Un estudio exploratorio aleatorizado y doble ciego de 2009 [2] investig\u00f3 esta tesis y compar\u00f3 los efectos del tratamiento y la tolerabilidad del EGb <sup>761\u00ae<\/sup> y el donepezilo, un inhibidor de la colinesterasa de segunda generaci\u00f3n, en combinaci\u00f3n y como monoterapia. El objetivo principal era sentar las bases para futuras investigaciones e hip\u00f3tesis.<\/p>\n<p>Se incluyeron 96 pacientes ambulatorios de 50 a\u00f1os o m\u00e1s, que fueron<\/p>\n<ul>\n<li>cumpl\u00edan los criterios NINCDS\/ADRDA de probable enfermedad de Alzheimer (EA),<\/li>\n<li>una puntuaci\u00f3n inferior a 36 en la prueba TE4D-Cog (prueba de detecci\u00f3n de la demencia) y<\/li>\n<li>alcanz\u00f3 un valor inferior a 6 en la llamada prueba de &#8220;dibujo de reloj&#8221; (CDT) y<\/li>\n<li>mostraron una puntuaci\u00f3n entre 9 y 23 en el llamado Test Corto de S\u00edndrome (SKT), una bater\u00eda de pruebas cognitivas validada transculturalmente, que indica demencia de leve a moderada.<\/li>\n<\/ul>\n<p>El n\u00famero de m\u00e1s de 90 pacientes, con unos 30 pacientes por grupo de tratamiento, se consider\u00f3 lo suficientemente grande como para extraer las primeras conclusiones y estimular nuevas investigaciones.<\/p>\n<p>Se prefiri\u00f3 el TE4D al Mini-Examen del Estado Mental (MMSE) como prueba de cribado porque puede distinguir de forma m\u00e1s sensible y espec\u00edfica entre pacientes con demencia y participantes sanos de control. Adem\u00e1s, deb\u00edan estar presentes s\u00edntomas neuropsiqui\u00e1tricos, lo que se determin\u00f3 con una puntuaci\u00f3n de al menos cinco en la escala de 12 puntos del &#8220;Inventario Neuropsiqui\u00e1trico&#8221; (NPI).<\/p>\n<p>Durante un periodo de 22 semanas, los pacientes, distribuidos aleatoriamente en tres grupos de estudio ciegos, recibieron uno de los siguientes medicamentos.<\/p>\n<p><strong>Grupo 1 (n=31):<\/strong> EGb <sup>761\u00ae<\/sup> (240 mg\/tgl.)<br \/>\n<strong>Grupo 2 (n=33):<\/strong> Donepezilo (inicialmente 5 mg, despu\u00e9s de cuatro semanas 10 mg\/tgl.)<br \/>\n<strong>Grupo 3 (n=32): <\/strong>EGb <sup>761\u00ae<\/sup> y donepezilo combinados a las mismas dosis.<\/p>\n<p>La dosificaci\u00f3n correspond\u00eda al uso habitual de estas sustancias. En caso de efectos secundarios asociados a la terapia con donepezilo, la dosis podr\u00eda reducirse a 5 mg sin interrumpir el cegamiento.&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Resultados:<\/strong> El cambio desde el inicio hasta el final de las 22 semanas y los \u00edndices de respuesta fueron los mismos en los tres grupos de tratamiento. Esto significa que no hubo diferencias cl\u00ednicas significativas entre el donepezilo, el EGb <sup>761\u00ae<\/sup> y la combinaci\u00f3n en ninguna de las escalas utilizadas para medir la eficacia. Se observaron mejoras relevantes en la funcionalidad cognitiva (definida como una disminuci\u00f3n de al menos cuatro puntos en la puntuaci\u00f3n SKT total) en el grupo 1 en 36, en el grupo 2 en 38 y en el grupo 3 en 45% (p&gt;0,40 para todas las comparaciones por pares, prueba chi-cuadrado de dos caras).<\/p>\n<p>Se observaron progresos en las habilidades de la vida diaria (AVD, subpuntuaci\u00f3n de la escala Gottfries-Br\u00e5ne-Steen [GBS]) en el grupo 1 en 36, en el grupo 2 en 34 y en el grupo 3 en 39% (p&gt;0,70).<\/p>\n<p>Se observaron mejoras globales (puntuaci\u00f3n total del SGB) en el 68, 63 y 77% de los pacientes de los grupos respectivos (p&gt;0,19).<\/p>\n<p>El tratamiento combinado mostr\u00f3 una superioridad relativamente constante pero no significativa en comparaci\u00f3n con ambas monoterapias. No hubo diferencias entre ellos en cuanto a la eficacia, pero s\u00ed en cuanto a la seguridad: el n\u00famero de efectos secundarios probablemente asociados a la terapia fue significativamente inferior con EGb 761\u00ae (p&lt;0,01). La terapia combinada tambi\u00e9n tendi\u00f3 a tener menos efectos secundarios que la monoterapia con donepezilo&nbsp;. Los efectos secundarios m\u00e1s comunes fueron dolor de cabeza, insomnio, diarrea y fatiga.<\/p>\n<h4 id=\"aumento-de-la-eficacia-de-la-combinacion\">\u00bfAumento de la eficacia de la combinaci\u00f3n?<\/h4>\n<p>Aunque en un principio el estudio mencionado s\u00f3lo daba indicios de que un tratamiento combinado contra la demencia con un extracto de Ginkgo biloba pod\u00eda ofrecer un beneficio cl\u00ednico, recientemente ha aparecido un estudio de cohortes [3] que ha demostrado el beneficio cognitivo adicional. Los datos para este an\u00e1lisis proceden del llamado estudio ICTUS, un estudio de cohortes prospectivo multic\u00e9ntrico que pretend\u00eda investigar el curso cl\u00ednico, los efectos del tratamiento y el impacto socioecon\u00f3mico de la EA en Europa. La hip\u00f3tesis de que el extracto de Ginkgo biloba como complemento de la terapia convencional existente con inhibidores de la colinesterasa de primera l\u00ednea proporcionar\u00eda un beneficio adicional se puso a prueba utilizando los cambios a largo plazo en el MMSE, la subescala cognitiva de la Escala de Evaluaci\u00f3n de la Enfermedad de Alzheimer (ADAS-Cog) y la escala ADL. Los valores se recogieron en el momento de la medici\u00f3n de referencia, al cabo de seis meses y al cabo de un a\u00f1o. El an\u00e1lisis se bas\u00f3 en los dos grupos de medicaci\u00f3n siguientes:<\/p>\n<p><strong>Grupo 1 (n=799): <\/strong>Pacientes que reciben \u00fanicamente inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina).<br \/>\n<strong>Grupo 2 (n=29): <\/strong>Los pacientes que recibieron inhibidores de la colinesterasa y adem\u00e1s un extracto de Ginkgo biloba (EGb <sup>761\u00ae<\/sup>), la mayor\u00eda (56%) de ellos a una dosis de 120 mg\/tgl.<\/p>\n<p>Los pacientes en tratamiento con memantina y los que cambiaron de terapia durante el periodo de seguimiento no se tuvieron en cuenta para el presente an\u00e1lisis. Esto permite un dise\u00f1o lo m\u00e1s parecido posible a los ensayos cl\u00ednicos (=dos grupos con diferente medicaci\u00f3n durante un periodo de tiempo determinado).<\/p>\n<p><strong>Resultados:<\/strong> Se incluyeron 828 pacientes en el presente an\u00e1lisis. Los cambios en el MMSE a lo largo de doce meses en el segundo grupo difirieron significativamente de los del grupo&nbsp;1 (monoterapia con inhibidores de la colinesterasa), es decir, los valores con la combinaci\u00f3n fueron superiores a los de la monoterapia. Despu\u00e9s de seis meses, esta diferencia a\u00fan no era visible. La escala ADAS-Cog mostr\u00f3 una tendencia similar hacia la superioridad de la combinaci\u00f3n, aunque no alcanz\u00f3 significaci\u00f3n estad\u00edstica. Esto tampoco pudo demostrarse en la escala ADL.<\/p>\n<h2 id=\"debate\">Debate<\/h2>\n<p>La suposici\u00f3n de que el EGb <sup>761\u00ae<\/sup> ofrece un beneficio adicional en combinaci\u00f3n con un inhibidor de la colinesterasa en comparaci\u00f3n con la monoterapia sirve de est\u00edmulo para seguir investigando. Si la equivalencia de las dos clases de sustancias con respecto a la atenuaci\u00f3n de la progresi\u00f3n de los s\u00edntomas en la EA de leve a moderada se ha demostrado varias veces en estudios controlados con placebo, la cuesti\u00f3n de la combinaci\u00f3n sigue estando en gran medida abierta. Los dos estudios mencionados intentan colmar esta laguna sentando las bases de nuevas hip\u00f3tesis. Yancheva et al. [2] en comparaci\u00f3n con la monoterapia, inicialmente s\u00f3lo se observ\u00f3 una tendencia hacia una mayor eficacia. En Canevelli et al. [3], el beneficio tambi\u00e9n se vio respaldado con significaci\u00f3n estad\u00edstica en una variable de resultado extremadamente importante y utilizada con frecuencia, a saber, el MMSE. Este resultado es prometedor, especialmente en lo que respecta a la tolerabilidad aparentemente mejor de la combinaci\u00f3n en comparaci\u00f3n con la monoterapia con inhibidores de la colinesterasa, pero por supuesto sigue habiendo limitaciones: por ejemplo, el tama\u00f1o de la muestra en el primer estudio era muy peque\u00f1o, lo que no permite sacar conclusiones claras. No obstante, parece al menos posible que dos f\u00e1rmacos con v\u00edas de acci\u00f3n diferentes tambi\u00e9n consigan aumentar su eficacia. En el segundo estudio, debido a la naturaleza de cohorte, faltaba un control efectivo y los dos grupos difer\u00edan significativamente al inicio en aspectos importantes (educaci\u00f3n, ADAS-Cog). Adem\u00e1s, los estudios no son directamente comparables porque se utilizaron diferentes instrumentos para encuestar la salud cognitiva. En consecuencia, los resultados deben verificarse primero en ensayos cl\u00ednicos controlados a gran escala.<\/p>\n<p>El hecho de que Canevelli et al. [3] en las otras dos variables tambi\u00e9n podr\u00eda estar relacionado con la dosis, ya que \u00e9sta vari\u00f3 y se situ\u00f3 m\u00e1s bien en el extremo inferior del intervalo de dosis utilizable, con una mayor\u00eda de 120&nbsp;mg de EGb&nbsp;<sup>761\u00ae<\/sup> (dosis recomendada seg\u00fan la informaci\u00f3n de Swissmedic [4]: 120-240 mg\/d\u00eda).<\/p>\n<p><em>Literatura:<\/em><\/p>\n<ol>\n<li>Wettstein A: Inhibidores de la colinesterasa y extractos de Gingko: \u00bfson comparables en el tratamiento de la demencia? Comparaci\u00f3n de estudios de eficacia controlados con placebo publicados de al menos seis meses de duraci\u00f3n. Fitomedicina 2000 Ene; 6(6): 393-401.<\/li>\n<li>Yancheva S, et al.: Extracto de ginkgo biloba EGb 761, donepezilo o ambos combinados en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer con rasgos neuropsiqui\u00e1tricos: Un ensayo aleatorio, doble ciego y exploratorio. Envejecimiento y salud mental 2009; 13(2): 183-190.<\/li>\n<li>Canevelli M, et al.: Efectos de la suplementaci\u00f3n con Gingko biloba en pacientes con enfermedad de Alzheimer que reciben inhibidores de la colinesterasa: Datos del estudio ICTUS. Fitomedicina (2014), <a href=\"http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.phymed.2014.01.003\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.phymed.2014.01.003.<\/a><\/li>\n<li>Informaci\u00f3n t\u00e9cnica <sup>Tebokan\u00ae<\/sup> en <a href=\"http:\/\/www.kompendium.ch\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.kompendium.ch.<\/a><\/li>\n<\/ol>\n<p><span style=\"font-size:10px\"><em>PR\u00c1CTICA GP 2014; 9(7): 28-29<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A medida que aumenta la esperanza de vida, tambi\u00e9n lo hace el n\u00famero de personas que tienen que vivir con la enfermedad de Alzheimer. 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