{"id":345051,"date":"2014-06-26T00:00:00","date_gmt":"2014-06-25T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-sintoma-principal-de-diferentes-cuadros-clinicos\/"},"modified":"2014-06-26T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-25T22:00:00","slug":"un-sintoma-principal-de-diferentes-cuadros-clinicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-sintoma-principal-de-diferentes-cuadros-clinicos\/","title":{"rendered":"Un s\u00edntoma principal de diferentes cuadros cl\u00ednicos"},"content":{"rendered":"

La p\u00e9rdida visual aguda es un s\u00edntoma destacado en oftalmolog\u00eda, que tambi\u00e9n puede ser innovador desde el punto de vista del diagn\u00f3stico en otras \u00e1reas de la medicina. Para el paciente, la p\u00e9rdida aguda de visi\u00f3n es siempre un acontecimiento que se percibe como especialmente amenazador. Es importante establecer de forma r\u00e1pida y fiable diagn\u00f3sticos diferenciales e iniciar un r\u00e9gimen terap\u00e9utico que prevenga una mayor reducci\u00f3n de la funci\u00f3n visual (por ejemplo, en el ojo asociado) y, en caso necesario, ayude a evitar consecuencias potencialmente mortales. Este art\u00edculo pretende ofrecer una visi\u00f3n general de las posibles ayudas diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas para los pacientes con p\u00e9rdida visual aguda.<\/strong><\/p>\n

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Al principio de cada examen se realiza una anamnesis oftalmol\u00f3gica y general exhaustiva, pero tambi\u00e9n espec\u00edfica. La duraci\u00f3n y la localizaci\u00f3n del deterioro visual, as\u00ed como otras limitaciones de la funci\u00f3n visual como la visi\u00f3n doble, la p\u00e9rdida del campo visual y la reducci\u00f3n de la visi\u00f3n de los colores ayudan al diagn\u00f3stico (tablas 1 y 2<\/strong>).<\/p>\n

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La evaluaci\u00f3n de la gravedad de la p\u00e9rdida visual se realiza mediante pruebas de agudeza visual: La agudeza visual con la mejor correcci\u00f3n posible (es decir, con correcci\u00f3n de gafas o con lentes de contacto) para lejos y cerca debe probarse individualmente para cada ojo. En determinadas circunstancias, ya puede detectarse aqu\u00ed una presbicia incipiente banal (presbicia) si las molestias visuales s\u00f3lo se manifiestan de cerca. Si, por el contrario, el paciente entrecierra los ojos, puede concluirse que la miop\u00eda est\u00e1 mal corregida.<\/p>\n

Los ex\u00e1menes neurooftalmol\u00f3gicos b\u00e1sicos incluyen la prueba de la linterna oscilante para excluir una afectaci\u00f3n unilateral en la zona del nervio \u00f3ptico (d\u00e9ficit pupilar aferente relativo). Los defectos del campo visual pueden detectarse mediante perimetr\u00eda dactilar. Las patolog\u00edas estrabol\u00f3gicas se detectan mediante la prueba de cubrir\/descubrir, la paresia de los m\u00fasculos oculares mediante la prueba de motilidad en las nueve direcciones de la mirada.<\/p>\n

Se necesita una l\u00e1mpara de hendidura (de mano) para examinar el segmento anterior del ojo y un oftalmoscopio para el segmento posterior. Puede utilizarse para detectar patolog\u00edas como la erosi\u00f3n corneal, as\u00ed como el papiledema.<\/p>\n

El dolor ocular acompa\u00f1ante puede acotar a\u00fan m\u00e1s el diagn\u00f3stico: indica un da\u00f1o org\u00e1nico en el ojo, pero los dolores de cabeza tambi\u00e9n pueden ser indicativos, por ejemplo, en caso de problemas de presi\u00f3n intracraneal o aneurismas (Tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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A continuaci\u00f3n se enumeran los cuadros cl\u00ednicos t\u00edpicos que pueden provocar con mayor frecuencia una reducci\u00f3n unilateral o bilateral de la agudeza visual.<\/p>\n

Oclusi\u00f3n de la arteria central (OAC)<\/h2>\n

En la oclusi\u00f3n de la arteria central de la retina (OACR), la p\u00e9rdida de visi\u00f3n es tan aguda que el paciente a menudo puede dar una hora exacta del suceso. Cl\u00e1sicamente no hay otros s\u00edntomas, por lo que el ZAV tambi\u00e9n se describe como una ceguera aguda, indolora y unilateral. Fundusc\u00f3picamente, impresiona la patognom\u00f3nica “mancha rojo cereza” de la m\u00e1cula: el centro retiniano con la coriocapilaris claramente visible se separa de la retina blanca edematosa circundante y menos perfundida (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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En caso de oclusi\u00f3n incompleta, tambi\u00e9n puede desarrollarse una sola rama de la arteria central (la denominada oclusi\u00f3n de rama arterial) con edema retiniano en la zona estromal respectiva. La magnitud de la reducci\u00f3n de la agudeza visual depende entonces de la afectaci\u00f3n de la m\u00e1cula.<\/p>\n

Esto suele deberse a embolias, por ejemplo de estenosis carot\u00eddeas. La importancia de una posible terapia de lisis es muy controvertida y en la actualidad ya no se suele realizar, sobre todo porque normalmente ya se ha superado el periodo de da\u00f1o retiniano irreversible (de 30 minutos a un m\u00e1ximo de unas horas) hasta el inicio de la terapia. Inicialmente, se puede intentar desplazar el \u00e9mbolo central hacia la periferia retiniana bajando la presi\u00f3n intraocular; esto se puede conseguir mediante una punci\u00f3n de la c\u00e1mara anterior con paracentesis o administrando inhibidores sist\u00e9micos de la anhidrasa carb\u00f3nica (acetazolamida, Diamox\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

Es importante aclarar r\u00e1pidamente las posibles causas: Adem\u00e1s de los ex\u00e1menes vasculares y card\u00edacos (Doppler carot\u00eddeo, eco card\u00edaco, etc.), se incluyen ex\u00e1menes m\u00e9dicos generales est\u00e1ndar.<\/p>\n

Una forma especial del cuadro cl\u00ednico es la sintomatolog\u00eda de “amaurosis fugax”: En este caso, el paciente recupera la funci\u00f3n visual completa en poco tiempo (de segundos a minutos) debido a la disoluci\u00f3n espont\u00e1nea del \u00e9mbolo. Dado que un acontecimiento de este tipo puede ir seguido, por supuesto, de una embolizaci\u00f3n completa, deben tenerse en cuenta las mismas consideraciones diagn\u00f3sticas que terap\u00e9uticas.<\/p>\n

Oclusi\u00f3n de la vena retiniana<\/h2>\n

La p\u00e9rdida de agudeza visual en las oclusiones venosas, a diferencia de las arteriales, es de una din\u00e1mica menos aguda; a menudo se manifiesta a lo largo de horas o d\u00edas. Fundusc\u00f3picamente, hay venas congestionadas y tortuosas, as\u00ed como hemorragias parcheadas y estriadas en todo el polo posterior (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Las oclusiones venosas tambi\u00e9n pueden afectar a partes (oclusi\u00f3n de la rama venosa de la retina, VAV) o a toda la retina (oclusi\u00f3n de la vena central de la retina, ZVV).
\nLos factores de riesgo en los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes son los anticonceptivos orales, la obesidad y el abuso de nicotina.<\/p>\n

El pron\u00f3stico visual tambi\u00e9n depende, entre otras cosas, de si se trata de una forma isqu\u00e9mica o no isqu\u00e9mica de CVC. La distinci\u00f3n puede hacerse mediante angiograf\u00eda fluorescente, que es una herramienta de diagn\u00f3stico est\u00e1ndar en los grandes centros oftalmol\u00f3gicos. En la forma isqu\u00e9mica, de peor pron\u00f3stico, est\u00e1 indicado el tratamiento con l\u00e1ser panretiniano.<\/p>\n

La inflamaci\u00f3n en la zona de la m\u00e1cula (edema macular) puede tratarse con inyecciones intrav\u00edtreas de preparados anti-VEGF o implantes de esteroides, posiblemente en combinaci\u00f3n con coagulaci\u00f3n focal con l\u00e1ser.<\/p>\n

Las terapias sist\u00e9micas mediante hemodiluci\u00f3n no suelen llevarse a cabo (ya no).<\/p>\n

Neuropat\u00eda \u00f3ptica isqu\u00e9mica anterior (NOIA)<\/h2>\n

Al igual que en la ZAV, la p\u00e9rdida visual en la neuropat\u00eda \u00f3ptica isqu\u00e9mica anterior (AION) es indolora, aguda y unilateral. El ojo afectado muestra un d\u00e9ficit pupilar aferente relativo (DAPR), y la inflamaci\u00f3n del disco \u00f3ptico puede detectarse mediante oftalmoscopio. En este cuadro cl\u00ednico es crucial pensar en el diagn\u00f3stico diferencial de la arteritis de c\u00e9lulas gigantes (enfermedad de Horton). Las quejas t\u00edpicas de la paciente como un nuevo tipo de cefalea, dolor al masticar, fatiga, fiebre, p\u00e9rdida de peso, hipersensibilidad del cuero cabelludo y una arteria temporal endurecida y dolorosa a la presi\u00f3n son indicativas en este caso (Fig. 3) <\/strong>. <\/p>\n

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La edad media de aparici\u00f3n de la enfermedad es de 75 a\u00f1os, y las mujeres tienen entre dos y tres veces m\u00e1s probabilidades de verse afectadas. La qu\u00edmica de laboratorio muestra un aumento de la velocidad de eritrosedimentaci\u00f3n y de los par\u00e1metros de inflamaci\u00f3n (PCR). Para evitar una reducci\u00f3n de la agudeza visual en el ojo asociado, debe iniciarse inmediatamente una terapia sist\u00e9mica con altas dosis de cortisona (por ejemplo, 4\u00d7 250 mg de metilprednisolona [Solumedrol\u00ae<\/sup>] i.v. durante tres d\u00edas, seguido de 1,5-2 mg\/kgKG de prednisona p.o.). Para confirmar el diagn\u00f3stico, debe realizarse una biopsia de la arteria temporal en un plazo de siete a diez d\u00edas: La histolog\u00eda muestra una inflamaci\u00f3n granulomatosa de la t\u00fanica media con estrechamiento masivo de la luz vascular (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Una vez que los s\u00edntomas han remitido y los par\u00e1metros inflamatorios se han normalizado, puede realizarse una reducci\u00f3n prudente del tratamiento con esteroides, pero normalmente no en las primeras cuatro semanas tras iniciar la terapia i.v.; la reducci\u00f3n semanal no debe ser superior al 10% de la dosis inicial. Debe prestarse atenci\u00f3n al desarrollo o empeoramiento de la osteoporosis. Las revisiones oftalmol\u00f3gicas peri\u00f3dicas deben ser inicialmente semanales y posteriormente mensuales. En general, la terapia sist\u00e9mica puede ser necesaria durante meses o a\u00f1os, y la dosis se basa estrictamente en los par\u00e1metros inflamatorios y los s\u00edntomas del paciente.<\/p>\n

Neuritis nervi optici (NNO)<\/h2>\n

En la neuritis nervi optici (NNO), el periodo de p\u00e9rdida visual es variable y puede oscilar entre d\u00edas y semanas. El dolor t\u00edpico al mover el ojo afectado y el RAPD son indicativos. Por lo general, todas las secciones del ojo son anodinas, rara vez se encuentran patolog\u00edas en la zona del disco \u00f3ptico; esto ha dado lugar al dicho “el paciente no ve nada, el m\u00e9dico no ve nada”. Afectadas sobre todo las mujeres j\u00f3venes, debe realizarse r\u00e1pidamente un esclarecimiento neurol\u00f3gico con la cuesti\u00f3n de las lesiones t\u00edpicas de la EM (focos desmielinizantes en la sustancia blanca) en la IRM y, si es necesario, una punci\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo. Dado que muchas NNO se curan sin m\u00e1s consecuencias y sin terapia alguna, la sospecha diagn\u00f3stica de esclerosis m\u00faltiple s\u00f3lo debe realizarla el neur\u00f3logo responsable en casos justificados, tambi\u00e9n por razones psicol\u00f3gicas. El tratamiento con dosis altas de esteroides sist\u00e9micos s\u00f3lo debe emprenderse si la resonancia magn\u00e9tica muestra dos o m\u00e1s placas t\u00edpicas de la EM y no existen contraindicaciones.<\/p>\n

Desprendimiento de retina (amotio retinae)<\/h2>\n

Los s\u00edntomas t\u00edpicos del desprendimiento de retina son una visi\u00f3n tiznada, ver una cortina (desde arriba) o una pared (desde abajo), lo que lleva primero a una restricci\u00f3n del campo visual perif\u00e9rico. La forma m\u00e1s com\u00fan es la amotio regmat\u00f3gena, en la que se producen desgarros en la zona en la que el v\u00edtreo se une a la retina.<\/p>\n

No hay dolor ni cambios externos en el ojo. Si el desprendimiento de retina progresa hacia la m\u00e1cula, tambi\u00e9n se produce un escotoma relativo en la zona de la retina desprendida y, por tanto, tambi\u00e9n una reducci\u00f3n de la agudeza visual central. Desde el punto de vista pron\u00f3stico, la afectaci\u00f3n de la retina central es desfavorable.<\/p>\n

Desde el punto de vista terap\u00e9utico, pueden utilizarse diversas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas. El objetivo de todos los procedimientos, ya se trate de una abolladura desde el exterior mediante un sellado o desde el interior mediante una vitrectom\u00eda, es volver a unir la retina al epitelio pigmentario de la retina.<\/p>\n

Degeneraci\u00f3n macular asociada a la edad (DMAE)<\/h2>\n

La degeneraci\u00f3n macular asociada a la edad (DMAE) es la causa m\u00e1s com\u00fan de ceguera en el mundo occidental. La reducci\u00f3n de la agudeza visual suele producirse gradualmente, pero tambi\u00e9n puede agudizarse si se produce una hemorragia en el centro de la retina como parte de la enfermedad (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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La p\u00e9rdida visual de la forma exudativa (“h\u00fameda”) es m\u00e1s pronunciada y progresa m\u00e1s r\u00e1pidamente que la de la forma no exudativa (“seca”). La llamada “prueba de Amsler” puede utilizarse como s\u00edntoma adicional: En un trozo de papel cuadriculado, el paciente indica las l\u00edneas rectas como torcidas. La causa es un edema en el centro de la retina.<\/p>\n

La terapia de la forma seca es dif\u00edcil, aqu\u00ed se recomiendan actualmente suplementos diet\u00e9ticos (“vitaminas para los ojos”; preparados de lute\u00edna). Para el tratamiento de la forma h\u00fameda se han establecido los f\u00e1rmacos anti-VEGF, que se inyectan en el cuerpo v\u00edtreo (Lucentis\u00ae [Ranibizumab] y Eylea\u00ae [Aflibercept]).<\/p>\n

Lesiones traum\u00e1ticas de la c\u00f3rnea: Erosio, cuerpo extra\u00f1o, queratitis<\/h2>\n

Cualquier alteraci\u00f3n de la integridad del epitelio corneal provoca los s\u00edntomas t\u00edpicos como dolor, sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o, ep\u00edfora (goteo de l\u00e1grimas) y, dependiendo de la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n, tambi\u00e9n p\u00e9rdida visual aguda. En la mayor\u00eda de los casos, lesiones menores como traumatismos con u\u00f1as, ramas, bordes de papel, etc. provocan erosio corneae. El defecto puede delimitarse r\u00e1pidamente mediante tinci\u00f3n fluorescente y una l\u00e1mpara de luz azul. (Fig. 6).<\/strong><\/p>\n

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Para descartar un cuerpo extra\u00f1o, deben ectropionarse tanto el p\u00e1rpado superior como el inferior. La terapia consiste en colirios y\/o pomadas hidratantes y un blindaje antibi\u00f3tico local. Si la causa del accidente no est\u00e1 clara o persiste el enrojecimiento o la inflamaci\u00f3n del ojo, es aconsejable remitirlo a un oftalm\u00f3logo. Para tratar adecuadamente las inflamaciones m\u00e1s graves causadas por g\u00e9rmenes como los hongos o la acantamoeba, es obligatoria una evaluaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica para los usuarios de lentes de contacto.<\/p>\n

Dr. Johannes P. Eisenack<\/strong><\/em><\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/h4>\n
    \n
  • Un historial exhaustivo del tipo, la duraci\u00f3n y la localizaci\u00f3n de la p\u00e9rdida visual proporcionar\u00e1 pistas sobre la etiolog\u00eda de la afecci\u00f3n.<\/li>\n
  • Con unas sencillas herramientas de diagn\u00f3stico, se puede acotar a\u00fan m\u00e1s la etiolog\u00eda.<\/li>\n
  • En el caso de la ceguera s\u00fabita e indolora, el punto de mira para su esclarecimiento se sit\u00faa en el \u00e1mbito interno o neurol\u00f3gico.<\/li>\n
  • En caso de afecci\u00f3n ocular directamente reconocible, debe realizarse un r\u00e1pido esclarecimiento oftalmol\u00f3gico.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nPR\u00c1CTICA GP 2014; 9(7): 34-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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