{"id":345137,"date":"2014-06-12T00:00:00","date_gmt":"2014-06-11T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/directrices-que-debe-tener-en-cuenta-para-el-diagnostico\/"},"modified":"2014-06-12T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-11T22:00:00","slug":"directrices-que-debe-tener-en-cuenta-para-el-diagnostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/directrices-que-debe-tener-en-cuenta-para-el-diagnostico\/","title":{"rendered":"Directrices: \u00bfqu\u00e9 debe tener en cuenta para el diagn\u00f3stico?"},"content":{"rendered":"

En el melanoma maligno, se han publicado recientemente algunos hallazgos nuevos sobre los factores pron\u00f3sticos y los riesgos. Las directrices modificadas traen consigo algunas innovaciones en la vida cotidiana y tienen como objetivo una divisi\u00f3n lo m\u00e1s precisa posible entre los melanomas de alto riesgo y los de bajo riesgo. Los mayores cambios se producen principalmente en los melanomas finos de entre 0,75 y 1 mm, para los que se han creado nuevos criterios adicionales. Sin embargo, el futuro del diagn\u00f3stico del melanoma pasar\u00e1 sin duda por el trabajo con marcadores de melanoma y an\u00e1lisis de mutaciones, que ya se utilizan hoy en d\u00eda de forma rutinaria para el tratamiento del melanoma metast\u00e1sico avanzado.<\/strong><\/p>\n

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La tasa de incidencia del melanoma es muy elevada, sobre todo en la poblaci\u00f3n m\u00e1s joven. Adem\u00e1s, se producen met\u00e1stasis relativamente pronto, para las que a\u00fan no se ha encontrado cura. El melanoma maligno es el tumor mortal m\u00e1s frecuente en adultos j\u00f3venes, lo que lo convierte en la tercera causa de muerte despu\u00e9s de los accidentes y el suicidio. Por lo tanto, en el futuro no s\u00f3lo habr\u00e1 que centrarse en el tratamiento del melanoma, sino tambi\u00e9n en la prevenci\u00f3n y en la identificaci\u00f3n de los grupos de riesgo para los que merece la pena someterse a ex\u00e1menes y cribados peri\u00f3dicos.<\/p>\n

El enorme aumento de los melanomas tiene mucho que ver con el cambio en el comportamiento de ocio. As\u00ed, la piel joven se expone al sol antes y de forma m\u00e1s intensa, sobre todo durante las vacaciones de ba\u00f1o, en la franja de playa, solarium, etc. En concreto, se desarrolla el denominado “melanoma de extensi\u00f3n superficial” (MSE). (Fig.1) <\/strong>y melanomas nodulares en zonas del cuerpo que ni siquiera est\u00e1n expuestas acumulativamente a mucho sol, sino que experimentan una exposici\u00f3n al sol intermitente. Adem\u00e1s, la mayor mezcla de etnias en las latitudes meridionales tambi\u00e9n es significativa, ya que los cauc\u00e1sicos que viven cerca del ecuador tienen una incidencia significativamente mayor de melanoma, especialmente los de ascendencia europea central y septentrional. La tasa de incidencia en Suiza es de m\u00e1s de 220 personas por cada mill\u00f3n de habitantes al a\u00f1o, la m\u00e1s alta de Europa.<\/p>\n

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Grupos de riesgo<\/h2>\n

Las anteriores campa\u00f1as de prevenci\u00f3n se dirig\u00edan m\u00e1s a las pieles de alto riesgo, es decir, los tipos de piel I y II, que sufren m\u00e1s quemaduras solares sin la suficiente protecci\u00f3n solar. Sin embargo, los verdaderos pacientes de riesgo enumerados en la tabla <\/strong>1 han sido bastante desatendidos hasta ahora. Por lo tanto, las medidas de prevenci\u00f3n relativas a la protecci\u00f3n solar deben aplicarse a todo el mundo, ya que no es posible distinguir entre individuos de bajo y alto riesgo en la poblaci\u00f3n general.<\/p>\n

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En concreto, el n\u00famero de nevus displ\u00e1sicos, especialmente en la regi\u00f3n gl\u00fatea, indica un riesgo de melanoma hasta nueve veces mayor que en la poblaci\u00f3n normal. Los dem\u00e1s grupos de riesgo enumerados en la tabla<\/strong> 1 tambi\u00e9n presentan un riesgo de melanoma entre 2,3 y 18 veces mayor. Por lo tanto, es importante incluir tambi\u00e9n precisamente a los pacientes (grupo 5 de la Tab. 1), <\/strong>que ya han sido tratados por otro tumor tambi\u00e9n deben ser informados sobre el riesgo de melanoma y examinados peri\u00f3dicamente. Tambi\u00e9n es importante se\u00f1alar un riesgo ya en los ni\u00f1os y, desde luego, realizar un examen corporal completo que incluya un chequeo m\u00e9dico. la regi\u00f3n gl\u00fatea y genital.<\/p>\n

Los hombres tienen un riesgo adicional. Tienen un peor pron\u00f3stico y una mayor mortalidad independientemente del grosor del melanoma. Encontramos m\u00e1s factores de riesgo en el lado de la gen\u00e9tica; especialmente en los melanomas familiares, se postulan mutaciones hereditarias de dos genes con un papel cr\u00edtico en el ciclo celular, a saber, el CDKM2A y el CDK4. Sin embargo, en este caso tambi\u00e9n influyen otros factores desencadenantes como la exposici\u00f3n al sol y otros factores ambientales. Adem\u00e1s, est\u00e1n implicados muchos otros loci g\u00e9nicos, que difieren seg\u00fan el tipo de melanoma, si se trata de un melanoma lentigo-maligno o de un melanoma uveal, por ejemplo.<\/p>\n

El melanoma lentigo-maligno est\u00e1 adem\u00e1s m\u00e1s asociado a la edad avanzada y a la radiaci\u00f3n solar total acumulada. S\u00f3lo aparece en la cara, la parte superior de la espalda y las extremidades superiores.<\/p>\n

El uso de aspirina durante m\u00e1s de cinco a\u00f1os result\u00f3 ser un factor de protecci\u00f3n d\u00e9bil, al igual que el uso de nicotina para el melanoma lentigo maligno. El uso de inhibidores del TNF-\u03b1 (biol\u00f3gicos) en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal conlleva una mayor incidencia de melanoma en comparaci\u00f3n con los pacientes libres de TNF-\u03b1. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar melanoma que, por ejemplo, los familiares de pacientes con melanoma que no presentan factores de riesgo adicionales.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n del melanoma y cambios<\/h2>\n

Hasta ahora, el grosor del melanoma es el factor pron\u00f3stico m\u00e1s importante y el que marca las decisiones terap\u00e9uticas. No ha cambiado mucho este procedimiento principalmente quir\u00fargico en lo que respecta a la postexcisi\u00f3n. La regla sigue siendo v\u00e1lida: por debajo de 1 mm de grosor seg\u00fan Breslow, se recorta 1 cm, por encima de 2 mm de grosor son 2 cm. Para el melanoma in situ, se elige una distancia de seguridad de 0,5 cm.<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n del \u00edndice mit\u00f3tico es ahora decisiva para ex\u00e1menes posteriores como la extirpaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos centinela. Ahora tambi\u00e9n se examina la tasa de mitosis en un mil\u00edmetro cuadrado para los melanomas de entre 0,75 mm y 1 mm de grosor. Si es superior a 1, tambi\u00e9n deber\u00e1 realizarse aqu\u00ed un examen del ganglio linf\u00e1tico centinela, como en el caso de un melanoma m\u00e1s grueso de 1 mm. Sin embargo, esto no influye en la supervivencia global ni en la ausencia de recidiva, pero sirve para detectar micromet\u00e1stasis y, por tanto, tambi\u00e9n la indicaci\u00f3n de linfadenectom\u00eda. Adem\u00e1s, existe la posibilidad de que en futuros estudios estos pacientes de alto riesgo con micromet\u00e1stasis tambi\u00e9n puedan ser tratados de forma prospectiva y\/o adyuvante en funci\u00f3n del an\u00e1lisis de mutaciones del melanoma.<\/p>\n

Sin embargo, es importante que la reexcisi\u00f3n tenga lugar en el plazo de un mes porque esto tambi\u00e9n influye en la supervivencia global de la paciente. La escisi\u00f3n primaria debe realizarse escasamente, la postexcisi\u00f3n como mucho junto con el ganglio linf\u00e1tico centinela, pero en el plazo de un mes.<\/p>\n

La nueva clasificaci\u00f3n TNM (tablas 2 y 3 <\/strong>) tiene en cuenta la tasa mit\u00f3tica, que debe evaluarse en los melanomas de menos de 1 mm de grosor.<\/p>\n

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Otro factor importante es la ulceraci\u00f3n, que puede ser indicativa de un inmunotipo de defensa tumoral diferente y puede justificar la terapia adyuvante con interfer\u00f3n-\u03b1 en el estadio tumoral IIb, es decir, por encima de 2 mm Breslow con ulceraci\u00f3n.<\/p>\n

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\u00bfQui\u00e9n debe atender a los pacientes de alto riesgo?<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda, ya es seguro que una formaci\u00f3n dermatol\u00f3gica especializada de tres a\u00f1os es crucial para la detecci\u00f3n del melanoma. Adem\u00e1s, los pacientes de alto riesgo tambi\u00e9n deben someterse a un examen al menos una vez al a\u00f1o, que incluya un examen dermatosc\u00f3pico. Deben tomarse fotograf\u00edas de cuerpo entero y fotograf\u00edas comparativas o incluso utilizar medios de almacenamiento digital como Molemax.<\/p>\n

\u00bfPuede realizarse el cribado tambi\u00e9n en el m\u00e9dico de familia?<\/h2>\n

No cabe duda de que la poblaci\u00f3n de riesgo es demasiado grande para ser examinada por un especialista en su conjunto, lo que en realidad ser\u00eda recomendable. De hecho, es m\u00e1s importante que las personas de riesgo, especialmente los hombres de mediana edad entre 40 y 60 a\u00f1os, acudan a las revisiones en primer lugar. \u00c9ste deber\u00eda ser el objetivo principal de cualquier campa\u00f1a contra el melanoma. Pero, adem\u00e1s, deber\u00eda desarrollarse y ofrecerse m\u00e1s formaci\u00f3n a los m\u00e9dicos de cabecera sobre las normas de dermatoscopia. Un diploma de competencias especiales ser\u00eda \u00fatil, tambi\u00e9n para los no dermat\u00f3logos.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos adicionales en presencia de melanoma<\/h2>\n

Seg\u00fan la directriz S3 de la ADO, el diagn\u00f3stico de diseminaci\u00f3n inicial es \u00fatil para los melanomas hasta el estadio IIb, es decir, los melanomas de hasta 4 mm con o sin ulceraci\u00f3n sin met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos o a distancia se tratan de acuerdo con la estadificaci\u00f3n incluida. Biopsia anual del ganglio linf\u00e1tico centinela y prote\u00edna S-100 anualmente durante cinco a\u00f1os. Los ex\u00e1menes cl\u00ednicos se realizan cada seis meses. Adem\u00e1s, los pacientes en estadio Ib, es decir, melanomas de menos de 1 mm pero con ulceraci\u00f3n y una tasa mit\u00f3tica superior a \u22651\/mm2<\/sup>, tambi\u00e9n son candidatos a un examen ecogr\u00e1fico anual y a la medici\u00f3n de S-100 en suero. La IRM, la TC, la radiograf\u00eda de t\u00f3rax, la ecograf\u00eda abdominal y la gammagraf\u00eda esquel\u00e9tica no se recomiendan en el seguimiento de estos melanomas de hasta 4 mm de grosor.<\/p>\n

Examen PET-TAC: <\/strong>A partir de melanomas de 4 mm de grosor y en situaciones seleccionadas, as\u00ed como en pacientes muy j\u00f3venes, tambi\u00e9n se recomienda un examen PET-TAC como prueba diagn\u00f3stica primaria antes de realizar una disecci\u00f3n o extirpaci\u00f3n del ganglio linf\u00e1tico centinela. La utilidad de una RMN adicional de la cabeza es cuestionable en el caso de un PET-TC negativo. En la PET-TC, en cambio, se encuentran repetidamente met\u00e1stasis solitarias, que pueden abordarse de forma curativa (por ejemplo, recidiva en cicatriz, ganglio linf\u00e1tico, met\u00e1stasis solitaria en partes blandas entre el tumor primario y la estaci\u00f3n ganglionar).<\/p>\n

ganglio linf\u00e1tico centinela:<\/strong> En cualquier melanoma de m\u00e1s de 1 mm de di\u00e1metro (y en situaciones especiales tambi\u00e9n a 0,75 mm, tab. 4) <\/strong>, es aconsejable la b\u00fasqueda y extirpaci\u00f3n selectiva del ganglio linf\u00e1tico centinela (en caso de que no se encuentren enriquecimientos en la PET-TC en un melanoma de m\u00e1s de 4 mm Breslow).<\/p>\n

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El estudio de los ganglios linf\u00e1ticos centinela se recomienda en la directriz S3 seg\u00fan protocolos nacionales o internacionales. Aqu\u00ed tiene sentido trabajar con al menos ocho secciones de tejido y definir si hay micromet\u00e1stasis (conglomerados de c\u00e9lulas de melanoma, especificados en d\u00e9cimas de mil\u00edmetro) o macromet\u00e1stasis. Otros factores a los que hay que dar respuesta son la profundidad de penetraci\u00f3n de las c\u00e9lulas del melanoma en el par\u00e9nquima del ganglio linf\u00e1tico, la infiltraci\u00f3n de la c\u00e1psula del ganglio linf\u00e1tico, su ruptura y la linfangiosis. El significado de las distintas indicaciones respecto a la carga tumoral a\u00fan no est\u00e1 claro desde el punto de vista pron\u00f3stico, pero debe indicarse histopatol\u00f3gicamente.<\/p>\n

Recomendaciones para las met\u00e1stasis del estadio IIc (pacientes con alto riesgo de recidiva): <\/strong>Estos pacientes deben someterse a una resonancia magn\u00e9tica de la cabeza, una PET-TAC de todo el cuerpo, una ecograf\u00eda de los ganglios linf\u00e1ticos, un marcador tumoral S-100 en el suero y un marcador tumoral LDH. Si se detecta una met\u00e1stasis locorregional, debe realizarse una ecograf\u00eda abdominal, as\u00ed como una radiograf\u00eda de t\u00f3rax. Los pacientes con micro o macromet\u00e1stasis probadas deben ser presentados en la junta interdisciplinar de tumores. El consenso es que la linfadenectom\u00eda electiva no se realiza principalmente a menos que se hayan encontrado macromet\u00e1stasis en el ganglio linf\u00e1tico centinela o realces en la PET-TC. La linfadenectom\u00eda profil\u00e1ctica en presencia de micromet\u00e1stasis debe discutirse caso por caso. En este momento, tambi\u00e9n es necesaria la informaci\u00f3n activa del paciente y una discusi\u00f3n\/apoyo detallados. Tambi\u00e9n determina si las terapias adyuvantes, por ejemplo, tienen sentido o no.
\nSe recomienda la radioterapia adyuvante tras la linfadenectom\u00eda si hay tres ganglios linf\u00e1ticos afectados, se ha producido una rotura capsular o hay una met\u00e1stasis ganglionar de m\u00e1s de 3 cm. En caso de met\u00e1stasis, tambi\u00e9n es \u00fatil hacer analizar las muestras en un instituto de patolog\u00eda, que puede realizar pruebas gen\u00e9ticas moleculares. En particular, se recomienda el an\u00e1lisis de la mutaci\u00f3n BRAF, si es negativo tambi\u00e9n el an\u00e1lisis de la mutaci\u00f3n NRAS y, en el caso de los melanomas mucosos, el examen con respecto a c-Kit. Esto es muy importante hoy en d\u00eda, no s\u00f3lo para los estudios adyuvantes actuales, sino tambi\u00e9n para el tratamiento posterior de cualquier met\u00e1stasis, contra la que se pueden utilizar f\u00e1rmacos dirigidos para esta mutaci\u00f3n.<\/p>\n

Dr. Mark David Anliker<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Nikolaou V, Stratigos AJ: Tendencias emergentes en la epidemiolog\u00eda del melanoma. Br J Dermatol 2014; 170: 11-19.<\/li>\n
  2. Fong ZV, Tanabe KK: Comparaci\u00f3n de las directrices sobre melanoma en EE.UU., Canad\u00e1, Europa, Australia y Nueva Zelanda: una valoraci\u00f3n cr\u00edtica y una revisi\u00f3n exhaustiva. Br J Dermatol 2014; 170: 20-30.<\/li>\n
  3. Vredenborg A, et al: Nevus melanoc\u00edticos adquiridos en la infancia y melanoma familiar. JAMA Dermatol 2014; 150: 35-40.<\/li>\n
  4. Programa de Directrices Oncol\u00f3gicas, Directriz S3, Melanoma, Versi\u00f3n 1.0, enero de 2013.<\/li>\n<\/ol>\n

    CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/h4>\n
      \n
    • La nueva clasificaci\u00f3n TNM distingue no s\u00f3lo seg\u00fan el grosor del melanoma, sino tambi\u00e9n seg\u00fan la tasa mit\u00f3tica, lo que influye mucho en el procedimiento de estadificaci\u00f3n y define mejor el riesgo de met\u00e1stasis incluso en los melanomas finos.<\/li>\n
    • Todos los m\u00e9dicos deben someter a los pacientes de riesgo a un chequeo peri\u00f3dico y se\u00f1alarles las medidas preventivas ya en la infancia.<\/li>\n
    • En los melanomas finos se realizan menos pruebas de imagen para el diagn\u00f3stico primario, pero se recomienda la extirpaci\u00f3n del ganglio linf\u00e1tico centinela en melanomas tan finos como de 0,75 mm si se presenta una tasa mit\u00f3tica m\u00e1s alta, lo que podr\u00eda llegar a ser significativo con respecto a la terapia adyuvante y a futuros enfoques terap\u00e9uticos que impliquen, por ejemplo, la inhibici\u00f3n de BRAF, NRAS y la inhibici\u00f3n de nuevas dianas moleculares.<\/li>\n
    • Deber\u00edan introducirse normas para m\u00e9dicos de cabecera y dermat\u00f3logos, posiblemente tambi\u00e9n cursos con certificados de aptitudes para la dermatoscopia y la detecci\u00f3n de melanomas.<\/li>\n<\/ul>\n

      A RETENIR<\/em><\/h4>\n
        \n
      • La nueva clasificaci\u00f3n TNM establece la diferencia no s\u00f3lo en funci\u00f3n del grosor del melanoma, sino tambi\u00e9n en funci\u00f3n del nivel de mitosis, lo que tiene importantes repercusiones en la clasificaci\u00f3n y tambi\u00e9n define mejor el riesgo de met\u00e1stasis en el melanoma de bajo grosor.<\/em><\/li>\n
      • Todo m\u00e9dico debe proponer revisiones peri\u00f3dicas a los pacientes de riesgo e informarles de las medidas preventivas desde la infancia.<\/em><\/li>\n
      • La imagen rara vez se utiliza para el diagn\u00f3stico inicial en m\u00e9lanomes de escaso grosor; sin embargo, se recomienda el examen de los ganglios centinelas a partir de un grosor de 0,75 mm del m\u00e9lanome, en presencia de una tasa de mitosis elevada, lo que puede ser pertinente en lo que se refiere al tratamiento adyuvante y a los futuros enfoques terap\u00e9uticos que incluyan, por ejemplo, la inhibici\u00f3n de BRAF, NRAS y la inhibici\u00f3n de nuevas c\u00e9lulas terap\u00e9uticas.<\/em><\/li>\n
      • Deben definirse normas para los m\u00e9dicos generalistas y los dermat\u00f3logos, y preferiblemente tambi\u00e9n para los cursos de formaci\u00f3n con certificado de competencia en dermatoscopia y reconocimiento de melanomas.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

        PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2014; 24(3): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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