{"id":345206,"date":"2014-06-11T00:00:00","date_gmt":"2014-06-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/no-es-tan-raro-como-podria-pensarse\/"},"modified":"2014-06-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-10T22:00:00","slug":"no-es-tan-raro-como-podria-pensarse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/no-es-tan-raro-como-podria-pensarse\/","title":{"rendered":"No es tan raro como podr\u00eda pensarse"},"content":{"rendered":"

Los tumores neuroendocrinos (NET) no son tan raros. La prevalencia de estos tumores en el tracto gastrointestinal s\u00f3lo es superada por el carcinoma de colon. A menudo, las NET s\u00f3lo se descubren en las \u00faltimas fases debido a los s\u00edntomas sutiles y suelen encontrarse ya en una fase paliativa, inoperable. Por lo tanto, es importante reflexionar sobre estos tumores. En los \u00faltimos a\u00f1os se han introducido muchas opciones nuevas de terapia quir\u00fargica, local-intervencionista y sist\u00e9mica. Debido al alto grado de complejidad en el diagn\u00f3stico y tratamiento de estos tumores, es deseable la cooperaci\u00f3n en un equipo especializado de gastroenter\u00f3logos, cirujanos, pat\u00f3logos, radi\u00f3logos, especialistas en medicina nuclear, endocrin\u00f3logos y onc\u00f3logos.<\/strong><\/p>\n

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Los tumores neuroendocrinos (NET) tienen una incidencia relativamente baja pero creciente de 4-5 nuevos casos \/ 100.000 habitantes al a\u00f1o [1]. Sin embargo, la prevalencia, es decir, el n\u00famero de pacientes que padecen tumores neuroendocrinos gastrointestinales (GEP-NET), es muy superior y s\u00f3lo es superada en el tracto gastrointestinal por el carcinoma de colon. Adem\u00e1s, la incidencia de todos los GEP-NET excepto los carcinoides apendiculares est\u00e1 aumentando [2]. En la pr\u00e1ctica, las GEP-NET son m\u00e1s comunes de lo esperado. Esta breve visi\u00f3n general resume los hechos m\u00e1s importantes en el diagn\u00f3stico, las diferentes formas de diagn\u00f3stico de propagaci\u00f3n, las medidas terap\u00e9uticas m\u00e1s importantes, as\u00ed como en los cuidados posteriores. El resumen se basa en las directrices actuales de la Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos(www.enets.org)<\/a>.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n de GEP-NET<\/h2>\n

Los tumores neuroendocrinos se clasifican principalmente en funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n del tumor primario y del n\u00famero de mitosis (Ki67). La tasa mit\u00f3tica es uno de los factores pron\u00f3sticos m\u00e1s importantes y divide estos tumores en G1 (Ki67 \u2264 2%), G2 (Ki67 3-20%) y G3 (Ki67 >20%), correspondiendo el estadio G3 a un carcinoma neuroendocrino menos diferenciado y a menudo agresivo en comparaci\u00f3n con los tumores neuroendocrinos mejor diferenciados [3,4].<\/p>\n

Los tumores neuroendocrinos gastrointestinales pueden aparecer en cualquier parte del tubo digestivo. Dependiendo de la localizaci\u00f3n del tumor primario, las caracter\u00edsticas y la forma de la met\u00e1stasis son diferentes y requieren un esclarecimiento correspondientemente distinto. La incidencia de los NET g\u00e1stricos (g-NET) no ha dejado de aumentar en los \u00faltimos a\u00f1os y representa aproximadamente el 8% de los GEP-NET [5]. Las razones de ello son sin duda la introducci\u00f3n generalizada de la gastroscopia y posiblemente el uso frecuente de inhibidores de la bomba de protones [6].<\/p>\n

Los g-NET se dividen en tres subgrupos. El tipo I, el m\u00e1s com\u00fan, puede ir acompa\u00f1ado de gastritis atr\u00f3fica, suele estar bien diferenciado, rara vez hace met\u00e1stasis y tiene un buen pron\u00f3stico. Los subtipos II y III son m\u00e1s raros, metastatizan con m\u00e1s frecuencia y tienen peor pron\u00f3stico (especialmente el subtipo III) [5]. El trabajo y el pron\u00f3stico de estos tumores g\u00e1stricos deben adaptarse en funci\u00f3n del tipo y el tama\u00f1o. Los NET duodenales (d-NET) son poco frecuentes (1- 2% de los GEP-NET), se producen sobre todo en los dos primeros tercios del duodeno, suelen ser relativamente peque\u00f1os, bastante bien diferenciados y, sin embargo, metastatizan localmente a los ganglios linf\u00e1ticos en un 40-60% [7]. La incidencia del GEP-NET pancre\u00e1tico (p-NET) se sit\u00faa entre 2 y 3\/100 000 personas al a\u00f1o [8]. En el p-NET, los primeros signos de enfermedad maligna suelen estar ausentes. Estos pacientes acuden al m\u00e9dico con compresi\u00f3n local o signos de met\u00e1stasis avanzada (especialmente en el h\u00edgado). Por este motivo, m\u00e1s del 50% de los pacientes con p-NET ya presentan met\u00e1stasis a distancia.<\/p>\n

Una enfermedad subyacente globalmente rara pero t\u00edpica del p-NET (tambi\u00e9n del d-NET) es la Neoplasia Endocrina M\u00faltiple Tipo I (MEN I).
\nAproximadamente el 20% de los pacientes con MEN1 padecen p-NET, con una incidencia creciente con la edad [8]. Asimismo, los pacientes con la enfermedad de Von Hippel-Lindau, entre otras neoplasias malignas, tienen m\u00e1s probabilidades de desarrollar un p-NET.<\/p>\n

Las NET yeyunales e ileales son las NET GEP m\u00e1s comunes, representando hasta el 30% de todos los casos [9]. Los NET del intestino delgado, al igual que los p-NET, tienen tendencia a estar ya metastatizados en el momento del diagn\u00f3stico. Generalmente, suelen verse afectados los ganglios linf\u00e1ticos locales y, m\u00e1s adelante, tambi\u00e9n el h\u00edgado. Los NET de colon se dan en aproximadamente el 7% de todos los GEP-NET y suelen tener el peor pron\u00f3stico [10]. Al igual que los tumores ya descritos, los NET de colon suelen estar ya muy avanzados en el momento del diagn\u00f3stico y metastatizan a nivel local, peritoneal y hep\u00e1tico. Los NET rectales, en cambio, suelen detectarse relativamente pronto. Esto se debe a los primeros s\u00edntomas, como dolor o sangre ab ano. Por este motivo, entre otros, las met\u00e1stasis en la NET rectal son bastante raras [10]. En general, la biolog\u00eda del GEP-NET difiere en funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n y la diferenciaci\u00f3n. Por lo tanto, el diagn\u00f3stico, la terapia y el seguimiento deben adaptarse a la localizaci\u00f3n primaria.<\/p>\n

Aclaraci\u00f3n diagn\u00f3stica y diagn\u00f3stico por imagen<\/h2>\n

Dependiendo de la localizaci\u00f3n, la aclaraci\u00f3n de la GEP-NET difiere. El diagn\u00f3stico se realiza mediante confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica [11]. Una aspiraci\u00f3n con aguja fina para el estudio citol\u00f3gico suele ser insuficiente. Los marcadores obligatorios para el diagn\u00f3stico son la sinaptofisina y la cromogranina A. Tambi\u00e9n debe determinarse el grado de diferenciaci\u00f3n (G1-G3). Otros marcadores, por ejemplo los receptores individuales de somatostatina, no son obligatorios, pero son de inter\u00e9s, por ejemplo, para otros pasos terap\u00e9uticos.<\/p>\n

Una vez realizado el diagn\u00f3stico, se lleva a cabo la estadificaci\u00f3n [12]. La estadificaci\u00f3n, junto con la gradaci\u00f3n, es el marcador pron\u00f3stico m\u00e1s importante para el paciente. Los m\u00e9todos utilizados incluyen la ecograf\u00eda (incluida la ecograf\u00eda endosc\u00f3pica), a menudo la TC con contraste, la RM y m\u00e9todos funcionales como la gammagraf\u00eda con octreotida y la PET\/TC con galio-68 DOTATATO\/DOTATOC y la PET\/TC con fluorina-18 desoxiglucosa (FDG). El dominio de la ecograf\u00eda es principalmente la visualizaci\u00f3n de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas con una sensibilidad y especificidad en torno al 90%. La ecograf\u00eda endosc\u00f3pica (EUS) se utiliza en particular para los tumores neuroendocrinos pancre\u00e1ticos (por ejemplo, insulinomas pancre\u00e1ticos o tumores pancre\u00e1ticos no funcionales). La especificidad\/sensibilidad es superior al 90%. Los tumores duodenales son m\u00e1s dif\u00edciles de visualizar mediante USE. La tasa de detecci\u00f3n de estos tumores mediante USE s\u00f3lo ronda el 60%. La TC con contraste es el m\u00e9todo m\u00e1s utilizado para la estadificaci\u00f3n del GEP-NET. Es importante realizar una fase arterial, especialmente en el caso de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas. Esto aumenta la tasa de detecci\u00f3n de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas hasta aproximadamente el 80%. Sin embargo, la sensibilidad es algo menor (en torno al 70%), especialmente en el caso de los p-NET y las met\u00e1stasis de tejidos blandos. Estos tumores son el dominio t\u00edpico del examen por resonancia magn\u00e9tica. La IRM tiene una sensibilidad superior al 90% para detectar p-NET en el p\u00e1ncreas. Adem\u00e1s, la resonancia magn\u00e9tica hep\u00e1tica con medio de contraste espec\u00edfico para el h\u00edgado es el examen de elecci\u00f3n para encontrar met\u00e1stasis hep\u00e1ticas. Con una tasa de detecci\u00f3n de hasta el 95%, la IRM hep\u00e1tica es el m\u00e9todo m\u00e1s sensible para las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas. Los m\u00e9todos funcionales se utilizan normalmente para el diagn\u00f3stico de propagaci\u00f3n y para medir la expresi\u00f3n de los receptores de somatostatina (especialmente SSTR2) [13].<\/p>\n

La gammagraf\u00eda con octreotida utilizada hasta hace poco, que tiene una exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n relativamente alta y protocolos de registro de varios d\u00edas, est\u00e1 siendo sustituida por la PET\/TC con galio-68 DOTATATO\/DOTATOC. El examen PET muestra una radiaci\u00f3n significativamente menor (aprox. 30%) y una resoluci\u00f3n significativamente mejorada en comparaci\u00f3n con el m\u00e9todo centellogr\u00e1fico. En muchos centros de NET, la gammagraf\u00eda se ha sustituido completamente por la PET\/TC con galio-68 DOTATATO\/DOTATOC (Fig. 1) <\/strong>. <\/p>\n

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La FDG-PET\/CT se utiliza para los carcinomas desdiferenciados (G3), aunque incluso los tumores G2 de grado superior pueden mostrarse mejor en la FDG-PET. Los pacientes con tumores funcionales con s\u00edntomas carcinoides deben someterse a una ecocardiograf\u00eda al menos una vez para excluir la afectaci\u00f3n cardiaca [14].<\/p>\n

Marcadores bioqu\u00edmicos<\/h2>\n

Los GEP-NET, especialmente los tumores del “intestino medio”, pueden producir y secretar p\u00e9ptidos funcionalmente activos. Sin embargo, la tasa de tumores cl\u00ednicamente funcionales frente a los no funcionales es s\u00f3lo de aproximadamente 1:10. Los denominados tumores de “intestino anterior” e “intestino posterior” son algo menos frecuentes. La medici\u00f3n de estos p\u00e9ptidos en orina o sangre puede utilizarse como indicador de progresi\u00f3n si los s\u00edntomas est\u00e1n presentes [15].<\/p>\n

La prueba est\u00e1ndar es la medici\u00f3n en 24h del \u00e1cido 5-indoleac\u00e9tico (5-HIAA) en orina. En presencia de s\u00edntomas NET funcionales, los \u00edndices de sensibilidad y especificidad resp. al 70 y al 90%. El 5-HIAA tambi\u00e9n puede estar elevado por enfermedades intestinales inflamatorias cr\u00f3nicas y, por tanto, influir falsamente de forma positiva en el resultado de la medici\u00f3n. Los medicamentos, por ejemplo los f\u00e1rmacos quimioterap\u00e9uticos o las sustancias con actividad central, como los antidepresivos tric\u00edclicos, tambi\u00e9n pueden influir en las lecturas de la recogida de orina de 24 horas y debe preguntarse por ellos.<\/p>\n

Otras pruebas, como la prueba de ayuno para el insulinoma o la prueba de secretina para el gastrinoma, deben estar en manos de un especialista con experiencia (por ejemplo, en un servicio especializado de endocrinolog\u00eda). La cromogranina A (CgA) es otro marcador bioqu\u00edmico plasm\u00e1tico importante de NET. La CgA se produce en los gr\u00e1nulos neurosecretores de las c\u00e9lulas tumorales y puede segregarse por igual en las NET funcionales y no funcionales. Debe tenerse en cuenta que la CgA puede elevarse falsamente, sobre todo si se toman al mismo tiempo inhibidores de la bomba de protones. Otros factores que pueden aumentar la CgA son: Insuficiencia renal, enfermedad de Parkinson, hipertensi\u00f3n no tratada, embarazo, glucocorticoides, gastritis cr\u00f3nica de tipo A y enfermedad inflamatoria intestinal. No obstante, se ha demostrado que la CgA es m\u00e1s precisa que la medici\u00f3n urinaria de 5-HIAA o la Enolasa Neurona Espec\u00edfica (NSE) que se realiza habitualmente [15].<\/p>\n

Terapia del GEP-NET<\/h2>\n

La terapia de los tumores neuroendocrinos es compleja y debe discutirse y decidirse de forma multidisciplinar. Una junta tumoral con presencia de diferentes disciplinas diagn\u00f3sticas, quir\u00fargicas y m\u00e9dicas debe decidir al menos una vez el diagn\u00f3stico, la terapia y el seguimiento de un paciente con NET.<\/p>\n

La primera prioridad de cualquier terapia es aspirar a la cirug\u00eda (siempre que parezca razonable). El objetivo de la operaci\u00f3n debe ser, siempre que sea posible, la extirpaci\u00f3n completa del tumor. Adem\u00e1s, los tumores localmente sintom\u00e1ticos deben tratarse quir\u00fargicamente, por ejemplo en caso de \u00edleo inminente o ab ano sangu\u00edneo. La terapia citorreductora puede discutirse en determinados casos en un contexto paliativo con una carga tumoral elevada. Sin embargo, esto debe discutirse detalladamente con el paciente teniendo en cuenta el trasfondo paliativo, la morbilidad a veces elevada de la intervenci\u00f3n y la enfermedad, a menudo de progresi\u00f3n lenta.<\/p>\n

Los pacientes con s\u00edntomas funcionales pronunciados deben ser examinados perioperatoriamente con Sandostatin, posiblemente bloqueantes H1\/H2 y cortisona [16]. Tambi\u00e9n hay que tener en cuenta que la catecolamina puede provocar un aumento de la liberaci\u00f3n de hormonas.<\/p>\n

En pacientes con una carga tumoral elevada, los procedimientos intervencionistas (por ejemplo, la embolizaci\u00f3n) pueden provocar cambios r\u00e1pidos en la presi\u00f3n arterial. Esto es especialmente importante en pacientes con afectaci\u00f3n cardiaca del s\u00edndrome carcinoide. Si no es posible una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, en principio se utilizan terapias locales-intervencionales o sist\u00e9micas.<\/p>\n

Los m\u00e9todos de intervenci\u00f3n local incluyen la embolizaci\u00f3n con part\u00edculas, la quimioembolizaci\u00f3n y la radioembolizaci\u00f3n. Sin embargo, hoy en d\u00eda la embolizaci\u00f3n blanda cl\u00e1sica s\u00f3lo se realiza en peque\u00f1as cantidades para la NET. Esto se debe principalmente a la elevada tasa de efectos secundarios (por el efecto directo de la hipoxia local grave y la necrosis). Asimismo, la quimioembolizaci\u00f3n en NET suele provocar s\u00edntomas graves (principalmente el s\u00edndrome postembolizaci\u00f3n), sobre todo en tumores hep\u00e1ticos avanzados y de gran tama\u00f1o. La radioembolizaci\u00f3n es una terapia elegante que suele tener pocos efectos secundarios en manos de especialistas experimentados. La infusi\u00f3n local de microesferas radiactivas, normalmente cargadas con itrio-90, un emisor \u03b2 puro, deposita radiaci\u00f3n local de hasta m\u00e1s de 500 grays en las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas en una sola sesi\u00f3n. Esto se debe a las propiedades de radiaci\u00f3n del itrio-90 y a la perfusi\u00f3n arterial selectiva t\u00edpicamente alta de las met\u00e1stasis NET en el h\u00edgado (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Debido a la baja tasa de efectos secundarios de la radioembolizaci\u00f3n ambulatoria realizada correctamente, la quimioembolizaci\u00f3n y especialmente la embolizaci\u00f3n han sido sustituidas casi por completo [17]. Sin embargo, esta terapia s\u00f3lo se lleva a cabo con regularidad en unos pocos centros de Suiza, como el Centro de Excelencia ENETS del Hospital Universitario de Z\u00farich.<\/p>\n

Si no se considera una terapia quir\u00fargica o local-sist\u00e9mica, debe discutirse en la junta tumoral una terapia sist\u00e9mica paliativa. Para los tumores no pancre\u00e1ticos bien diferenciados del “intestino medio”, la terapia con an\u00e1logos de la somatostatina es el est\u00e1ndar como primera l\u00ednea de tratamiento. En principio, se dispone de dos terapias diferentes de acci\u00f3n prolongada. Octreotida-LAR demostr\u00f3 una supervivencia libre de progresi\u00f3n prolongada en NET funcionalmente activos e inactivos en un ensayo controlado con placebo (ensayo PROMID) en tumores bien diferenciados del “intestino medio” [18]. El an\u00e1lisis de los datos a largo plazo del estudio PROMID tambi\u00e9n mostr\u00f3 una tendencia positiva de la octreotida en la prolongaci\u00f3n de la supervivencia global a pesar del \u00e9xito del paso al brazo de tratamiento (octreotida) tras el progreso [19].<\/p>\n

Recientemente tambi\u00e9n se presentaron datos sobre la lanreotida, que tambi\u00e9n mostraron una mejora significativa de la supervivencia libre de progresi\u00f3n [20]. Estos preparados no se compararon directamente entre s\u00ed y queda por ver cu\u00e1l de ellos puede utilizarse en cada indicaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. En el mejor de los casos, la lanreotida se utilizar\u00e1 en tumores m\u00e1s avanzados y con mayor carga tumoral debido al dise\u00f1o del estudio Clarinet. En los tumores pancre\u00e1ticos bien diferenciados (pocos de “grado intermedio”), el everolimus demostr\u00f3 una prolongaci\u00f3n de la supervivencia libre de progresi\u00f3n y est\u00e1 aprobado como Afinitor\u00ae<\/sup> de primera l\u00ednea en p-NET [21].<\/p>\n

El everolimus en combinaci\u00f3n con octreotida puede considerarse tambi\u00e9n para otros NET, por ejemplo de pulm\u00f3n y colon, debido al impacto positivo en la supervivencia libre de progresi\u00f3n en el ensayo RADIANT-2, que apenas alcanz\u00f3 la significaci\u00f3n estad\u00edstica [22]. Sutent\u00ae tambi\u00e9n muestra una prolongaci\u00f3n de la supervivencia libre de progresi\u00f3n y de la supervivencia global en pacientes con NET bien diferenciados del p\u00e1ncreas [23]. Ambos f\u00e1rmacos son opciones en pacientes con p-NET bien diferenciado. Sin embargo, los efectos secundarios de estas terapias son a veces considerables y deben ser llevadas a cabo por un especialista con experiencia. Las terapias sist\u00e9micas mencionadas se utilizan principalmente para el GEP-NET bien diferenciado.<\/p>\n

Para los tumores G2 m\u00e1s proliferativos, se utilizan cl\u00e1sicamente quimioterapias combinadas. En particular, las terapias a base de 5-fluorouracilo se utilizan en combinaci\u00f3n con estreptozotocina o Temodal\u00ae<\/sup> [24,25]. Estas quimioterapias suelen ser relativamente t\u00f3xicas, pero pueden ser utilizadas con buen \u00e9xito por onc\u00f3logos experimentados, especialmente en pacientes con una carga tumoral elevada, s\u00edntomas y un crecimiento relativamente r\u00e1pido. Los pacientes con carcinomas neuroendocrinos de c\u00e9lulas grandes o peque\u00f1as altamente proliferativos y desdiferenciados suelen beneficiarse de la quimioterapia combinada con cisplatino y etop\u00f3sido [26]. Los pacientes con una expresi\u00f3n elevada de receptores de somatostatina en la gammagraf\u00eda con octreotida o en la PET\/TC con galio-68 DOTATATO\/DOTATOC pueden ser evaluados para una terapia con radionucleidos basada en p\u00e9ptidos. Esta terapia de radion\u00faclidos administrada sist\u00e9micamente irradia los tumores SSTR2-positivos mediante la uni\u00f3n y captaci\u00f3n de an\u00e1logos de la somatostatina radiomarcados. Esta terapia se est\u00e1 investigando actualmente en un ensayo de fase III frente al octreotide-LAR. En ensayos de fase II, esta terapia demostr\u00f3 ser muy eficaz con una tasa muy baja de efectos secundarios [27]. En particular, la frecuentemente mencionada insuficiencia renal se da en menos del 1% de los pacientes. Esta terapia la ofrecen algunos centros en Suiza, como el Centro de Excelencia ENETS del Hospital Universitario de Z\u00farich o los Hospitales Universitarios de Basilea y Berna. El Hospital Universitario de Basilea ha asumido aqu\u00ed un papel pionero. Los nuevos enfoques terap\u00e9uticos est\u00e1n investigando nuevas combinaciones de la terapia anterior y explorando nuevas v\u00edas como la reducci\u00f3n de los s\u00edntomas carcinoides [28]. Los an\u00e1logos de la somatostatina de segunda generaci\u00f3n (pasireotida Signifor\u00ae) no mostraron un mejor control de los s\u00edntomas en un ensayo de fase III, pero s\u00ed una prolongaci\u00f3n de la supervivencia libre de progresi\u00f3n de cinco meses en comparaci\u00f3n con la octreotida-LAR [29].<\/p>\n

En general, existe una gran variedad de terapias diferentes para el GEP-NET y \u00e9stas deben adaptarse a la localizaci\u00f3n del tumor primario y a su diferenciaci\u00f3n. Esta es una de las razones por las que los pacientes con NET deben ser discutidos en una junta tumoral especializada.<\/p>\n

Seguimiento de pacientes con NET<\/h2>\n

El seguimiento de los pacientes con NET var\u00eda en funci\u00f3n del tumor primario y de la diferenciaci\u00f3n del tumor. En general, los insulinomas benignos tras extirpaci\u00f3n, los carcinoides rectales tras extirpaci\u00f3n y los carcinoides apendiculares precoces no requieren seguimiento. Las NET g\u00e1stricas de tipo I necesitan una endoscopia anual. En general, los tumores G1 necesitan un seguimiento por imagen y laboratorio cada doce meses, los tumores G2 cada seis meses y los carcinomas G3 cada tres meses. Se recomienda el exitoso m\u00e9todo de puesta en escena [30].<\/p>\n

Prof. Dr. med. Niklaus G. Schaefer<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Yao JC, et al: Cien a\u00f1os despu\u00e9s del “carcinoide”: epidemiolog\u00eda y factores pron\u00f3sticos de los tumores neuroendocrinos en 35.825 casos en Estados Unidos. J Clin Oncol 2008; 26(18): 3063-3072.<\/li>\n
  2. Tsikitis VL, Wertheim BC, Guerrero MA: Tendencias de incidencia y supervivencia de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales en Estados Unidos: un an\u00e1lisis de Seer. J Cancer 2012; 3: 292-302.<\/li>\n
  3. Rindi G, et al: Estadificaci\u00f3n TNM de los tumores (neuro)endocrinos del intestino anterior: una propuesta de consenso que incluye un sistema de gradaci\u00f3n. Archivo Virchows 2006; 4; 395-401.<\/li>\n
  4. Rindi G, et al: Estadificaci\u00f3n TNM de los tumores endocrinos del intestino medio y posterior (neuro): una propuesta de consenso que incluye un sistema de gradaci\u00f3n. Archivo Virchows 2007; 4; 757-762.<\/li>\n
  5. Ruszniewski P, et al: Tumores\/carcinomas g\u00e1stricos bien diferenciados. Neuroendocrinolog\u00eda 2006; 84: 158-164.<\/li>\n
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  7. Robert T, et al: Tumor\/carcinoma duodenal bien diferenciado (excluidos los gastrinomas). Neuroendocrinolog\u00eda 2006; 84: 165-172.<\/li>\n
  8. Falconi M, et al: Tumores\/carcinoma pancre\u00e1ticos no funcionantes bien diferenciados. Neuroendocrinolog\u00eda 2006; 84: 196-211.<\/li>\n
  9. Eriksson B, et al: Directrices de consenso para el tratamiento de pacientes con tumores neuroendocrinos digestivos: tumor\/carcinoma yeyuno-ileal bien diferenciado. Neuroendocrinolog\u00eda 2008; 87: 8-19.<\/li>\n
  10. Ramage JK, et al: Directrices de consenso para el tratamiento de pacientes con tumores neuroendocrinos digestivos: tumor\/carcinoma bien diferenciado de colon y recto. Neuroendocrinolog\u00eda 2008; 87: 31-39.<\/li>\n
  11. Kl\u00f6ppel G, et al: Directrices de consenso de la ENETS para los est\u00e1ndares de atenci\u00f3n en tumores neuroendocrinos: hacia un enfoque estandarizado del diagn\u00f3stico de los tumores neuroendocrinos gastroenteropancre\u00e1ticos y su estratificaci\u00f3n pron\u00f3stica. Neuroendocrinolog\u00eda 2009; 90: 162-166.<\/li>\n
  12. Sundin A, et al: Directrices de consenso de la ENETS para los est\u00e1ndares de atenci\u00f3n en tumores neuroendocrinos: ex\u00e1menes radiol\u00f3gicos. Neuroendocrinolog\u00eda 2009; 90: 167-183.<\/li>\n
  13. Dik J, et al: Directrices de consenso de la ENETS para los est\u00e1ndares de atenci\u00f3n en tumores neuroendocrinos: obtenci\u00f3n de im\u00e1genes de receptores de somatostatina con 111 in-pentetreotida. Neuroendocrinolog\u00eda 2009; 90: 184-189.<\/li>\n
  14. Pl\u00f6ckinger U, et al: Directrices de consenso de la ENETS para los est\u00e1ndares de atenci\u00f3n en tumores neuroendocrinos: ecocardiograf\u00eda. Neuroendocrinolog\u00eda 2009; 90: 190-193.<\/li>\n
  15. O’Toole D, et al: Directrices de consenso de la ENETS para las normas de atenci\u00f3n en tumores neuroendocrinos: marcadores bioqu\u00edmicos. Neuroendocrinolog\u00eda 2009; 90: 194-202.<\/li>\n
  16. Akerstr\u00f6m G, et al: Directrices de consenso de la ENETS para los est\u00e1ndares de atenci\u00f3n en tumores neuroendocrinos: terapia pre y perioperatoria en pacientes con tumores neuroendocrinos. Neuroendocrinolog\u00eda 2009; 90: 203-208.<\/li>\n
  17. Kennedy A, et al: Radioembolizaci\u00f3n para met\u00e1stasis hep\u00e1ticas neuroendocrinas irresecables mediante microesferas de resina 90Y: resultados iniciales en 148 pacientes. Am J Clin Oncol 2008; 31: 271-279.<\/li>\n
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  20. www.esmo.org\/Conferences\/Past-Conferences\/European-Cancer-Congress-2013\/News\/Phase-III-Trial-Results-Favour-Lanreotide-Therapy-in-Patients-with-Gastroenteropancreatic-Neuro-Endocrine-Tumours.<\/a><\/li>\n
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  25. Strosberg JR, et al: Quimioterapia de primera l\u00ednea con capecitabina y temozolomida en pacientes con carcinomas endocrinos pancre\u00e1ticos metast\u00e1sicos. C\u00e1ncer 2011 Ene 15; 117(2): 268-275.<\/li>\n
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  29. Wolin EM, et al: Estudio multic\u00e9ntrico, aleatorizado, ciego, de fase III de pasireotida LAR frente a octreotida LAR en pacientes con tumores neuroendocrinos (NET) metast\u00e1sicos con s\u00edntomas relacionados con la enfermedad controlados inadecuadamente con an\u00e1logos de la somatostatina. J Clin Oncol 2013; 31 (suppl; abstr 4031).<\/li>\n
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    InFo Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda 2014; 2(5): 14-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Los tumores neuroendocrinos (NET) no son tan raros. La prevalencia de estos tumores en el tracto gastrointestinal s\u00f3lo es superada por el carcinoma de colon. A menudo, las NET s\u00f3lo…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":44383,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tumores neuroendocrinos","footnotes":""},"category":[11346,11352,11358,11381,11336,11441,11552],"tags":[52790,52793,52780,52787,39389,52783],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345206","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-endocrinologia-y-diabetologia","category-gastroenterologia-y-hepatologia","category-medicina-nuclear","category-oncologia","category-radiologia","category-rx-es","tag-g-net-es","tag-gep-net-es","tag-inhibidor-de-la-bomba-de-protones","tag-mitoserate-es","tag-net-es","tag-tumor-neuroendocrino-gastrointestinal","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-27 18:22:59","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345206","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345206"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345206\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/44383"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345206"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345206"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345206"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345206"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}