{"id":345207,"date":"2014-06-11T00:00:00","date_gmt":"2014-06-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/leucemias-infantiles-agudas-una-actualizacion\/"},"modified":"2014-06-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-10T22:00:00","slug":"leucemias-infantiles-agudas-una-actualizacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/leucemias-infantiles-agudas-una-actualizacion\/","title":{"rendered":"Leucemias infantiles agudas: una actualizaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Un ni\u00f1o con una citopenia poco clara y s\u00edntomas adicionales como fiebre, linfadenopat\u00eda o hepatoesplenomegalia debe ser derivado generosa y r\u00e1pidamente a un centro. La hiperleucocitosis, el s\u00edndrome de lisis tumoral y el tumor mediast\u00ednico son complicaciones potencialmente mortales en la fase inicial de esclarecimiento y terapia. La tasa de supervivencia es superior al 80% para la leucemia linfobl\u00e1stica aguda (LLA) y al 60% para la leucemia mieloide aguda (LMA). En este caso, la respuesta precoz a la terapia y la citogen\u00e9tica de los blastos son determinantes para el pron\u00f3stico; en el caso de la LLA, tambi\u00e9n lo son la edad, el recuento de leucocitos y el inmunofenotipo. Los supervivientes a largo plazo de la leucemia infantil tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir efectos tard\u00edos neuropsicol\u00f3gicos, endocrinol\u00f3gicos, metab\u00f3licos y card\u00edacos, as\u00ed como segundos tumores.<\/strong><\/p>\n

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La leucemia infantil aguda es un ejemplo impresionante de la historia de \u00e9xitos de la hematolog\u00eda y la oncolog\u00eda pedi\u00e1tricas en los \u00faltimos 40 a\u00f1os. La leucemia infantil aguda, por ejemplo, ha pasado de ser una enfermedad casi siempre letal en los a\u00f1os 60 a una enfermedad que ahora es frecuentemente curable con una tasa de supervivencia a largo plazo superior al 80%. La historia del tratamiento de la leucemia muestra la importancia de los ensayos cl\u00ednicos aleatorios, que constituyen la base de la mejora continua del tratamiento de la leucemia. En el futuro, los nuevos conocimientos sobre la biolog\u00eda de las c\u00e9lulas leuc\u00e9micas permitir\u00e1n una terapia m\u00e1s espec\u00edfica y adaptada al riesgo [1].<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/h4>\n

En Suiza, entre 50 y 60 ni\u00f1os (de 0 a 14 a\u00f1os) desarrollan leucemia aguda cada a\u00f1o (incidencia 5\/100.000 habitantes) [2]. La leucemia aguda es la enfermedad maligna m\u00e1s frecuente de la infancia (30%) y se divide en un 80% en leucemia linfobl\u00e1stica aguda (LLA) con LLA de c\u00e9lulas B y T y un 20% en leucemia mieloide aguda (LMA). Los pacientes con LLA tienen una tasa de supervivencia a largo plazo del 80% y los pacientes con LMA del 55 – 60%. Los ni\u00f1os se ven afectados con algo m\u00e1s de frecuencia que las ni\u00f1as. La distribuci\u00f3n por edades muestra un pico de frecuencia entre el segundo y el quinto a\u00f1o de vida para la LLA y en el primer y segundo a\u00f1o de vida y a partir de la adolescencia para la LMA [1].<\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/h2>\n

En la leucemia aguda, la expansi\u00f3n clonal de c\u00e9lulas progenitoras hematopoy\u00e9ticas inmaduras en la m\u00e9dula \u00f3sea provoca el desplazamiento de la hematopoyesis normal. Esta insuficiencia de la m\u00e9dula \u00f3sea provoca anemia, neutropenia y trombocitopenia con los s\u00edntomas que se enumeran a continuaci\u00f3n (Tab. 1<\/strong> ). Adem\u00e1s, la infiltraci\u00f3n leuc\u00e9mica de la m\u00e9dula \u00f3sea puede provocar una hiperleucocitosis y una coagulopat\u00eda potencialmente mortales. Adem\u00e1s, pueden infiltrarse diversos \u00f3rganos como el h\u00edgado, el bazo, los ganglios linf\u00e1ticos, el timo, los test\u00edculos, la piel\/mucosa y el SNC (Tab. 1 <\/strong>) [3]. La mayor\u00eda de las veces, los s\u00edntomas persisten durante unos d\u00edas o semanas.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico y clasificaci\u00f3n<\/h2>\n

Si existe una sospecha cl\u00ednica de leucemia aguda (v\u00e9anse los s\u00edntomas Tab. 1) <\/strong>Un pediatra colegiado o un m\u00e9dico general debe realizar un hemograma. Si el hemograma muestra monocitopenia, bicitopenia o tricitopenia y\/o leucocitosis, el ni\u00f1o debe ser derivado generosa y r\u00e1pidamente a una cl\u00ednica pedi\u00e1trica especializada si es posible.<\/p>\n

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Aqu\u00ed, tras los diagn\u00f3sticos iniciales para la detecci\u00f3n precoz de un s\u00edndrome de lisis tumoral o una masa mediast\u00ednica (hemograma diferencial con diferenciaci\u00f3n microsc\u00f3pica, valores hep\u00e1ticos, renales, electrolitos, \u00e1cido \u00farico, LDH, coagulaci\u00f3n y radiograf\u00eda de t\u00f3rax), se inician los siguientes ex\u00e1menes espec\u00edficos de leucemia en la m\u00e9dula \u00f3sea (aspiraci\u00f3n de m\u00e9dula \u00f3sea y biopsia).
\nCitolog\u00eda\/morfolog\u00eda: Aqu\u00ed se eval\u00faa la m\u00e9dula \u00f3sea bajo un microscopio \u00f3ptico en lo que respecta a su morfolog\u00eda. Por definici\u00f3n, la LLA tiene \u2265 25 y la LMA \u2265 30% de blastos en la m\u00e9dula \u00f3sea. Las tinciones citoqu\u00edmicas adicionales (mieloperoxidasa, fosfatasa \u00e1cida, etc.) pueden dar indicaciones iniciales de los tipos de leucemia (Tab. 2; Figs. 1 y 2) <\/strong>. <\/p>\n

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Los bastones de Auer demuestran la existencia de LMA y son una expresi\u00f3n del trastorno de maduraci\u00f3n de la c\u00e9lula leuc\u00e9mica (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Inmunofenotipado: A partir de los marcadores de superficie espec\u00edficos de los blastos leuc\u00e9micos, las c\u00e9lulas leuc\u00e9micas se caracterizan mediante inmunofenotipado por citometr\u00eda de flujo en funci\u00f3n de su madurez y su afiliaci\u00f3n a la serie de c\u00e9lulas B o T o a la serie mieloide (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

Citogen\u00e9tica y gen\u00e9tica molecular: Adem\u00e1s, las leucemias agudas pueden caracterizarse en funci\u00f3n de las aberraciones cromos\u00f3micas de los blastos y dividirse en diferentes grupos de riesgo. Pron\u00f3sticamente favorables en la LLA-B son, por ejemplo, la hiperdiploid\u00eda y la translocaci\u00f3n t(12;21)(p13;q21) con el gen de transfusi\u00f3n TEL-AML1; pron\u00f3sticamente desfavorables son la hipodiploid\u00eda y la translocaci\u00f3n t(9;22)(q34;q11) (= cromosoma Filadelfia) con el gen de transfusi\u00f3n BCR-ABL (Tab. 3) <\/strong>. <\/p>\n

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En el diagn\u00f3stico de la LMA, la detecci\u00f3n de las translocaciones t(8;21) y t(15;17) o la detecci\u00f3n de la inversi\u00f3n 16 suponen un pron\u00f3stico m\u00e1s favorable, mientras que la detecci\u00f3n de la monosom\u00eda 5 o 7 se asocia a un mal pron\u00f3stico (Tabla 4)<\/strong> [1,4,5].<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

Como ya se ha mencionado, el pron\u00f3stico de la leucemia infantil aguda ha mejorado de forma impresionante en los \u00faltimos 40 a\u00f1os. En primer lugar, se identific\u00f3 el sistema nervioso central como lugar frecuente de recidiva y se inici\u00f3 un tratamiento profil\u00e1ctico del SNC. Por otro lado, se desarrollaron protocolos de quimioterapia complejos y adaptados al riesgo. Adem\u00e1s, la terapia de apoyo ha mejorado significativamente, por lo que la morbilidad y la mortalidad asociadas a la terapia han disminuido [1].
\nHoy en d\u00eda, la terapia para la LLA infantil consiste en la poliquimioterapia, que incluye esteroides as\u00ed como otros agentes quimioterap\u00e9uticos (metotrexato, vincristina, asparaginasa, citarabina, ciclofosfamida, antraciclinas, 6-mercaptopurina). Un ni\u00f1o con LLA reci\u00e9n diagnosticada comienza con quimioterapia de inducci\u00f3n, en la que se administra una combinaci\u00f3n de cinco a seis agentes quimioterap\u00e9uticos durante cinco semanas con el objetivo de minimizar la carga de c\u00e9lulas leuc\u00e9micas hasta un nivel que ya no sea cl\u00ednica ni hematol\u00f3gicamente detectable. La inducci\u00f3n va seguida de quimioterapia de consolidaci\u00f3n para tratar el compartimento extramedular (SNC y test\u00edculo). Consiste en la administraci\u00f3n intratecal y sist\u00e9mica de altas dosis de metotrexato, que pretende prevenir las recidivas en el SNC y sustituye a la irradiaci\u00f3n preventiva del SNC que sol\u00eda realizarse de forma rutinaria. La quimioterapia de reinducci\u00f3n concluye entonces la fase de tratamiento inicial intensivo al cabo de unos seis meses. Gran parte de las fases de quimioterapia intensiva pueden realizarse en r\u00e9gimen ambulatorio. Posteriormente, se administra quimioterapia de mantenimiento ambulatoria con 6-mercaptopurina y metotrexato durante otros 18 meses.<\/p>\n

El trasplante de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas (TCMH) se utiliza en pacientes pedi\u00e1tricos con un perfil de alto riesgo (mala respuesta a la terapia, gen\u00e9tica molecular de pron\u00f3stico desfavorable, reca\u00edda) y un donante adecuado. La irradiaci\u00f3n del SNC est\u00e1 indicada si se detectan inicialmente c\u00e9lulas leuc\u00e9micas en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo [5].<\/p>\n

El par\u00e1metro pron\u00f3stico m\u00e1s importante en el tratamiento de la leucemia infantil es la respuesta a la terapia. Una reducci\u00f3n de los blastos en la sangre perif\u00e9rica a <1000\/\u00b5l tras una semana de tratamiento con esteroides (d\u00eda 8), una remisi\u00f3n hematol\u00f3gica completa con <Un 5% de blastos en el frotis de m\u00e9dula \u00f3sea al final de la inducci\u00f3n (d\u00eda 33) y un valor negativo de MRD (“enfermedad m\u00ednima residual” por PCR) en el d\u00eda 33 y en la semana 12 son los predictores m\u00e1s fuertes de la supervivencia libre de reca\u00edda (Tab. 3)<\/strong> [5].
\nEn el tratamiento de la LMA infantil, es necesaria una poliquimioterapia muy intensiva consistente en bloques cortos de quimioterapia con antraciclinas, citarabina, etop\u00f3sido, 6-tioguanina y posiblemente ATRA (“\u00e1cido todo-trans-retinoide”) [3]. La quimioterapia comienza con la inducci\u00f3n, seguida de la consolidaci\u00f3n y la intensificaci\u00f3n, y termina con aproximadamente un a\u00f1o de quimioterapia de mantenimiento con 6-tioguanina y citarabina. Adem\u00e1s, se lleva a cabo una terapia extramedular con metotrexato intratecal, citarabina y prednisona a intervalos regulares [6].<\/p>\n

Seg\u00fan el estado actual de los estudios internacionales, hoy en d\u00eda se prescinde de la irradiaci\u00f3n craneal preventiva [6,7]. Los pacientes con citogen\u00e9tica desfavorable, una mala respuesta a la terapia o una reca\u00edda cumplen los requisitos para un TCMH [6].<\/p>\n

Al igual que en la LLA, la respuesta a la terapia tambi\u00e9n es un factor pron\u00f3stico decisivo en la LMA. La remisi\u00f3n en la LMA se define con<5% de blastos en la m\u00e9dula \u00f3sea, m\u00e9dula \u00f3sea normocelular en regeneraci\u00f3n y sin evidencia de leucemia extramedular. Esto suele lograrse tras cuatro a seis semanas de terapia de inducci\u00f3n [4].<\/p>\n

Complicaciones<\/h2>\n

Un efecto secundario importante y frecuente asociado al tratamiento de la leucemia es la mielotoxicidad inducida por la quimioterapia con pancitopenia. Conduce, a trav\u00e9s de la neutropenia, a una mayor tendencia a las infecciones con fiebre en neutropenia, infecciones bacterianas, f\u00fangicas y v\u00edricas, que a menudo requieren hospitalizaci\u00f3n. Tambi\u00e9n existe un mayor riesgo de infecciones oportunistas (Pneumocystis jirovecii), por lo que se administra profilaxis antibi\u00f3tica con trimetoprim-sulfametoxazol. Adem\u00e1s, se producen anemia y trombocitopenia, por lo que pueden ser necesarias transfusiones regulares. Adem\u00e1s de la m\u00e9dula \u00f3sea, tambi\u00e9n resultan da\u00f1adas otras series celulares con un alto \u00edndice de divisi\u00f3n. En consecuencia, se produce una mucositis enoral y gastrointestinal debida al da\u00f1o de las mucosas y una alopecia debida al da\u00f1o de los fol\u00edculos pilosos. Las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos tambi\u00e9n son efectos secundarios comunes que suelen tratarse bien con antiem\u00e9ticos. Adem\u00e1s, existen muchos efectos secundarios espec\u00edficos de los f\u00e1rmacos, aunque menos frecuentes.<\/p>\n

Efectos tard\u00edos<\/h2>\n

Con el aumento de la tasa de supervivencia de los ni\u00f1os que desarrollan leucemia aguda, tambi\u00e9n aumenta el n\u00famero de antiguos pacientes de c\u00e1ncer infantil con efectos tard\u00edos debidos a la enfermedad y al tratamiento [1]. Entre ellos se incluyen problemas neurol\u00f3gicos, endocrinol\u00f3gicos, metab\u00f3licos y card\u00edacos, as\u00ed como segundos tumores.<\/p>\n

Los efectos tard\u00edos neurol\u00f3gicos incluyen d\u00e9ficits neuropsicol\u00f3gicos, que son principalmente el resultado de la irradiaci\u00f3n craneal. Se pudo demostrar que la sustituci\u00f3n de la irradiaci\u00f3n craneal profil\u00e1ctica por quimioterapia intratecal conllevaba una reducci\u00f3n de los efectos tard\u00edos neuropsicol\u00f3gicos [8]. Los problemas neuropsicol\u00f3gicos incluyen dificultades en aritm\u00e9tica, memoria verbal a corto plazo, funciones ejecutivas, atenci\u00f3n y concentraci\u00f3n.<\/p>\n

Los efectos tard\u00edos endocrinol\u00f3gicos y metab\u00f3licos afectan principalmente a los ni\u00f1os con irradiaci\u00f3n craneal e incluyen deficiencia de la hormona del crecimiento, disfunci\u00f3n tiroidea, retraso puberal o pubertas praecox y s\u00edndrome metab\u00f3lico. Los trastornos de la fertilidad se observan casi exclusivamente en pacientes trasplantados.<\/p>\n

Debido a las dosis acumulativas relativamente altas de antraciclinas, especialmente en el tratamiento de la LMA, la miocardiopat\u00eda dilatada puede aparecer al cabo de a\u00f1os o d\u00e9cadas como una consecuencia cardiaca tard\u00eda.<\/p>\n

La irradiaci\u00f3n craneal aumenta el riesgo de desarrollar tumores cerebrales secundarios benignos y malignos (meningiomas, gliomas), as\u00ed como adenomas o carcinomas tiroideos. Los pacientes tras quimioterapia exclusiva tienen un mayor riesgo de sufrir s\u00edndromes mielodispl\u00e1sicos o LMA secundaria como expresi\u00f3n de la degeneraci\u00f3n premaligna o maligna de la m\u00e9dula \u00f3sea inducida por la quimioterapia [1].<\/p>\n

Dra. Christina Schindera<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Orkin S, et al: Leucemia linfobl\u00e1stica aguda y leucemia mieloide, mielodisplasia y enfermedad mieloproliferativa en ni\u00f1os. Oncolog\u00eda de la infancia y la ni\u00f1ez 2009; 297-402. Saunders Elevier.<\/li>\n
  2. Kuehni C: Registro suizo de c\u00e1ncer infantil, Informe anual 2011\/2012. 2013 www.kinderkrebsregister.ch\/fileadmin\/KKR08\/uploads\/pdf\/AnnualReport_SCCR_2011_2012_FINAL.pdf.<\/a><\/li>\n
  3. Bailey S, Skinner R: Manuales del especialista Oxford en pediatr\u00eda: Hematolog\u00eda y oncolog\u00eda pedi\u00e1tricas. 2010. Oxford Medical Publications, Oxford, Reino Unido.<\/li>\n
  4. Creutzig U, Reinhardt D: Estudio multic\u00e9ntrico de optimizaci\u00f3n de la terapia AML-BFM 2004. 2010.<\/li>\n
  5. Schrappe M, AIEOP-BFM ALL 2009: Protocolo de tratamiento colaborativo internacional para ni\u00f1os y adolescentes con leucemia linfobl\u00e1stica aguda. 2013.<\/li>\n
  6. Creutzig U, Dworzak M, Reinhardt D: Leucemia mieloide aguda en la infancia. 2013. %C3%<\/a><\/li>\n
  7. Pui CH, Howard SC: Gesti\u00f3n actual y retos de la enfermedad maligna en el SNC en la leucemia pedi\u00e1trica. Lancet Oncol 2008; 9(3): 257-268.<\/li>\n
  8. Von der Weid N, et al: Resultado intelectual en ni\u00f1os y adolescentes con leucemia linfobl\u00e1stica aguda tratados s\u00f3lo con quimioterapia: diferencias relacionadas con la edad y el sexo. Eur J Cancer 2003; 39(3): 359-365.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda 2014; 2(5): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Un ni\u00f1o con una citopenia poco clara y s\u00edntomas adicionales como fiebre, linfadenopat\u00eda o hepatoesplenomegalia debe ser derivado generosa y r\u00e1pidamente a un centro. La hiperleucocitosis, el s\u00edndrome de lisis…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":44313,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Hematolog\u00eda y oncolog\u00eda pedi\u00e1tricas","footnotes":""},"category":[11478,11321,11336,11402,11552],"tags":[22107,22975,41955,42756,52792,52796,18074,41670,20870,52795,52789,41918,52797,22726,21148,52799],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345207","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-hematologia","category-oncologia","category-pediatria","category-rx-es","tag-acido-urico-es","tag-aml-es","tag-coagulacion","tag-electrolitos-es","tag-explosiones","tag-gen-de-la-transfusion","tag-hematologia-es","tag-ldh-es","tag-leucemia-es","tag-leucemia-linfatica-es","tag-leucemia-mielotica-es","tag-radiografia-de-torax","tag-sindrome-de-lisis-tumoral","tag-todos","tag-valores-hepaticos-es","tag-valores-renales","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-02 16:42:39","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345207","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345207"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345207\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/44313"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345207"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345207"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345207"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345207"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}