{"id":345236,"date":"2014-06-06T00:00:00","date_gmt":"2014-06-05T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuales-son-las-oportunidades-y-los-riesgos\/"},"modified":"2014-06-06T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-05T22:00:00","slug":"cuales-son-las-oportunidades-y-los-riesgos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuales-son-las-oportunidades-y-los-riesgos\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1les son las oportunidades y los riesgos?"},"content":{"rendered":"

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son la tercera clase de f\u00e1rmacos m\u00e1s utilizados en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica actual en todo el mundo, despu\u00e9s de los antibi\u00f3ticos y las estatinas (Tab. 1). Estos inhibidores de la acidez altamente potentes curan y mejoran eficazmente los s\u00edntomas de la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico y otras enfermedades causadas por la acidez estomacal. Sin embargo, con el uso generalizado y a menudo a largo plazo de los IBP, incluso los peque\u00f1os riesgos para la salud son relevantes. La tarea del m\u00e9dico de cabecera es evitar el uso innecesario de IBP sin privar de este f\u00e1rmaco eficaz a los pacientes con buenas indicaciones. El siguiente art\u00edculo ofrece una visi\u00f3n general de las indicaciones y los riesgos de su uso.<\/strong><\/p>\n

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\u00bfCu\u00e1l es el papel de los IBP en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE)?<\/strong> Los IBP son la clase de medicaci\u00f3n m\u00e1s eficaz para la ERGE. Gracias a la disponibilidad de los IBP, la mayor\u00eda de los pacientes con s\u00edntomas t\u00edpicos de reflujo (por ejemplo, ardor de est\u00f3mago, regurgitaciones \u00e1cidas) pueden ser tratados bien por el m\u00e9dico de cabecera o incluso automedic\u00e1ndose con IBP [1,2]. La aclaraci\u00f3n o derivaci\u00f3n a un gastroenter\u00f3logo s\u00f3lo es necesaria para el tratamiento de los s\u00edntomas de reflujo refractarios. Tambi\u00e9n es importante comprobar siempre la indicaci\u00f3n de una terapia a largo plazo con IBP en pacientes sin s\u00edntomas. A menudo puede reducirse la dosis y hasta un 40% de los pacientes permanecen sin s\u00edntomas durante meses incluso despu\u00e9s de suspender los IBP [3]. Esta proporci\u00f3n puede incrementarse a\u00fan m\u00e1s administrando medicaci\u00f3n a demanda (por ejemplo, anti\u00e1cidos, alginatos como Gaviscon\u00ae<\/sup>) [2].<\/p>\n

Con los IBP, la esofagitis por reflujo y las estenosis p\u00e9pticas como complicaciones de la ERGE pueden curarse o prevenirse [4]. El es\u00f3fago de Barrett es otra consecuencia cl\u00ednicamente importante de la ERGE y puede desembocar en un adenocarcinoma de es\u00f3fago en aproximadamente un 0,2% al a\u00f1o [5]. Los estudios de casos y controles sugieren que los IBP pueden prevenir aqu\u00ed la progresi\u00f3n a carcinoma [6]. Los resultados del gran estudio prospectivo y aleatorizado ASPECT estar\u00e1n pronto disponibles para aclarar definitivamente esta cuesti\u00f3n [7]. En nuestra opini\u00f3n, la terapia a largo plazo con un IBP ya est\u00e1 indicada para el es\u00f3fago de Barrett.
\nLas manifestaciones extraesof\u00e1gicas de la ERGE incluyen tos cr\u00f3nica, ronquera y sensaci\u00f3n de globo. En estos pacientes, la relaci\u00f3n entre el reflujo y los s\u00edntomas es menos clara y las dolencias ORL (sinusitis cr\u00f3nica, “goteo post-nasal”) as\u00ed como las enfermedades neumol\u00f3gicas pueden contribuir a la patog\u00e9nesis [1]. Las tasas de \u00e9xito del tratamiento con IBP son correspondientemente m\u00e1s modestas [8].<\/p>\n

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Si los s\u00edntomas persisten, el m\u00e9dico generalista tiene dos opciones: el tratamiento emp\u00edrico con IBP al doble de la dosis est\u00e1ndar durante ocho a doce semanas, y la medici\u00f3n objetiva del pH para determinar la gravedad de la exposici\u00f3n \u00e1cida esof\u00e1gica y la relaci\u00f3n entre el reflujo y los s\u00edntomas extraesof\u00e1gicos [8]. El paciente debe participar en esta decisi\u00f3n. Es importante que en caso de que el tratamiento con IBP no tenga \u00e9xito o la medici\u00f3n del pH sea negativa, se interrumpa el IBP.<\/p>\n

Indicaci\u00f3n \u00falcera p\u00e9ptica<\/h4>\n

Los IBP son la medicaci\u00f3n b\u00e1sica para el tratamiento de la \u00falcera p\u00e9ptica y sus complicaciones. As\u00ed, en la situaci\u00f3n de hemorragia, la neutralizaci\u00f3n del pH g\u00e1strico puede activar la coagulaci\u00f3n de la sangre y limitar la hemorragia [9]. Adem\u00e1s, la mayor\u00eda de las \u00falceras g\u00e1stricas o duodenales se curan a las pocas semanas del tratamiento con IBP [10]. Los IBP tambi\u00e9n forman parte de la terapia de erradicaci\u00f3n del H. pylori. Tambi\u00e9n en este caso debe suspenderse el IBP una vez que la \u00falcera haya cicatrizado y se haya eliminado el factor de riesgo. El tratamiento continuo con IBP para la profilaxis del desarrollo o la reaparici\u00f3n de \u00falceras est\u00e1 indicado en pacientes de alto riesgo que toman AINE y en pacientes que ya han tenido una \u00falcera y presentan factores de riesgo no modificables [11].<\/p>\n

Indicaci\u00f3n dispepsia funcional<\/h2>\n

Los IBP son eficaces en el tratamiento de la dispepsia funcional (DF) en algunos casos y tambi\u00e9n pueden administrarse emp\u00edricamente en ausencia de s\u00edntomas de alarma y tras descartar la infecci\u00f3n por H. pylori. Por desgracia, la tasa de \u00e9xito de los IBP para esta indicaci\u00f3n es baja (“n\u00famero necesario a tratar”, NNT: 10, frente a NNT 2-3 para los s\u00edntomas t\u00edpicos del reflujo) [12].<\/p>\n

Falta de respuesta a la administraci\u00f3n de IBP<\/h2>\n

No todos los s\u00edntomas de la ERGE responden al tratamiento con IBP. Por ejemplo, los s\u00edntomas del reflujo de volumen pueden reducirse con medicaci\u00f3n en el mejor de los casos. Incluso para los pacientes con s\u00edntomas t\u00edpicos de ERGE (Fig. 1)<\/strong>, el efecto de los IBP no es perfecto.<\/p>\n

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Aunque hasta el 90% de todos los pacientes responden al tratamiento, aproximadamente un tercio de todos los pacientes que siguen una terapia IBP a largo plazo no llegan a estar completamente libres de s\u00edntomas [1,2]. Adem\u00e1s, un gran n\u00famero de pacientes con ERGE toman medicamentos sin receta adem\u00e1s de los IBP [13]. Sugerimos un enfoque secuencial en caso de respuesta insatisfactoria a la IBP (Fig. 2) <\/strong>. <\/p>\n

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Si los s\u00edntomas son t\u00edpicos bajo IBP, debe probarse un preparado de alginato (por ejemplo, Gaviscon\u00ae<\/sup>). Los alginatos forman una capa viscosa delante de la entrada del es\u00f3fago y pueden evitar as\u00ed el reflujo \u00e1cido y no \u00e1cido [14]. Adem\u00e1s, se podr\u00eda cambiar el IBP y\/o aumentar la dosis.<\/p>\n

En caso de s\u00edntomas at\u00edpicos o de falta de respuesta a los IBP a pesar de las medidas mencionadas, deber\u00e1n realizarse otros diagn\u00f3sticos gastroenterol\u00f3gicos. La primera indicaci\u00f3n es una gastroscopia para excluir una \u00falcera p\u00e9ptica o una neoplasia. Si los hallazgos son normales, debe realizarse entonces una manometr\u00eda y una impedanciometr\u00eda del pH para identificar la causa de las molestias [1,2]. As\u00ed, s\u00f3lo aproximadamente la mitad de todos los pacientes con “quejas de reflujo” que son remitidos a un laboratorio funcional gastroenterol\u00f3gico tienen una enfermedad por reflujo objetivable (Fig. 3) <\/strong>[15]. Por ejemplo, los pacientes que padecen acalasia son diagnosticados inicialmente de forma err\u00f3nea como pacientes con ERGE en cerca del 40% de los casos y tratados con IBP [16].<\/p>\n

Un diagn\u00f3stico exacto de las dolencias refractarias permite entonces un tratamiento espec\u00edfico (figs. 2 y 3 <\/strong>). Si se confirma que el reflujo \u00e1cido es la causa de la dolencia, deber\u00e1 optimizarse a\u00fan m\u00e1s la supresi\u00f3n de \u00e1cido. En ausencia de reflujo patol\u00f3gico, pero en presencia de asociaci\u00f3n sintom\u00e1tica entre reflujo y ardor de est\u00f3mago o dolor tor\u00e1cico (el llamado “es\u00f3fago sensible”), pueden administrarse alginatos adem\u00e1s de IBP. Adem\u00e1s, la sensibilidad visceral puede modularse con dosis bajas de antidepresivos (por ejemplo, amitriptilina 25 mg noct\u00e9). En ausencia de enfermedad por reflujo y asociaci\u00f3n de s\u00edntomas, el IBP puede interrumpirse. En su lugar, debe tratarse, si es necesario, un trastorno de la motilidad o un trastorno psicosom\u00e1tico, o bien realizar un diagn\u00f3stico m\u00e1s exhaustivo.<\/p>\n

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Riesgo de rebote \u00e1cido<\/h2>\n

Seg\u00fan la experiencia cl\u00ednica, la acidez suele empeorar brevemente tras dejar de tomar un IBP. Los s\u00edntomas de reflujo pueden desencadenarse tras la administraci\u00f3n de IBP a corto plazo, incluso en sujetos previamente libres de s\u00edntomas [17]. Este efecto rebote puede dificultar a los pacientes la interrupci\u00f3n de los IBP y contribuir a la administraci\u00f3n innecesaria de IBP [18]. Si se producen s\u00edntomas de rebote tras la interrupci\u00f3n, el IBP debe reducirse gradualmente (por ejemplo, una semana la dosis est\u00e1ndar \u00fanica, una semana la mitad de la dosis est\u00e1ndar). Adem\u00e1s, recomendamos anti\u00e1cidos o alginatos seg\u00fan sea necesario durante el destete.<\/p>\n

Otros riesgos de un PPI<\/h2>\n

Contrariamente a los temores iniciales, los IBP no aumentan<\/em> el riesgo de c\u00e1ncer g\u00e1strico [19]. Muchos estudios de casos y controles han encontrado una asociaci\u00f3n del riesgo de c\u00e1ncer con la indicaci\u00f3n del tratamiento con IBP (ERGE, \u00falceras g\u00e1stricas, etc.) pero no con el uso de IBP [20]. Por otro lado, un IBP puede enmascarar los s\u00edntomas del c\u00e1ncer g\u00e1strico. Por lo tanto, la gastroscopia es obligatoria en caso de s\u00edntomas de alarma antes del tratamiento emp\u00edrico con IBP y debe considerarse siempre de nuevo si el efecto de los IBP es insuficiente.<\/p>\n

La p\u00e9rdida del efecto antibacteriano del \u00e1cido g\u00e1strico aumenta el riesgo de enteritis infecciosa<\/em> con shigella y salmonella, entre otras [21]. Especialmente en el caso de los pacientes hospitalizados o necesitados de cuidados, es probable que el aumento del riesgo en relaci\u00f3n con las infecciones por Clostridium difficile (HR 2,5) o la neumon\u00eda (HR 1,4) sea relevante [22]. En pacientes con cirrosis hep\u00e1tica, los IBP no pueden detener la hemorragia por varices esof\u00e1gicas, pero pueden aumentar el riesgo de peritonitis bacteriana espont\u00e1nea, por lo que en general no deben administrarse en este grupo de pacientes [23].<\/p>\n

Las consideraciones fisiol\u00f3gicas tambi\u00e9n sugieren una menor absorci\u00f3n de vitamina B12, calcio, magnesio y hierro con el uso de IBP [24]. Con la abundancia actual de alimentos con cantidades suficientes de vitaminas y minerales, este riesgo rara vez es relevante [24]. No obstante, en caso de quejas compatibles con malnutrici\u00f3n de estas sustancias mencionadas, la vigilancia debe ser generosa. Los estudios de asociaci\u00f3n tambi\u00e9n han identificado la osteoporosis como una posible complicaci\u00f3n del uso prolongado de IBP (HR para el riesgo de fractura 1,25) [25]. Es importante se\u00f1alar que todos estos riesgos se han encontrado en estudios de casos y controles, pero no en grandes ensayos prospectivos aleatorios, por lo que no est\u00e1n libres de la influencia de posibles factores de confusi\u00f3n.<\/p>\n

Las interacciones farmacol\u00f3gicas de los IBP y otros riesgos se resumen en la tabla 2<\/strong>. Una interacci\u00f3n farmacol\u00f3gica inicialmente temida entre los IBP y el clopidogrel fue refutada en estudios recientes. Los IBP, por ejemplo, conllevan el riesgo te\u00f3rico de bloqueo del clopidogrel, ya que pueden bloquear el citocromo CYP2C19, que es importante para la activaci\u00f3n del clopidogrel. No obstante, en un amplio estudio en el que los pacientes recibieron clopidogrel solo o junto con un IBP tras la inserci\u00f3n de un stent coronario, el riesgo de acontecimientos adversos cardiacos fue exactamente el mismo en ambos brazos del estudio, con menos acontecimientos adversos gastrointestinales con el IBP [26]. As\u00ed pues, la interacci\u00f3n farmacol\u00f3gica de IBP y clopidogrel no es relevante en la pr\u00e1ctica. Este discurso muestra c\u00f3mo las consideraciones fisiol\u00f3gicas pueden inducir ocasionalmente a error y hasta qu\u00e9 punto el factor de confusi\u00f3n “morbilidad” puede fingir interacciones relevantes en los estudios de casos y controles.<\/p>\n

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Una indicaci\u00f3n adecuada es crucial<\/h2>\n

A pesar de todas las ventajas, es importante advertir contra el uso acr\u00edtico de estos f\u00e1rmacos: Las estimaciones sugieren que entre el 25 y el 75% de todos los pacientes tratados con IBP no tienen una indicaci\u00f3n adecuada. En series de casos t\u00edpicas de pacientes hospitalizados, el 20% toma IBP al ingreso, el 40% comienza a tomar un IBP durante la hospitalizaci\u00f3n y el 50% se encuentra tomando un IBP en la medicaci\u00f3n al alta [27]. Esto ocurre casi siempre sin una indicaci\u00f3n adecuada y sin que en la carta de alta se sugiera una hora para la revisi\u00f3n de la medicaci\u00f3n. Por tanto, es probable que los pacientes hospitalizados con frecuencia tambi\u00e9n sean tratados frecuentemente con IBP en el \u00e1mbito ambulatorio [28]. Es precisamente este grupo de pacientes el m\u00e1s vulnerable a los problemas mencionados.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • La introducci\u00f3n de los IBP como inhibidores seguros y eficaces de la secreci\u00f3n \u00e1cida ha tenido un gran impacto positivo en el tratamiento de muchas enfermedades gastroesof\u00e1gicas.<\/li>\n
  • No obstante, hay que estar prevenido contra un uso acr\u00edtico de estos medicamentos.<\/li>\n
  • Sigue siendo tarea responsable del m\u00e9dico de cabecera suspender el IBP “innecesario”, continuar con el IBP “necesario”, \u00fatil, a la dosis eficaz m\u00e1s baja y, sobre todo, distinguir entre ambas situaciones con certeza.<\/li>\n<\/ul>\n

    A RETENIR<\/em><\/strong><\/h4>\n
      \n
    • La puesta en el mercado de los PPI como inhibidores seguros y eficaces de la secreci\u00f3n de \u00e1cido ha tenido un importante efecto positivo en el tratamiento de muchas enfermedades del est\u00f3mago y del es\u00f3fago.<\/em><\/li>\n
    • Toutefois une mise en garde contre une utilisation irrationnelle de ces m\u00e9dicaments est n\u00e9cessaire.<\/em><\/li>\n
    • Existe un alto nivel de responsabilidad por parte del m\u00e9dico de familia para detener los PPI “in\u00fatiles”, continuar con los PPI “necesarios” a las dosis m\u00e1s eficaces y, sobre todo, diferenciar entre ambas situaciones con precisi\u00f3n.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

      Prof. Dr. med. Mark Fox
      \nPD Dr. med. Benjamin Misselwitz
      \nDr. Daniel Pohl<\/strong><\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Fox M, Forgacs I: Enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico. BMJ 2006; 332: 88-93.<\/li>\n
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      10. Leodolter A, et al: Un metaan\u00e1lisis que compara las tasas de erradicaci\u00f3n, curaci\u00f3n y reca\u00edda en pacientes con \u00falcera g\u00e1strica o duodenal asociada a Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2001 Dic; 15(12): 1949-1958.<\/li>\n
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      13. Hungin AP, et al: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica: Patrones de uso de inhibidores de la bomba de protones y adherencia en la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico. Clin Gastroenterol Hepatol 2012 Feb; 10(2): 109-116.<\/li>\n
      14. Sweis R, et al: Supresi\u00f3n del reflujo postprandial mediante un alginato formador de balsas (Gaviscon Advance) en comparaci\u00f3n con un anti\u00e1cido simple documentada mediante resonancia magn\u00e9tica y monitorizaci\u00f3n de la impedancia del pH: evaluaci\u00f3n mecanicista en voluntarios sanos y estudio aleatorizado, controlado y a doble ciego en pacientes con reflujo. Aliment Pharmacol Ther 2013 Jun; 37(11): 1093-1102.<\/li>\n
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      28. Arasaradnam RP, et al: Auditor\u00eda de la prescripci\u00f3n de inhibidores de la bomba de protones (IBP): \u00bfse siguen las directrices del NICE? Clin Med 2003 Jul-Ago; 3(4): 387-388.<\/li>\n<\/ol>\n

        PR\u00c1CTICA GP 2014; 9(6): 26-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son la tercera clase de f\u00e1rmacos m\u00e1s utilizados en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica actual en todo el mundo, despu\u00e9s de los antibi\u00f3ticos y…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":44158,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Medicaci\u00f3n con inhibidores de la bomba de protones ","footnotes":""},"category":[11478,11358,11552],"tags":[31695,52905,52780,18827,52910,18828,52898],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345236","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-gastroenterologia-y-hepatologia","category-rx-es","tag-dispepsia-es","tag-exposicion-al-acido-esofagico","tag-inhibidor-de-la-bomba-de-protones","tag-ppi-es","tag-rebote-acido","tag-reflujo","tag-ulcera-peptica-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-03 06:59:08","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345236","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345236"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345236\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/44158"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345236"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345236"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345236"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345236"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}