{"id":345243,"date":"2014-06-06T00:00:00","date_gmt":"2014-06-05T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/practica-de-la-consulta-de-medicina-del-viajero\/"},"modified":"2014-06-06T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-05T22:00:00","slug":"practica-de-la-consulta-de-medicina-del-viajero","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/practica-de-la-consulta-de-medicina-del-viajero\/","title":{"rendered":"Pr\u00e1ctica de la consulta de medicina del viajero"},"content":{"rendered":"

Los viajes no dejan de aumentar en todo el mundo: mientras que en 1970 se registraron 150 millones de llegadas de turistas, esta cifra ascendi\u00f3 a m\u00e1s de 940 millones en 2010 [1]. De media, cada suizo realiz\u00f3 2,8 viajes en 2012; en total se realizaron 20,3 millones de viajes, de los cuales 12,9 millones fueron al extranjero. Las caracter\u00edsticas de los viajeros han cambiado en los \u00faltimos a\u00f1os. La proporci\u00f3n de viajes tur\u00edsticos cl\u00e1sicos est\u00e1 disminuyendo; cada vez m\u00e1s, los viajes los realizan personas que visitan a amigos y parientes en sus antiguos pa\u00edses de origen (“amigos y parientes visitantes”, VFR) [1]. Este art\u00edculo pretende ofrecer una visi\u00f3n general de los temas cl\u00e1sicos de la medicina del viajero, pero tambi\u00e9n se\u00f1alar la cambiante epidemiolog\u00eda entre los viajeros y promover el asesoramiento orientado al riesgo en la pr\u00e1ctica.<\/strong><\/p>\n

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En Suiza, los “amigos y parientes visitantes” (VFR) representan el 17% de todos los viajeros [2]; en el Reino Unido, los VFR ya suponen alrededor del 50% de todos los viajeros cuando viajan a \u00c1frica o al subcontinente indio. Cada vez m\u00e1s, las personas mayores con comorbilidades tambi\u00e9n emprenden viajes a zonas subtropicales o tropicales. Estos dos grupos de viajeros en particular presentan algunas caracter\u00edsticas especiales y requieren un asesoramiento especial.<\/p>\n

Adem\u00e1s, el asesoramiento sobre viajes puede y debe aprovecharse para evaluar si se han completado las vacunaciones b\u00e1sicas (especialmente la triple v\u00edrica) y cualquier vacunaci\u00f3n recomendada en grupos de riesgo (por ejemplo, la vacuna antineumoc\u00f3cica conjugada en pacientes con comorbilidades cr\u00f3nicas, seg\u00fan el calendario de vacunaci\u00f3n suizo [3]). La tabla 1 <\/strong>ofrece una visi\u00f3n general al respecto.<\/p>\n

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Para que el asesoramiento individual sea significativo, debe conocerse el estado de salud de los viajeros (edad, enfermedades, embarazo, alergias, medicaci\u00f3n, etc.). Necesitamos conocer el destino y el tiempo que permanecen en zonas de riesgo espec\u00edficas y c\u00f3mo viajan (turismo en grupo frente a individual, modo de viaje y opciones de alojamiento). Los viajeros pueden rellenar un cuestionario adecuadamente dise\u00f1ado antes de la consulta; esto puede facilitar enormemente la consulta y ahorrar tiempo de forma significativa.<\/p>\n

Riesgos al viajar<\/h2>\n

En todas las publicaciones sobre enfermedades asociadas a los viajes, la diarrea del viajero es la principal dolencia, con una impresionante tasa de incidencia de hasta el 60% ya en las dos primeras semanas. La diarrea del viajero suele ser inofensiva y dura unos d\u00edas; la mitad de las diarreas asociadas a los viajes se han curado espont\u00e1neamente al cabo de 48 horas. Los grupos de riesgo especiales para la diarrea del viajero son los ni\u00f1os y los adultos j\u00f3venes (<30 a\u00f1os), las personas que siguen un tratamiento anti\u00e1cido y las que padecen enfermedades gastrointestinales preexistentes o inmunodeficiencia. En el “eje de riesgo” de Steffen et al. [4] enumera los riesgos por mes de viaje: Tras la diarrea del viajero, con una incidencia del 3% mensual, viene el riesgo de contraer la malaria cuando se viaja a \u00c1frica Occidental sin profilaxis antipal\u00fadica, seguido de la gripe y el riesgo de sufrir una mordedura de perro con riesgo de rabia (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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La mortalidad en los viajes depende esencialmente de la edad y, en el caso de los viajeros m\u00e1s j\u00f3venes, de sus actividades. En un an\u00e1lisis de 89 521 viajeros enfermos tratados en las cl\u00ednicas GeoSentinel, cl\u00ednicas especializadas en medicina del viajero de todos los continentes del mundo, el 8,4% de los viajeros ten\u00eda m\u00e1s de 60 a\u00f1os [5]. En comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n de comparaci\u00f3n de entre 18 y 45 a\u00f1os, este grupo de viajeros ten\u00eda un riesgo significativamente mayor de ser tratado por neumon\u00eda\/bronquitis o insuficiencia cardiaca. Por otro lado, los motivos m\u00e1s comunes de tratamiento m\u00e9dico entre los viajeros m\u00e1s j\u00f3venes fueron las infecciones por malaria y dengue. La mortalidad fue de 45\/100.000 en la poblaci\u00f3n m\u00e1s joven y de 199\/100.000 en la poblaci\u00f3n de m\u00e1s edad, con un riesgo creciente con cada d\u00e9cada por encima de los 60 a\u00f1os.<\/p>\n

En un an\u00e1lisis [6] de las causas de muerte en la ciudad de Chiang Mai, Tailandia, el 7,9% de todas las muertes fueron de extranjeros, con una media de seis muertes de extranjeros al mes. La edad media de los extranjeros en el momento de la defunci\u00f3n era de 64 a\u00f1os, correspondiendo las enfermedades cardiovasculares a las principales causas de muerte, seguidas de las neoplasias y, por \u00faltimo, las enfermedades infecciosas. El 10% de todas las causas de muerte fueron traum\u00e1ticas (accidentes, suicidios, sobredosis de drogas y ahogamientos). La tasa de mortalidad estandarizada no difer\u00eda de la de los pa\u00edses de origen de los viajeros, es decir, de lo que se muere m\u00e1s a menudo en casa, se muere en el extranjero. Dos estudios sobre las muertes de ciudadanos escoceses y canadienses que viajaban respectivamente mostraron resultados principales similares: tres cuartas partes de todas las muertes tuvieron una causa natural. Sin embargo, en estos dos estudios, las muertes traum\u00e1ticas, principalmente accidentes de tr\u00e1fico y suicidios y homicidios, fueron m\u00e1s elevadas, en torno al 20%. Estas fueron las principales causas de muerte entre los viajeros m\u00e1s j\u00f3venes.<\/p>\n

Viajeros especiales<\/h2>\n

Por ello, es muy importante que los consejos de viaje se adapten a la edad y al perfil de riesgo del viajero. El riesgo de causas traum\u00e1ticas de muerte y su prevenci\u00f3n se descuidan a menudo en los consejos de viaje. <\/p>\n

La tabla 2<\/strong> enumera algunos grupos espec\u00edficos de viajeros con sus riesgos particulares. En muchos estudios, el grupo de viajeros con mayor morbilidad es el de los ni\u00f1os [7]. En la actualidad, los VFR representan entre el 21 y el 68% de todos los casos importados de malaria [8] y, con diferencia, el principal grupo de casos importados de hepatitis A y fiebre tifoidea. Al aconsejar a los viajeros de m\u00e1s edad con comorbilidades y comedicaciones, deben tenerse en cuenta las interacciones con la profilaxis para el viaje (por ejemplo, el riesgo de prolongaci\u00f3n del QTc de algunas profilaxis contra la malaria). En caso de diarrea y reducci\u00f3n de la ingesta de alimentos, debe indicarse a las personas en tratamiento con antihipertensivos o antidiab\u00e9ticos orales que ajusten este tratamiento mientras duren los s\u00edntomas, ya que de lo contrario puede provocarse una hipotensi\u00f3n o hipoglucemia peligrosas. Debido al especial riesgo de paludismo grave, debe desaconsejarse a las mujeres embarazadas viajar a zonas end\u00e9micas de paludismo si es posible.<\/p>\n

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Ayudas \u00fatiles en el asesoramiento sobre viajes<\/h2>\n

Suele haber poco tiempo disponible para un asesoramiento adaptado a los riesgos individuales de los viajeros, por lo que el asesoramiento en materia de viajes suele reducirse \u00fanicamente a la vacunaci\u00f3n y a los consejos sobre la malaria. Resulta \u00fatil recomendar medidas preventivas como paquetes espec\u00edficos para cada exposici\u00f3n (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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\u00c9stas incluyen naturalmente las recomendaciones de vacunaci\u00f3n y las medidas para prevenir la morbilidad del paludismo, pero van mucho m\u00e1s all\u00e1. Para que estos paquetes relacionados con la exposici\u00f3n puedan ofrecerse a los viajeros de forma razonable y eficaz, es esencial contar con un amplio conocimiento b\u00e1sico y una actualizaci\u00f3n continua de las epidemias que se producen en todo el mundo. En primer lugar, es \u00fatil disponer de una base de datos actualizada sobre situaciones epidemiol\u00f3gicas, normativas y recomendaciones en funci\u00f3n del destino y el momento del viaje. Se recomienda utilizar Tropimed\u00ae<\/sup>, otras bases de datos como Safetravel\u00ae o las recomendaciones emitidas por la Oficina Federal de Salud P\u00fablica o las autoridades estatales respectivas. La p\u00e1gina web ProMED mail (www.promedmail.org) proporciona informaci\u00f3n geogr\u00e1ficamente m\u00e1s detallada sobre las epidemias locales. Se puede dar m\u00e1s material informativo al viajero en forma de hojas de resumen por enfermedad\/riesgo debido al tiempo limitado. Adem\u00e1s, hemos escrito un peque\u00f1o folleto “Viajar con seguridad” (ISBN 978-3-905708-84-4), que tambi\u00e9n puede entregarse a los viajeros. Una lista con informaci\u00f3n pr\u00e1ctica sobre las vacunas recomendadas en medicina del viajero es tambi\u00e9n muy \u00fatil para una r\u00e1pida visi\u00f3n de conjunto (Tab. 1<\/strong>).<\/p>\n

Procedimiento concreto<\/h2>\n

Recomendamos un asesoramiento (Fig. 2 <\/strong>) que tenga en cuenta las siguientes cuatro exposiciones principales en funci\u00f3n de los riesgos espec\u00edficos de los viajeros y del destino del viaje: Picaduras de artr\u00f3podos; Alimentos, bebidas y diarrea; Contacto personal incl. Sexo; accidentes, mordeduras de animales y riesgos especiales.
\nUna vez superado este esquema, el asesoramiento est\u00e1 completo. El enfoque del asesoramiento se establece individualmente en funci\u00f3n del destino del viaje.<\/p>\n

Mordeduras de artr\u00f3podos: <\/strong>Se recomienda encarecidamente una protecci\u00f3n eficaz contra los mosquitos, es decir, el uso correcto de mosquiteras impregnadas, ropa y repelentes. Adem\u00e1s del paludismo, esta protecci\u00f3n cubre diversas enfermedades como la meningoencefalitis de principios de verano, la fiebre rickettsial, el dengue y la fiebre chikungunya, la fiebre amarilla, la encefalitis japonesa, el “r\u00edo Ross” y otras fiebres principalmente v\u00edricas. Adem\u00e1s, se proporciona informaci\u00f3n sobre las actividades diurnas de los artr\u00f3podos (Anopheles frente a Aedes, garrapatas).<\/p>\n

Comer\/beber y diarrea:<\/strong> Como ya se ha mencionado, la diarrea es el problema de salud m\u00e1s com\u00fanmente comunicado por los viajeros. Pocos viajeros siguen el consejo cl\u00e1sico de “coc\u00ednelo, hi\u00e9rvalo, p\u00e9lelo u olv\u00eddelo”, lo que explica la elevada incidencia de hasta un 60% de diarrea del viajero mencionada anteriormente. No obstante, en cualquier caso deben ense\u00f1arse consejos b\u00e1sicos de higiene. Puede administrarse una terapia antibi\u00f3tica de urgencia a los viajeros ancianos y a los viajeros de cualquier edad con una enfermedad gastrointestinal subyacente preexistente o inmunosupresi\u00f3n. En la actualidad, las quinolonas para \u00c1frica y la azitromicina para Asia y Am\u00e9rica Latina son esos f\u00e1rmacos, aunque el r\u00e1pido aumento de la resistencia de las bacterias pat\u00f3genas intestinales en todo el mundo est\u00e1 poniendo en entredicho la eficacia de la terapia antibi\u00f3tica de urgencia. En este punto, se puede discutir la indicaci\u00f3n de la vacunaci\u00f3n contra la hepatitis A y la fiebre tifoidea.<\/p>\n

Contacto de persona a persona, relaciones sexuales: <\/strong>La vacunaci\u00f3n combinada contra la hepatitis A y B facilita la transici\u00f3n al tema de las enfermedades de transmisi\u00f3n sexual: “Ya hemos hablado de la ictericia infecciosa de la hepatitis A, que se transmite al comer y beber. Otra ictericia a\u00fan m\u00e1s peligrosa, la hepatitis B, se transmite principalmente por v\u00eda sexual”.<\/p>\n

El riesgo de contraer enfermedades de transmisi\u00f3n sexual es elevado entre los viajeros. El 20% de los viajeros declaran haber tenido nuevos contactos sexuales en sus viajes, de los cuales el 49% no utiliz\u00f3 preservativo [9]. Tambi\u00e9n cabe mencionar que el 34% de todos los nuevos diagn\u00f3sticos de VIH entre los suizos heterosexuales y el 19% de los mismos entre los homosexuales se adquieren en el extranjero [10].<\/p>\n

Otras enfermedades tambi\u00e9n pueden transmitirse de persona a persona fuera del contacto sexual. En este contexto se puede debatir la indicaci\u00f3n de las vacunas adecuadas, como la del sarampi\u00f3n-paperas-rub\u00e9ola (SPR), la varicela, la tos ferina, la meningitis meningoc\u00f3cica, la gripe y el neumococo. La oportunidad de ponerse al d\u00eda o completar la vacunaci\u00f3n b\u00e1sica contra la triple v\u00edrica puede aprovecharse aqu\u00ed con especial \u00e9nfasis, sobre todo teniendo en cuenta que Suiza es un importante pa\u00eds exportador de sarampi\u00f3n. Esta “actividad de exportaci\u00f3n”, especialmente a los pa\u00edses m\u00e1s pobres, es vergonzosa, ya que el sarampi\u00f3n suele provocar cursos especialmente graves en la poblaci\u00f3n local.<\/p>\n

Accidentes, mordeduras de animales y riesgos especiales: <\/strong>Los accidentes, las quemaduras solares y el mal de altura son causas comunes de morbilidad durante el viaje. Como ya se ha mencionado, los accidentes son tambi\u00e9n la principal causa de muerte durante los viajes tropicales entre los viajeros m\u00e1s j\u00f3venes. Aqu\u00ed se anima a los viajeros a elegir la opci\u00f3n de viaje m\u00e1s segura en caso de duda y a interrumpir el viaje si es necesario si el conductor muestra un estilo de conducci\u00f3n arriesgado.<\/p>\n

La exposici\u00f3n potencial a la rabia a trav\u00e9s de mordeduras de animales no es infrecuente y la inmunizaci\u00f3n antirr\u00e1bica previa a la exposici\u00f3n est\u00e1 indicada para los viajes prolongados a zonas donde la rabia es altamente end\u00e9mica. En esta parte del asesoramiento tambi\u00e9n se eval\u00faa la cobertura de vacunaci\u00f3n contra el t\u00e9tanos y la difteria.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

El asesoramiento sobre viajes basado en la exposici\u00f3n es eficaz y permite una consulta individualizada comprensible. Un esquema gr\u00e1fico sencillo garantiza la exhaustividad y uniformidad del asesoramiento y resulta especialmente \u00fatil en las pr\u00e1cticas en las que m\u00e1s de una persona participa en el asesoramiento sobre viajes.<\/p>\n

Dra. Cornelia Staehelin<\/strong><\/em><\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/h4>\n
    \n
  • Los viajeros a sus pa\u00edses de origen (“amigos y parientes de visita”) son los menos propensos a buscar asesoramiento antes del viaje, pero los m\u00e1s propensos a contraer la malaria, la fiebre tifoidea o la hepatitis A.<\/li>\n
  • Adem\u00e1s de los consejos de viaje habituales, los viajeros de edad avanzada deben recibir consejos especiales sobre medidas de comportamiento en caso de posibles complicaciones de sus enfermedades subyacentes durante el viaje.<\/li>\n
  • Los viajeros m\u00e1s j\u00f3venes corren especial riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con los accidentes.<\/li>\n
  • Sexo durante el viaje: las normas de sexo seguro suelen dejarse en casa mientras se viaja – el 20% de los viajeros tiene una nueva pareja sexual mientras viaja; en la mitad de estos contactos no se utilizan preservativos.<\/li>\n<\/ul>\n

    A RETENIR<\/em><\/h4>\n
      \n
    • Les voyageurs qui se d\u00e9placent vers leurs pays d’origine (” visiting friends and relatives “) sont ceux qui consultent le moins souvent avant le voyage, mais souffrent le plus fr\u00e9quemment de malaria, de typhus ou d’h\u00e9patite A.<\/em><\/li>\n
    • Les voyageurs plus \u00e2g\u00e9s doivent b\u00e9n\u00e9ficier d’un conseil particulier en plus de la consultation de voyage classique en raison des conduites \u00e0 tenir en cas d’\u00e9ventuelles complications de leurs maladies pr\u00e9existantes en voyage.<\/em><\/li>\n
    • Les jeunes voyageurs sont particuli\u00e8rement \u00e0 risque de souffrir de complications li\u00e9es \u00e0 un accident.<\/em><\/li>\n
    • Sexualidad en la carretera: a menudo se ignoran las normas de prudencia sobre sexualidad en el hogar durante un viaje – el 20% de los viajeros conoce a una nueva pareja sexual en la carretera; la mitad de estos contactos tienen lugar sin protecci\u00f3n.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

      Literatura:<\/h4>\n
        \n
      1. Leder K, et al: Tendencias y conglomerados de enfermedades asociadas a los viajes, 2000-2010. Emerg Infect Dis 2013; 19(7): 1049-1073.<\/li>\n
      2. Oficina Federal de Estad\u00edstica de Suiza: Viajes de la poblaci\u00f3n suiza residente  2012.<\/li>\n
      3. Oficina Federal de Salud P\u00fablica: Schweizerischer Impfplan 2014.<\/li>\n
      4. Steffen R, Amitirigala I, Mutsch M: Riesgos sanitarios entre los viajeros – necesidad de actualizaciones peri\u00f3dicas. J Travel Med 2008; 15(3): 145-146.<\/li>\n
      5. Gautret P, et al.: Enfermedades asociadas a los viajes en adultos mayores (>60 y). J Travel Med 2012; 19(3): 169-177.<\/li>\n
      6. Pawun V, et al: Mortalidad entre los extranjeros en la ciudad de Chiang Mai, Tailandia, 2010 a 2011. J Travel Med 2012; 19(6): 334-351.<\/li>\n
      7. Behrens R, Barnett ED: Visitas a amigos y familiares. En: Keystone J (ed.): Medicina del viajero.2\u00aa<\/sup> ed. Mosby Elsevier 2008; 292-298.<\/li>\n
      8. Pavli A, Maltezou HC: La malaria y los viajeros que visitan a amigos y familiares. Travel Med Infect Dis 2010; 8(3): 161-168.<\/li>\n
      9. Vivancos R, Abubakar I, Hunter PR: Viajes al extranjero, relaciones sexuales ocasionales e infecciones de transmisi\u00f3n sexual: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Int J Infect Dis 2010; 14(10): e842-e851.<\/li>\n
      10. Secci\u00f3n de VIH y SIDA de la Oficina Federal de Salud P\u00fablica: Estad\u00edsticas y an\u00e1lisis de VIH e ITS 2012. 27-5-2013.<\/li>\n<\/ol>\n

        PR\u00c1CTICA GP 2014; 9(6): 12-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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