{"id":345282,"date":"2014-05-28T00:00:00","date_gmt":"2014-05-27T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-falta-de-hierro-y-la-anemia-empeoran-el-pronostico-en-la-insuficiencia-cardiaca\/"},"modified":"2014-05-28T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-27T22:00:00","slug":"la-falta-de-hierro-y-la-anemia-empeoran-el-pronostico-en-la-insuficiencia-cardiaca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-falta-de-hierro-y-la-anemia-empeoran-el-pronostico-en-la-insuficiencia-cardiaca\/","title":{"rendered":"La falta de hierro y la anemia empeoran el pron\u00f3stico en la insuficiencia cardiaca"},"content":{"rendered":"

La carencia de hierro es una comorbilidad frecuente en la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica y se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad independientemente de la presencia de anemia. En caso de insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica, debe realizarse un cribado anual de la anemia. Debe realizarse el estado del hierro (ferritina s\u00e9rica, saturaci\u00f3n de transferrina) y la PCR. Los criterios de diagn\u00f3stico de la ferropenia seg\u00fan el estudio FAIR-HF son: ferritina s\u00e9rica <100 \u03bcg\/l (ferropenia absoluta), ferritina s\u00e9rica 100-299 \u03bcg\/l y saturaci\u00f3n de transferrina <20% (ferropenia funcional). Para la insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica sintom\u00e1tica, debe considerarse la sustituci\u00f3n parenteral con hierro, preferiblemente con carboximaltosa de hierro, para mejorar los s\u00edntomas.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica es una enfermedad frecuente, afecta a muchos sistemas org\u00e1nicos y sigue teniendo un mal pron\u00f3stico a pesar de las pautas de tratamiento bien establecidas. \u00c9sta es una de las razones por las que la investigaci\u00f3n sobre los factores de riesgo modificables ha cobrado importancia en los \u00faltimos a\u00f1os. La anemia y la carencia de hierro, como cofactores frecuentes, desempe\u00f1an un papel importante desde el punto de vista pron\u00f3stico. La prevalencia de la carencia de hierro en pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica es de aproximadamente el 50% [1]. Los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca NYHA IV y anemia mostraron carencia de hierro hasta en un 73% seg\u00fan las biopsias de m\u00e9dula \u00f3sea [2]. La presencia de anemia o deficiencia de hierro es tambi\u00e9n un factor independiente y fuerte de mal pron\u00f3stico [3]. En el estudio FAIR-HF (Ferric Carboxymaltose in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency) m\u00e1s amplio realizado hasta la fecha, la correcci\u00f3n de la carencia de hierro mediante suplementos de hierro intravenoso no tuvo ning\u00fan efecto sobre la mortalidad y la morbilidad, pero fue capaz de mejorar significativamente la capacidad de ejercicio y los s\u00edntomas de insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica, incluso en caso de carencia de hierro sin anemia [4]. Tambi\u00e9n se han investigado varias veces otros enfoques para el tratamiento de la anemia, como los derivados de la eritropoyetina. Debido a su controvertida eficacia y a sus efectos secundarios cardiovasculares a largo plazo, no se mencionan en las directrices de la ESC (Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda) para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica [5].<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

Los mecanismos subyacentes de la anemia o la carencia de hierro son multifactoriales y en gran medida an\u00e1logos a los de otras enfermedades sist\u00e9micas cr\u00f3nicas como la artritis reumatoide o la enfermedad de Crohn. Con diferencia, las formas m\u00e1s comunes de anemia en la insuficiencia cardiaca son la anemia inflamatoria cr\u00f3nica (60%), seguida de la anemia ferrop\u00e9nica (21%) [3]. A menudo se trata de una carencia de hierro “funcional”, por la que las reservas de hierro est\u00e1n suficientemente llenas, pero la liberaci\u00f3n y la reabsorci\u00f3n intestinal de hierro y, por tanto, la biodisponibilidad est\u00e1n inhibidas. Adem\u00e1s de la eritropoyesis, el hierro tambi\u00e9n tiene funciones importantes en los procesos metab\u00f3licos del coraz\u00f3n y el m\u00fasculo esquel\u00e9tico (enzima de la cadena respiratoria), que pueden influir en el rendimiento.<\/p>\n

Inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica<\/h2>\n

La insuficiencia cardiaca est\u00e1 asociada a un proceso inflamatorio cr\u00f3nico, en su mayor parte subcl\u00ednico. Esto provoca la liberaci\u00f3n de citoquinas proinflamatorias (IL-6) y del factor de necrosis tumoral (TNF), que reducen la producci\u00f3n de EPO y la sensibilidad de la m\u00e9dula \u00f3sea a la EPO. Adem\u00e1s, la IL-6 promueve la s\u00edntesis hep\u00e1tica y la liberaci\u00f3n de la prote\u00edna de fase aguda hepcidina. Esto, a su vez, inhibe la ferroportina, de modo que se inhiben la absorci\u00f3n intestinal de hierro y la movilizaci\u00f3n desde las reservas.<\/p>\n

Otros cofactores importantes que pueden causar anemia o deficiencia de hierro son la reducci\u00f3n de la producci\u00f3n de eritropoyetina en la insuficiencia renal cr\u00f3nica, la deficiencia de vitamina B12 o \u00e1cido f\u00f3lico debida a la malnutrici\u00f3n y la p\u00e9rdida de sangre gastrointestinal oculta bajo anticoagulantes orales. El uso de inhibidores de la ECA y de bloqueantes de los receptores de angiotensina tambi\u00e9n puede favorecer el desarrollo de anemia al inhibir la s\u00edntesis de EPO [6]  (Fig. 1<\/strong>).<\/p>\n

<\/strong><\/p>\n

Diagn\u00f3stico de la carencia de hierro<\/h2>\n

Todo paciente con insuficiencia cardiaca sintom\u00e1tica NYHA II debe someterse a un cribado de anemia que incluya un an\u00e1lisis de sangre. Estado del hierro (hemograma, ferritina plasm\u00e1tica, saturaci\u00f3n de transferrina, receptor soluble de transferrina). Esto tambi\u00e9n se corresponde con las directrices de la ESC de 2012 [7]. En presencia de anemia (Hb <12 g\/dl en mujeres, Hb <13 g\/dl en hombres), debe realizarse un examen rutinario de las causas m\u00e1s comunes de anemia. La ferritina s\u00e9rica, como prote\u00edna de fase aguda, puede elevarse con la actividad inflamatoria, por lo que una ferritina s\u00e9rica normal no descarta la deficiencia de hierro. Por lo tanto, siempre debe determinarse tambi\u00e9n una PCR para estimar la actividad inflamatoria y el valor diagn\u00f3stico de la ferritina s\u00e9rica.<\/p>\n

En cuanto a la ferritina s\u00e9rica, se aplican valores de referencia de aproximadamente >20 \u03bcg\/l en mujeres y >30 \u03bcg\/l en hombres en individuos sanos. En las enfermedades cr\u00f3nicas, sin embargo, ya puede existir una carencia de hierro con una ferritina de <100 \u03bcg\/l.<\/p>\n

La diferenciaci\u00f3n entre la ferropenia absoluta y la funcional en la anemia inflamatoria cr\u00f3nica puede hacerse sobre la base de la ferritina s\u00e9rica y la saturaci\u00f3n de transferrina (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

<\/strong><\/p>\n

En caso de anemia ferrop\u00e9nica absoluta, tambi\u00e9n debe excluirse la p\u00e9rdida de sangre gastrointestinal.<\/p>\n

C\u00e1lculo del d\u00e9ficit y las necesidades de hierro<\/h2>\n

La f\u00f3rmula de Ganzoni (Fig. 2)<\/strong>, conocida desde 1970, sigue siendo hoy en d\u00eda el m\u00e9todo m\u00e1s utilizado para calcular el d\u00e9ficit de hierro [8]. El peso corporal y la hemoglobina objetivo pueden utilizarse para calcular las necesidades de hierro.<\/p>\n

<\/p>\n

Seg\u00fan la recomendaci\u00f3n del fabricante de la carboximaltosa de hierro (Ferinject\u00ae<\/sup>), debe utilizarse una Hb objetivo de 13 g\/dl y una reserva de hierro de 15 mg\/kg para un peso corporal inferior a 35 kg. Para un peso corporal superior a 35 kg, se recomienda un objetivo de Hb de 15 g\/dl y una reserva constante de hierro de 500 mg. Como regla general, puede suponerse un d\u00e9ficit de hierro de aproximadamente 1000 mg de hierro para la mayor\u00eda de los pacientes.<\/p>\n

Terapia de la carencia de hierro – \u00bfC\u00f3mo sustituirla?<\/h2>\n

Sustituci\u00f3n oral: <\/strong>La experiencia previa ha demostrado que la sustituci\u00f3n oral con hierro, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica, ha tenido poco \u00e9xito debido a los cambios fisiopatol\u00f3gicos de la pared intestinal, el perfil desfavorable de efectos secundarios y la duraci\u00f3n de la terapia. En los pacientes con anemia inflamatoria cr\u00f3nica, el hierro administrado por v\u00eda oral se absorb\u00eda mal y s\u00f3lo pod\u00eda llenar de forma insuficiente las reservas de hierro medidas por la ferritina s\u00e9rica [9].<\/p>\n

Sustituci\u00f3n de hierro por v\u00eda intravenosa: <\/strong>La aplicaci\u00f3n de hierro por v\u00eda parenteral evita el deterioro de la absorci\u00f3n enteral y tambi\u00e9n la inhibici\u00f3n de la liberaci\u00f3n de hierro mediada por la hepcidina. En las directrices de la ESC de 2012, tambi\u00e9n se menciona por primera vez la sustituci\u00f3n parenteral de hierro con carboximaltosa de hierro, que se utiliz\u00f3 en el estudio FAIR-HF, como opci\u00f3n terap\u00e9utica para la ferropenia o la anemia ferrop\u00e9nica en la insuficiencia card\u00edaca [7].<\/p>\n

El estudio FAIR-HF se public\u00f3 en 2009 y fue el primer gran estudio prospectivo doble ciego controlado con placebo que investig\u00f3 el tratamiento de la deficiencia de hierro en la insuficiencia cardiaca mediante carboximaltosa de hierro i.v. [4]. Un total de 459 pacientes con insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica (NYHA II [LVEF <40%] y NYHA III [LVEF <45%]) y ferropenia (ferritina s\u00e9rica <100 \u03bcg\/l o ferritina s\u00e9rica de 100-299 \u03bcg\/l y saturaci\u00f3n de transferrina <20%) fueron aleatorizados 2:1 (terapia frente a placebo). Se incluyeron pacientes con y sin anemia para un rango de hemoglobina de 9,5-13,3 g\/dl.<\/p>\n

Utilizando la f\u00f3rmula de Ganzoni descrita anteriormente, se calcul\u00f3 el d\u00e9ficit de hierro y se administraron 200 mg de hierro carboximaltosa i.v. semanalmente hasta reponer el d\u00e9ficit de hierro calculado. Posteriormente, se administr\u00f3 una dosis de mantenimiento de 200 mg i.v. cada cuatro semanas hasta la semana 24 del estudio. Despu\u00e9s de 24 semanas, se produjo una mejora significativa en los criterios de valoraci\u00f3n primarios del estado de salud subjetivo (“evaluaci\u00f3n global autoinformada por el paciente”) y la clasificaci\u00f3n de la NYHA.<\/p>\n

Los criterios de valoraci\u00f3n secundarios predefinidos de rendimiento f\u00edsico (distancia en la prueba de marcha de 6 minutos) y calidad de vida subjetiva tambi\u00e9n mejoraron significativamente en el grupo de la carboximaltosa f\u00e9rrica tras s\u00f3lo cuatro semanas. Los an\u00e1lisis de subgrupos mostraron beneficios similares en pacientes con o sin anemia subyacente. No hubo diferencias entre los grupos de estudio en cuanto a mortalidad por todas las causas, morbilidad y hospitalizaciones.<\/p>\n

Estos resultados tambi\u00e9n confirmaron los de estudios m\u00e1s peque\u00f1os publicados anteriormente, todos los cuales mostraron efectos terap\u00e9uticos favorables de la administraci\u00f3n de suplementos de hierro i.v. medidos por la capacidad de ejercicio, la clasificaci\u00f3n de la NYHA y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica y anemia o ferropenia [10\u201312].<\/p>\n

Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE): <\/strong>El uso de darbepoietina en pacientes con insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica y anemia se investig\u00f3 en el estudio RED-HF (Reducci\u00f3n de eventos por darbepoetina alfa en insuficiencia cardiaca) publicado en 2013 [5]. No se pudo demostrar un beneficio significativo en la supervivencia con la darbepoietina, pero hubo un n\u00famero significativamente mayor de complicaciones tromboemb\u00f3licas en el grupo de darbepoietina. As\u00ed pues, el tratamiento de la anemia con AEE no suele recomendarse en pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica, a menos que exista una indicaci\u00f3n desde el punto de vista nefrol\u00f3gico.<\/p>\n

Conclusiones y recomendaciones terap\u00e9uticas para la pr\u00e1ctica<\/h2>\n

La carencia de hierro y la anemia son cofactores de importancia pron\u00f3stica y muestran una elevada prevalencia en pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica. Tienen un impacto significativo en la calidad de vida y el rendimiento. Un an\u00e1lisis de laboratorio rutinario anual con recuento sangu\u00edneo y estado del hierro incl. La ferritina s\u00e9rica y la saturaci\u00f3n de transferrina deben realizarse en todo paciente con insuficiencia cardiaca sintom\u00e1tica. Si existe una carencia inexplicada de hierro, est\u00e1n indicadas las aclaraciones diagn\u00f3sticas diferenciales de la anemia, en particular una b\u00fasqueda endosc\u00f3pica de hemorragias.<\/p>\n

Para mejorar la sintomatolog\u00eda y el rendimiento de los pacientes, recomendamos considerar la sustituci\u00f3n parenteral con hierro, de forma an\u00e1loga a los criterios de inclusi\u00f3n del estudio FAIR-HF, en pacientes con una ferritina s\u00e9rica <100 \u03bcg\/l o una ferritina s\u00e9rica entre 100 y 299 \u03bcg\/l y una saturaci\u00f3n de transferrina <20%. Bas\u00e1ndose en los datos actuales y en la escasa disponibilidad fisiopatol\u00f3gica de hierro en la insuficiencia cardiaca, se recomienda una terapia de sustituci\u00f3n a dosis bajas con 200 mg i.v. una vez a la semana hasta que se alcance el d\u00e9ficit de hierro calculado (v\u00e9ase la f\u00f3rmula de Ganzoni).<\/p>\n

Actualmente se est\u00e1 investigando en ensayos cl\u00ednicos si la administraci\u00f3n de dosis \u00fanicas m\u00e1s altas (por ejemplo, 500 mg, 1000 mg) es igual de segura y eficaz en la insuficiencia cardiaca. En cuanto a las pruebas existentes hasta la fecha sobre la mejor\u00eda de los s\u00edntomas y el perfil de efectos secundarios m\u00e1s favorable, creemos que la carboximaltosa de hierro sin dextrano es preferible a la sacarosa de hierro.<\/p>\n

Para evaluar el efecto de los suplementos de hierro en pacientes con insuficiencia cardiaca con respecto a los criterios de valoraci\u00f3n duros de mortalidad, hospitalizaciones y efectos a largo plazo, se necesitan m\u00e1s ensayos controlados con placebo y con una potencia adecuada. Por el momento, tambi\u00e9n sigue sin respuesta la pregunta de si la sustituci\u00f3n con hierro intravenoso proporciona el mismo beneficio en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n preservada. En este sentido, se est\u00e1 planificando el estudio FAIR-HFpEF.<\/p>\n

Dr. Lukas Meier<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/h4>\n
    \n
  1. Klip IT, et al: Deficiencia de hierro en la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica: un an\u00e1lisis agrupado internacional. Am Heart J 2013; 165(4): 575-582.e3.<\/li>\n
  2. Nanas JN, et al: Etiolog\u00eda de la anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. J Am Coll Cardiol 2006; 48(12): 2485-2489.<\/li>\n
  3. Ezekowitz JA, McAlister FA, Armstrong PW: La anemia es frecuente en la insuficiencia cardiaca y se asocia a malos resultados: conclusiones de una cohorte de 12.065 pacientes con insuficiencia cardiaca de nueva aparici\u00f3n. Circulation 2003; 107(2): 223-225.<\/li>\n
  4. Anker SD, et al: Carboximaltosa f\u00e9rrica en pacientes con insuficiencia cardiaca y deficiencia de hierro. N Engl J Med 2009; 361(25): 2436-2448.<\/li>\n
  5. Swedberg K, et al: Tratamiento de la anemia con darbepoetina alfa en la insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica. N Engl J Med 2013; 368(13): 1210-1219.<\/li>\n
  6. Sica DS: Farmacoterapia en la insuficiencia cardiaca congestiva: inhibidores de la ECA y anemia en la insuficiencia cardiaca congestiva. Insuficiencia card\u00edaca congestiva 2000; 6(6): 330-332.<\/li>\n
  7. McMurray JJ, et al: ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Desarrollado en colaboraci\u00f3n con la Asociaci\u00f3n de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14(8): 803-869.<\/li>\n
  8. Ganzoni AM: Hierro-dextrano intravenoso: posibilidades terap\u00e9uticas y experimentales. Schweiz Med Wochenschr 1970; 100(7): 301-303.<\/li>\n
  9. Moore RA, et al: Metaan\u00e1lisis de la eficacia y seguridad de la carboximaltosa f\u00e9rrica intravenosa (Ferinject) a partir de informes de ensayos cl\u00ednicos y datos de ensayos publicados. BMC Blood Disord 2011; 11: 4.<\/li>\n
  10. Bolger AP, et al: Hierro intravenoso solo para el tratamiento de la anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica. J Am Coll Cardiol 2006; 48(6): 1225-1227.<\/li>\n
  11. Toblli JE, et al: El hierro intravenoso reduce el NT-pro-p\u00e9ptido natriur\u00e9tico cerebral en pacientes an\u00e9micos con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica e insuficiencia renal. J Am Coll Cardiol 2007; 50(17): 1657-1665.<\/li>\n
  12. Okonko DO, et al: Efecto de la sacarosa de hierro intravenosa sobre la tolerancia al ejercicio en pacientes an\u00e9micos y no an\u00e9micos con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica sintom\u00e1tica y ferropenia FERRIC-HF: un ensayo aleatorizado, controlado y ciego al observador. J Am Coll Cardiol 2008; 51(2): 103-112.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(3): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La carencia de hierro es una comorbilidad frecuente en la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica y se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad independientemente de la presencia de anemia. En caso…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":43848,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Hierro e insuficiencia card\u00edaca","footnotes":""},"category":[11324,11352,11478,11321,11552],"tags":[12726,27729,53068,12715,33385,53108,23768,53110,53112,49622,30099,53106,12198,19743,53114,23502,53116,29806],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345282","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-endocrinologia-y-diabetologia","category-formacion-continua","category-hematologia","category-rx-es","tag-anemia-es","tag-citocinas","tag-cofactor-es","tag-deficiencia-de-hierro","tag-epo-es","tag-estudio-fair-hf","tag-ferinject-es","tag-ferritina-serica","tag-formula-ganzoni-es","tag-hemoglobina","tag-hierro","tag-il-6-es","tag-insuficiencia-cardiaca-es","tag-plasma-es","tag-recuento-sanguineo","tag-saturacion-de-transferrina","tag-sintesis-de-epo","tag-tnf-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-02 07:36:30","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345282","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345282"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345282\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/43848"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345282"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345282"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345282"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345282"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}