{"id":345314,"date":"2014-05-09T00:00:00","date_gmt":"2014-05-08T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-multimodal-del-cancer-de-recto-avanzado\/"},"modified":"2014-05-09T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-08T22:00:00","slug":"tratamiento-multimodal-del-cancer-de-recto-avanzado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-multimodal-del-cancer-de-recto-avanzado\/","title":{"rendered":"Tratamiento multimodal del c\u00e1ncer de recto avanzado"},"content":{"rendered":"

\u00bfQu\u00e9 f\u00e1rmacos son adecuados para la radioquimioterapia neoadyuvante? Si hay una respuesta cl\u00ednica completa, \u00bfdebemos esperar u operar? \u00bfY qu\u00e9 pacientes se benefician del tratamiento adyuvante? Estas fueron algunas de las cuestiones que se debatieron en el GICC de la EORTC celebrado en San Gall a principios de marzo.<\/strong><\/p>\n

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(rs)<\/em> “En hasta un 30% de las personas con c\u00e1ncer rectal distal avanzado, la radioquimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) puede lograr una respuesta patol\u00f3gica completa (pCR) y cl\u00ednica (cCR), evitando potencialmente la cirug\u00eda radical”, afirm\u00f3 la Prof. Angelita Habr-Gama, MD, Sao Paulo, en el GICC de la EORTC en St Gallen. Con el objetivo de estandarizar el procedimiento en el diagn\u00f3stico de tumores, el Prof. Habr-Gama y sus colegas definieron criterios cl\u00ednicos y endosc\u00f3picos para la respuesta cl\u00ednica y, bas\u00e1ndose en ellos, el procedimiento ulterior [1]. Adem\u00e1s del procedimiento estandarizado, el momento de la evaluaci\u00f3n del tumor tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel importante. “Diversos estudios demuestran que la evaluaci\u00f3n debe tener lugar como muy pronto siete u ocho semanas despu\u00e9s del final de la ECA neoadyuvante”, afirm\u00f3 el profesor Habr-Gama. Hizo referencia a un estudio de Kalady et al. que demostr\u00f3 que un intervalo de tiempo de m\u00e1s de ocho semanas entre el final de la RCT neoadyuvante y la cirug\u00eda se asociaba a una pCR significativamente mayor [2]. La supervivencia global (SG) o libre de enfermedad (SLE) no se vio afectada por el retraso en la evaluaci\u00f3n del tumor en los estudios.<\/p>\n

\u00bf”Vigilar y esperar” u operar inmediatamente?<\/h2>\n

El prerrequisito para el protocolo “Vigilar y esperar” presentado por el Prof. Habr-Gama y utilizado desde 1991 es una respuesta cl\u00ednica completa tras un ECA neoadyuvante (Fig. 1 <\/strong>). <\/p>\n

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Como muestran los resultados a largo plazo de un estudio de 265 pacientes con c\u00e1ncer rectal distal que se sometieron a cirug\u00eda radical (respuesta incompleta) o a seguimiento (RCR) tras un RCT neoadyuvante, la tasa de supervivencia global y libre de enfermedad fue del 84 frente al 97,7%. Despu\u00e9s de cinco a\u00f1os, la tasa de supervivencia global fue de 88 en el grupo de resecci\u00f3n y de 100 en el grupo de observaci\u00f3n, y la tasa de supervivencia libre de enfermedad fue del 83 y del 92%. Para aumentar el n\u00famero de pacientes en las que puede evitarse la cirug\u00eda radical, el Prof. Habr-Gama y sus colegas investigaron el impacto de un ECA neoadyuvante prolongado con una dosis de radiaci\u00f3n m\u00e1s alta, ciclos de quimioterapia m\u00e1s frecuentes y un intervalo m\u00e1s largo hasta la evaluaci\u00f3n del tumor [3]. El r\u00e9gimen terap\u00e9utico investigado condujo inicialmente a la RCC en el 68% de los pacientes. En los primeros doce meses, 17 y en el transcurso (>12 meses) otro 10% desarrollaron una recidiva local. La mitad de los 70 pacientes incluidos no requirieron cirug\u00eda a largo plazo (seguimiento medio de 56 meses).<\/p>\n

Socios \u00f3ptimos para el ECA neoadyuvante<\/h2>\n

La respuesta a la pregunta de qu\u00e9 quimioterapia es la m\u00e1s adecuada para combinar con la radioterapia en el tratamiento adyuvante del c\u00e1ncer rectal localmente avanzado se complica por la diferente administraci\u00f3n de las fluoropiramidinas. “Sabemos por estudios postoperatorios que el 5-FU m\u00e1s radioterapia es un tratamiento activo y que la administraci\u00f3n i.v. continua durante la radioterapia es superior a las inyecciones en bolo”, afirm\u00f3 el Dr. Hans-Joachim Schmoll, de la Universidad alemana de Halle. El Prof. Schmoll respondi\u00f3 a la pregunta de si el prof\u00e1rmaco oral 5-FU capecitabina es preferible a la forma i.v. de 5-FU en el tratamiento perioperatorio bas\u00e1ndose en una publicaci\u00f3n de Hofheinz y colegas. Esto demostr\u00f3 una ventaja de supervivencia significativa para la capecitabina despu\u00e9s de cinco a\u00f1os (76 frente a 67% p=0,0004) [4]. Los resultados del ensayo NSABP-R-04 publicado en ASCO 2013, que investig\u00f3 el tratamiento con capecitabina m\u00e1s radioterapia (RT) en dos de los cuatro brazos y un ECA con infusi\u00f3n continua de dosis bajas de 5-FU, mostraron un resultado comparable [5]. “Los resultados del estudio muestran un tratamiento comparativamente eficaz”, afirm\u00f3 el Prof. Schmoll. “Sin embargo, debido a su mayor facilidad de administraci\u00f3n, deber\u00eda preferirse la capecitabina al 5-FU”.<\/p>\n

La cuesti\u00f3n de la RCT basada en fluoropiramidina m\u00e1s oxaliplatino para la RCT neoadyuvante en el c\u00e1ncer de colon localmente avanzado se investig\u00f3 mediante cinco ensayos: STAR, ACCORD\/Prodige2, NSABP R-04, ARO\/CAO\/AIO 04, PETACC-6. S\u00f3lo el ensayo ARO\/CAO\/AIO-04 mostr\u00f3 una pCR significativamente mayor (17 frente a 13%, p=0,038) [6]. Todos los dem\u00e1s estudios fueron negativos a este respecto. Sin embargo, como demostr\u00f3 el mencionado ensayo NSABP-R-04, que investig\u00f3 un ECA neoadyuvante con fluoropirimidinas m\u00e1s oxaliplatino en los dos brazos restantes, la toxicidad aument\u00f3 significativamente con la combinaci\u00f3n.<\/p>\n

En ensayos m\u00e1s peque\u00f1os se investig\u00f3 un ECA neoadyuvante con capecitabina e irinotec\u00e1n. Estos mostraron tasas de pCR entre el 9 y el 27% y una alta tasa de resecci\u00f3n R0. La combinaci\u00f3n con el inhibidor del VEGF bevacizumab parec\u00eda inicialmente prometedora. “Los resultados de los estudios de fase I y II con tasas de pCR de entre el 16 y el 36% no sugieren que la combinaci\u00f3n con bevacizumab contribuya significativamente a mejorar los resultados”, afirm\u00f3 el profesor Schmoll. Lo mismo ocurre con el inhibidor del EGFR cetuximab.<\/p>\n

Quimioterapia adyuvante<\/h2>\n

La cuesti\u00f3n de la quimioterapia postoperatoria (adyuvante) en el tratamiento del c\u00e1ncer de recto estaba mucho menos clara. Aunque existe un consenso generalizado en que la quimioterapia adyuvante es beneficiosa en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, esta conclusi\u00f3n indirecta se extrae de estudios m\u00e1s antiguos con pacientes que en su mayor\u00eda no hab\u00edan recibido terapia neoadyuvante. Por el contrario, se sabe por los ensayos de la EORTC que las pacientes que hab\u00edan respondido bien a la terapia neoadyuvante son las que m\u00e1s se benefician de la TC adyuvante [7]. Para el tratamiento adyuvante, se recomienda una terapia de seis meses con 5-FU o capecitabina. Los resultados iniciales de los ensayos PETACC-6 y ARO\/CAO\/AIO-04 proporcionar\u00e1n informaci\u00f3n sobre la combinaci\u00f3n con oxaliplatino en el TC adyuvante. Se espera que se presenten en ASCO 2014.<\/p>\n

Fuente: “Issues in combined modality treatment for rectal cancer”,2\u00aa<\/sup> Conferencia sobre el c\u00e1ncer gastrointestinal (GICC) 2014 de la EORTC (Organizaci\u00f3n Europea para la Investigaci\u00f3n y el Tratamiento del C\u00e1ncer), 7 de marzo de 2014, St.<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Habr-Gama A, et al.: Respuesta cl\u00ednica completa tras la quimiorradioterapia neoadyuvante para el c\u00e1ncer rectal distal: caracterizaci\u00f3n de los hallazgos cl\u00ednicos y endosc\u00f3picos para su estandarizaci\u00f3n. Dis Colon Rectum 2010; 53(12): 1692-1698.<\/li>\n
  2. Kalady MF, et al: Factores predictivos de la respuesta patol\u00f3gica completa tras la quimiorradiaci\u00f3n neoadyuvante para el c\u00e1ncer de recto. Ann Surg 2009; 250(4): 582-589.<\/li>\n
  3. Habr-Gama, et al: Enfoque de observaci\u00f3n y espera tras la quimiorradiaci\u00f3n neoadyuvante ampliada para el c\u00e1ncer rectal distal: \u00bfnos acercamos al tratamiento del c\u00e1ncer anal? Dis Colon Rectum 2013; 56(10): 1109-1117.<\/li>\n
  4. Hofheinz RD, et al: Quimiorradioterapia con capecitabina frente a fluorouracilo para el c\u00e1ncer rectal localmente avanzado: un ensayo aleatorizado, multic\u00e9ntrico, de no inferioridad, de fase 3. Lancet Oncol 2012; 13(6): 579-588.<\/li>\n
  5. Roh MS, et al: El impacto de la capecitabina y el oxaliplatino en el tratamiento multimodal preoperatorio en pacientes con carcinoma de recto: NSABP R-04. J Clin Oncol 29: 2011 (suppl; abstr 3503).<\/li>\n
  6. R\u00f6del C, et al: Quimiorradioterapia preoperatoria y quimioterapia postoperatoria con fluorouracilo y oxaliplatino frente a fluorouracilo solo en c\u00e1ncer rectal localmente avanzado: resultados iniciales del ensayo aleatorizado de fase 3 alem\u00e1n CAO\/ARO\/AIO-04. Lancet Oncol 2012; 13(7): 679-687.<\/li>\n
  7. Collette L, et al: Pacientes con resecci\u00f3n curativa de c\u00e1ncer de recto cT3-4 tras radioterapia preoperatoria o radioquimioterapia: \u00bfalguien se beneficia de la quimioterapia adyuvante a base de fluorouracilo? Un ensayo del Grupo de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica de la Organizaci\u00f3n Europea para la Investigaci\u00f3n y el Tratamiento del C\u00e1ncer. J Clin Oncol 2007; 25(28): 4379-4386.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2014; 2(4): 25-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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