{"id":345349,"date":"2014-05-09T00:00:00","date_gmt":"2014-05-08T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/prescripcion-de-la-pildora-lo-que-debe-saber-el-medico-de-cabecera\/"},"modified":"2014-05-09T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-08T22:00:00","slug":"prescripcion-de-la-pildora-lo-que-debe-saber-el-medico-de-cabecera","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/prescripcion-de-la-pildora-lo-que-debe-saber-el-medico-de-cabecera\/","title":{"rendered":"Prescripci\u00f3n de la p\u00edldora: lo que debe saber el m\u00e9dico de cabecera"},"content":{"rendered":"

La anticoncepci\u00f3n segura es una necesidad para millones de personas y una contribuci\u00f3n clave para mejorar la salud de las mujeres. Cada a\u00f1o mueren 70.000 mujeres como consecuencia de embarazos no deseados y desordenados y de abortos. Los m\u00e9dicos, especialmente los ginec\u00f3logos, son los expertos en anticoncepci\u00f3n. Sin embargo, el asesoramiento sobre anticonceptivos se ha vuelto m\u00e1s complejo, por un lado con la variedad de opciones, por otro tambi\u00e9n con las publicaciones sobre el riesgo tromboemb\u00f3lico de las p\u00edldoras y la obligaci\u00f3n de proporcionar una informaci\u00f3n correcta y completa.<\/strong><\/p>\n

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Para las mujeres en edad f\u00e9rtil, las relaciones sexuales sin protecci\u00f3n, la falta de acceso a los anticonceptivos y la anemia ferrop\u00e9nica son las tres principales causas de muerte [1]. El consejo m\u00e9dico es muy valorado, como demuestra el estudio BzGA de Alemania, publicado recientemente: los adolescentes desean principalmente que su m\u00e9dico les proporcione informaci\u00f3n sobre cuestiones sexuales; a ojos de muchos adolescentes, los m\u00e9dicos son incluso m\u00e1s importantes como fuente de informaci\u00f3n que los padres, los profesores o los amigos [2].<\/p>\n

La importancia de la anticoncepci\u00f3n hormonal<\/h2>\n

Aproximadamente 80 millones de mujeres en todo el mundo utilizan m\u00e9todos anticonceptivos hormonales, lo que refleja su importancia para la salud de la poblaci\u00f3n en la actualidad. Sin embargo, en los \u00faltimos meses se han alzado muchas voces cr\u00edticas, especialmente sobre la anticoncepci\u00f3n hormonal combinada y sus riesgos, por lo que Swissmedic [3] y la SGGG [4] han publicado un resumen de la situaci\u00f3n actual de los datos y recomendaciones. Este art\u00edculo pretende proporcionar al GP las herramientas para su aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica.<\/p>\n

Anticonceptivos hormonales combinados: p\u00edldora, parche y anillo<\/h2>\n

Se habla de preparados hormonales combinados si el preparado contiene a la vez un estr\u00f3geno y un gest\u00e1geno (progest\u00e1geno). La forma de dosificaci\u00f3n puede ser oral como p\u00edldora, transd\u00e9rmica como parche o intravaginal como anillo.<\/p>\n

Mientras que existe una amplia gama de diferentes progest\u00e1genos, dosis, reg\u00edmenes y estr\u00f3genos disponibles para la forma oral, s\u00f3lo hay un producto transd\u00e9rmico y otro intravaginal en el mercado. La anticoncepci\u00f3n intravaginal con el anillo vaginal (EE, etonogestrel) y la aplicaci\u00f3n transd\u00e9rmica con el parche (EE, norelgestromina) pueden resultar ventajosas, sobre todo en lo que respecta al cumplimiento, y tambi\u00e9n pueden utilizarse en la primera prescripci\u00f3n. Las progestinas de ambos preparados pertenecen a la llamada tercera generaci\u00f3n.<\/p>\n

Todos los preparados combinados aumentan el riesgo de tromboembolismo, aunque en distintos grados. Sin embargo, el riesgo relativo es menor que durante el embarazo (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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El estr\u00f3geno es el principal responsable de este aumento del riesgo a trav\u00e9s de su influencia en el metabolismo hep\u00e1tico. Pero los progest\u00e1genos tambi\u00e9n influyen en la coagulaci\u00f3n de la sangre, que depende no s\u00f3lo del tipo de progest\u00e1geno sino tambi\u00e9n de su dosis, la forma de administraci\u00f3n y la presencia y el tipo de estr\u00f3geno. Esto explica la importancia de la elecci\u00f3n del progest\u00e1geno para el riesgo de trombosis de las p\u00edldoras combinadas.<\/p>\n

Por el contrario, los m\u00e9todos de s\u00f3lo progest\u00e1geno no aumentan el riesgo de trombosis seg\u00fan los conocimientos actuales. Se trata de la p\u00edldora sin estr\u00f3genos, el implante subcut\u00e1neo y los sistemas hormonales intrauterinos Mirena\u00ae<\/sup> o Jaydess\u00ae<\/sup>. Sin embargo, la inyecci\u00f3n de dep\u00f3sito de MPA (inyecci\u00f3n de tres meses) debe utilizarse con precauci\u00f3n en casos de mayor riesgo cadiovascular o hipertensi\u00f3n, ya que puede tener un efecto desfavorable sobre la situaci\u00f3n vascular, especialmente en la rama arterial.<\/p>\n

La consulta<\/h2>\n

Para aconsejar a la paciente que desea utilizar un anticonceptivo, el m\u00e9dico necesita una serie de informaciones. A este respecto, el Grupo de Debate de Z\u00farich afirma: “En principio, antes de prescribir anticonceptivos hormonales (p\u00edldora, anillo vaginal, parche, inyecci\u00f3n, implante, SIU), deben realizarse unos antecedentes personales y familiares detallados y evaluarse los factores de riesgo, como la trombofilia, las enfermedades hep\u00e1ticas, los trastornos del metabolismo lip\u00eddico, el tabaquismo, la obesidad, la anorexia, los deportes de competici\u00f3n y la hipertensi\u00f3n” [5].<\/p>\n

La historia familiar<\/h2>\n

Seg\u00fan los estudios actuales , unos antecedentes familiares positivos aumentan el riesgo de tromboembolia, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo. Sin embargo, los antecedentes familiares se correlacionan menos con las trombofilias gen\u00e9ticas conocidas. Esto significa que, aunque el examen de laboratorio no presente observaciones, los antecedentes familiares positivos deben incluirse en el asesoramiento como factor de riesgo. Por desgracia, a\u00fan no est\u00e1 claro qu\u00e9 se entiende por un historial m\u00e9dico positivo. No est\u00e1 claro si, adem\u00e1s del tromboembolismo no provocado de un familiar de primer grado, tambi\u00e9n deben incluirse los familiares de segundo grado, los familiares de edad avanzada y el denominado tromboembolismo provocado, como el que se produce tras operaciones, en el puerperio o tras un viaje en avi\u00f3n.<\/p>\n

Examen de laboratorio<\/h2>\n

Desde la sentencia en Austria, seg\u00fan la cual toda paciente debe ser informada de la posibilidad de un cribado de tumbofilia antes de que se le prescriba una p\u00edldora, tambi\u00e9n se discute aqu\u00ed una y otra vez la indicaci\u00f3n de pruebas de laboratorio. Adem\u00e1s de una autohistoria positiva o una trombofilia conocida en la familia, una historia familiar positiva tambi\u00e9n debe considerarse una indicaci\u00f3n. Por otro lado, la SGGG y la DGGG no recomiendan un cribado general antes de prescribir anticonceptivos orales combinados (AOC), ya que los costes superar\u00edan a los beneficios. Adem\u00e1s, un resultado de cribado discreto puede ofrecer una falsa sensaci\u00f3n de seguridad porque no se incluyen en \u00e9l otros factores de riesgo. Si un paciente solicita un an\u00e1lisis de sangre, hay que asegurarse de que se realiza correctamente, incluyendo la recogida y el env\u00edo de las muestras. En estos casos, el examen no es una prestaci\u00f3n obligatoria de la caja de enfermedad, lo que debe se\u00f1alarse al paciente de antemano.<\/p>\n

Edad<\/h2>\n

La edad de la paciente debe incluirse en el asesoramiento como un factor de riesgo importante. Como se muestra en la figura 2<\/strong>, la mayor\u00eda de los tromboembolismos se producen despu\u00e9s de la edad f\u00e9rtil y, por tanto, son independientes de la anticoncepci\u00f3n. En las mujeres que desean utilizar anticonceptivos, debe tenerse en cuenta la edad, pero sin un factor de riesgo adicional no constituye una contraindicaci\u00f3n absoluta para los AOC. En casos individuales, es aceptable seguir tomando la p\u00edldora hasta el inicio de la menopausia si la paciente no tiene otros factores de riesgo y as\u00ed lo desea. Sin embargo, hay que se\u00f1alar el aumento general del riesgo de trombosis relacionado con la edad. Un nuevo comienzo es m\u00e1s cr\u00edtico, ya que la duraci\u00f3n del uso tiene una influencia decisiva en la incidencia de la trombosis.<\/p>\n

Incidencia de la trombosis seg\u00fan la duraci\u00f3n del uso<\/h2>\n

La duraci\u00f3n del uso tiene una influencia significativa en la incidencia de la trombosis. M\u00e1s de la mitad de las trombosis bajo OC se producen en la primera mitad del a\u00f1o, y con mayor frecuencia en los tres primeros meses. Por ello, especialmente cuando se prescribe una p\u00edldora por primera vez, debe informarse a la paciente de los posibles s\u00edntomas de trombosis o embolia pulmonar (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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J\u00f3venes<\/h2>\n

Se plantea una situaci\u00f3n especial de asesoramiento para los j\u00f3venes, que difieren de los adultos en varios aspectos y necesitan prioridades diferentes.
\nEn cualquier caso, debe apoyarse el deseo de recurrir a m\u00e9todos anticonceptivos seguros y al asesoramiento, y animar a los j\u00f3venes a que lo hagan.<\/p>\n

Para los adolescentes en particular, los beneficios de la anticoncepci\u00f3n superan con creces los riesgos. No obstante, la indicaci\u00f3n debe hacerse con cuidado incluso en pacientes j\u00f3venes.
\nDeben evitarse las asociaciones negativas, ya que tienen una influencia desfavorable sobre el cumplimiento. Aunque tambi\u00e9n deben discutirse los riesgos de la anticoncepci\u00f3n hormonal y mencionarse los s\u00edntomas de las complicaciones, los efectos positivos de la p\u00edldora deben estar en primer plano. Los j\u00f3venes deben tener confianza en el m\u00e9todo que utilizan a diario, semanal o mensualmente; un uso irregular no es un m\u00e9todo sensato.<\/p>\n

Durante el asesoramiento, adem\u00e1s de la anticoncepci\u00f3n, debe hablarse de las ITS y recomendarse el preservativo.<\/p>\n

La mayor parte de la informaci\u00f3n que damos a los j\u00f3venes debe referirse al uso concreto del m\u00e9todo anticonceptivo, como por ejemplo c\u00f3mo empezar a utilizarlo, qu\u00e9 hacer si se olvidan, si vomitan o si tienen efectos secundarios.<\/p>\n

En el caso de adolescentes menores de 16 a\u00f1os que deseen tomar la p\u00edldora sin la orientaci\u00f3n de sus padres, la capacidad de juicio debe ser evaluada y registrada en la historia cl\u00ednica.<\/p>\n

Obesidad<\/h2>\n

El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo independientes que deben tenerse en cuenta en el asesoramiento. Especialmente para las mujeres con un IMC superior a 35, se suele recomendar la anticoncepci\u00f3n intrauterina (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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\u00bfQu\u00e9 pastilla para qu\u00e9 paciente?<\/h2>\n

En realidad, es bastante sencillo. Seg\u00fan la SGGG y Swissmedic, en la primera prescripci\u00f3n debe utilizarse siempre un preparado de segunda generaci\u00f3n, es decir, un preparado que contenga LNG. Para los adolescentes menores de 18 a\u00f1os, se recomienda un preparado con 30 \u03bcgEE. Ahora, sin embargo, el asesoramiento suele ser un poco m\u00e1s complejo porque las mujeres traen consigo condiciones diferentes. Por ello, aqu\u00ed se destacan las diferencias entre los preparados y sus indicaciones.<\/p>\n

El componente estrog\u00e9nico: Hoy en d\u00eda, adem\u00e1s del etinilestradiol (EE), tambi\u00e9n se dispone de los estr\u00f3genos naturales estradiol (E2) y valerato de estradiol (E2V) para la anticoncepci\u00f3n combinada. Los dos preparados disponibles son la p\u00edldora tetraf\u00e1sica Qlaira\u00ae<\/sup> (E2V, Dienogest) y el preparado monof\u00e1sico (24\/4 Einnameschema) Zoely\u00ae (E2, NOMAC, aprobado para mujeres de 18 a\u00f1os).<\/p>\n

En contraste con el EE, el estradiol y el valerato de estradiol muestran efectos metab\u00f3licos menos pronunciados y una inducci\u00f3n m\u00e1s d\u00e9bil de prote\u00ednas individuales dependientes del estr\u00f3geno. Queda por ver hasta qu\u00e9 punto esto resultar\u00e1 favorable en la cl\u00ednica; hasta entonces, se aplican las mismas contraindicaciones que para los preparados con EE.<\/p>\n

El componente progest\u00e1geno: Los progest\u00e1genos comprenden un mayor n\u00famero de sustancias bastante diferentes. Pueden clasificarse seg\u00fan su origen, sus efectos parciales o su actividad receptora o tambi\u00e9n seg\u00fan las llamadas generaciones, que se refieren al momento de su lanzamiento al mercado y no a una propiedad en s\u00ed. (Tab. 1). <\/strong>El desarrollo posterior de los progest\u00e1genos de la segunda a la tercera generaci\u00f3n vino acompa\u00f1ado de una serie de propiedades favorables, pero seg\u00fan los conocimientos actuales conllev\u00f3 un ligero aumento del riesgo de tromboembolismo. Del mismo modo, las p\u00edldoras antiandr\u00f3genas combinadas parecen tener un mayor riesgo de trombosis. Por ejemplo, los estudios m\u00e1s recientes sobre un gran n\u00famero de pacientes muestran un aumento del riesgo relativo en un factor de 1,6-2 para los progest\u00e1genos de tercera y cuarta generaci\u00f3n o las p\u00edldoras antiandrog\u00e9nicas (Fig. 4)<\/strong> en comparaci\u00f3n con la p\u00edldora que contiene levonorgestrel. Sin embargo, el mayor aumento del riesgo lo muestra la p\u00edldora de segunda generaci\u00f3n con 50 \u03bcgEE, lo que demuestra la importancia del estr\u00f3geno (Fig. 5<\/strong>).<\/p>\n

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La recomendaci\u00f3n de elegir generalmente un preparado de segunda generaci\u00f3n como primera prescripci\u00f3n se deriva de estos estudios. Sin embargo, est\u00e1 permitido elegir un preparado antiandrog\u00e9nico, un preparado de tercera generaci\u00f3n o una v\u00eda transd\u00e9rmica o intravaginal si est\u00e1 indicado e informado. Si se producen efectos secundarios, es posible cambiar a otro preparado con ocasi\u00f3n de la segunda revisi\u00f3n, con lo que el riesgo inicial es menor seg\u00fan los conocimientos actuales. Un r\u00e9gimen de ingesta de 24\/4 (24 p\u00edldoras monof\u00e1sicas, 4 placebos) da lugar a un descanso de p\u00edldora m\u00e1s corto con menos fluctuaci\u00f3n hormonal, lo que puede utilizarse terap\u00e9uticamente en el s\u00edndrome premenstrual [6]. Seg\u00fan la recomendaci\u00f3n de la SGGG, deben darse las razones en la historia cl\u00ednica si se elige una p\u00edldora que no sea de segunda generaci\u00f3n.<\/p>\n

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La recomendaci\u00f3n espec\u00edfica es:<\/p>\n