{"id":345373,"date":"2014-05-09T00:00:00","date_gmt":"2014-05-08T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traumatologia-pediatrica-para-la-consulta-actualizacion-sobre-las-extremidades-superiores\/"},"modified":"2023-01-18T23:44:47","modified_gmt":"2023-01-18T22:44:47","slug":"traumatologia-pediatrica-para-la-consulta-actualizacion-sobre-las-extremidades-superiores","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/traumatologia-pediatrica-para-la-consulta-actualizacion-sobre-las-extremidades-superiores\/","title":{"rendered":"Traumatolog\u00eda pedi\u00e1trica para la consulta – Actualizaci\u00f3n sobre las extremidades superiores"},"content":{"rendered":"

Debido a las diferentes edades y fases biol\u00f3gicas de desarrollo (etapas de madurez) de los pacientes en crecimiento, reconocer y tratar una fractura en la infancia no siempre es f\u00e1cil. Se necesita cierta experiencia para poder distinguir una fractura\/fisura de los cambios fisiol\u00f3gicos del esqueleto en crecimiento. El codo del ni\u00f1o en particular, con sus m\u00faltiples n\u00facleos \u00f3seos, supone todo un reto. Este art\u00edculo trata sobre las extremidades superiores. La segunda parte sobre las extremidades inferiores aparecer\u00e1 en el pr\u00f3ximo HAUSARZT PRAXIS.<\/strong><\/p>\n

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La probabilidad de que un ni\u00f1o sufra una fractura entre los 0 y los 16 a\u00f1os se sit\u00faa en torno al 27% para las ni\u00f1as y al 42% para los ni\u00f1os [1].
\nTanto las articulaciones epifisarias (placas de crecimiento) como la diferente biolog\u00eda del hueso del ni\u00f1o en comparaci\u00f3n con el adulto deben tenerse en cuenta a la hora de tratar las fracturas en la infancia.<\/p>\n

El hueso del ni\u00f1o es mucho m\u00e1s el\u00e1stico que el del adulto y la resistencia \u00f3sea es menor. El periostio sigue siendo muy grueso en el ni\u00f1o. Como resultado, los ni\u00f1os tienen menos fracturas conminutas pero avulsiones de ligamento \u00f3seo\/m\u00fasculo m\u00e1s frecuentes. Adem\u00e1s, por las razones mencionadas anteriormente, las fracturas de fuste son mucho m\u00e1s frecuentes en los ni\u00f1os que las fracturas articulares.<\/p>\n

Si el cart\u00edlago de crecimiento tambi\u00e9n se ve afectado en una fractura, debe considerarse aqu\u00ed el riesgo de alteraci\u00f3n del crecimiento (detenci\u00f3n del crecimiento frente a aumento del crecimiento). Sin embargo, dependiendo del patr\u00f3n de fractura, los cart\u00edlagos de crecimiento tambi\u00e9n pueden corregir una deformidad postraum\u00e1tica durante el crecimiento posterior mediante remodelaci\u00f3n [2]. Debe tenerse en cuenta que la remodelaci\u00f3n no funciona igual de bien en todos los huesos y que debe seguir existiendo un cierto crecimiento residual de la articulaci\u00f3n para poder efectuar correcciones. B\u00e1sicamente, el crecimiento en la extremidad superior es mayoritariamente exc\u00e9ntrico (parte superior del brazo: 80% de crecimiento en longitud de la ep\u00edfisis proximal del h\u00famero; antebrazo: 80% de crecimiento en longitud de la fosa epifisaria distal radial\/cubital) y conc\u00e9ntrico en la extremidad inferior (muslo: 70% de crecimiento en longitud de la ep\u00edfisis distal del f\u00e9mur; parte inferior de la pierna: 55% de crecimiento en longitud de la ep\u00edfisis proximal de la tibia). Por lo tanto, cabe esperar aqu\u00ed el mayor potencial de remodelaci\u00f3n.<\/p>\n

Seg\u00fan una base de datos del Hospital Universitario de Maguncia con 2750 fracturas, la regi\u00f3n m\u00e1s frecuentemente afectada por las fracturas en ni\u00f1os es el antebrazo (38%). La parte superior del brazo s\u00f3lo se ve afectada en el 13,8% de los casos, con la mayor proporci\u00f3n de fracturas cerca del codo (10,4%).<\/p>\n

Si el cart\u00edlago de crecimiento est\u00e1 implicado en una fractura, \u00e9sta se clasifica seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Salter-Harris [1]. Recientemente, la Asociaci\u00f3n de Osteos\u00edntesis (AO) ha desarrollado la “Clasificaci\u00f3n pedi\u00e1trica completa de fracturas de huesos largos de la AO” (PCCF) [3], que es comparable a la clasificaci\u00f3n de la AO para adultos.<\/p>\n

En el caso de una fractura epifisaria, debe suponerse una posible fractura articular e intentar una reducci\u00f3n\/reconstrucci\u00f3n anat\u00f3mica. En el caso de las intervenciones quir\u00fargicas, a menudo se realiza una osteos\u00edntesis con tornillos si la reducci\u00f3n no puede sujetarse con yeso o la luxaci\u00f3n es >2 mm.
\nEn las lesiones metafisarias, la posici\u00f3n debe ser axial, pero en este caso puede tolerarse cierto malposicionamiento en funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n de la fractura y del potencial de crecimiento de la articulaci\u00f3n. Si el tratamiento conservador no es posible, en este caso se recomienda la fijaci\u00f3n temporal con agujas de Kirschner.<\/p>\n

Las fracturas diafisarias deben fijarse correctamente en cuanto al eje y la rotaci\u00f3n, especialmente en la zona del antebrazo, ya que de lo contrario pueden producirse restricciones en la pro-supinaci\u00f3n con desalineaciones axiales >10\u00b0.
\nCuanto m\u00e1s alejada est\u00e9 una fractura del cart\u00edlago de crecimiento adyacente, menos deformidad puede\/puede tolerarse. Para las fracturas de fuste, el tratamiento quir\u00fargico es el dominio del enclavado intramedular el\u00e1sticamente estable (ESIN) con clavos de titanio.<\/p>\n

Formularios especiales<\/h2>\n

Formas especiales de fracturas infantiles son las fracturas de madera verde, que son fracturas incompletas en las que el periostio se desgarra en el lado convexo y en las que puede producirse una curaci\u00f3n incompleta de la fractura con riesgo de refractura debido a la falta de compresi\u00f3n. Por lo tanto, estas fracturas deben completarse (romperse). En este caso, las fracturas potencialmente estables pueden volverse inestables, por lo que tambi\u00e9n hay que osteosintetizarlas.<\/p>\n

Las fracturas por abombamiento o compresi\u00f3n, m\u00e1s inofensivas, s\u00f3lo representan una deformaci\u00f3n pl\u00e1stica del hueso el\u00e1stico del ni\u00f1o y normalmente pueden curarse de forma conservadora con una escayola.<\/p>\n

En todas las fracturas en las que se haya iniciado un tratamiento conservador pero no se pueda valorar claramente que son estables, deber\u00e1 realizarse un control radiol\u00f3gico de la posici\u00f3n al cabo de cinco a siete d\u00edas. Si se produce una nueva luxaci\u00f3n en este punto, deber\u00e1 cambiarse el r\u00e9gimen de tratamiento.<\/p>\n

Fracturas de clav\u00edcula (Fig. 1)<\/h2>\n

Suele estar indicado un tratamiento conservador. En este caso, dependiendo de la edad del ni\u00f1o, es suficiente la inmovilizaci\u00f3n durante tres a cinco semanas con un cabestrillo Mitella o un vendaje de mochila. Durante este tiempo, deben evitarse los movimientos activos del brazo por encima de la horizontal para no provocar dolor al girar la clav\u00edcula con \u00e9l.<\/p>\n

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Para los pacientes muy activos en el deporte y para el acortamiento masivo de la fractura >2 cm, pueden ofrecerse como alternativa las intervenciones quir\u00fargicas. En este caso, la t\u00e9cnica ESIN representa el patr\u00f3n oro del tratamiento quir\u00fargico. Las osteos\u00edntesis con placas s\u00f3lo se utilizan muy raramente y en casos excepcionales en ni\u00f1os.
\nLas \u00fanicas indicaciones absolutas para la cirug\u00eda son las fracturas abiertas con lesiones en el sistema vascular\/plexo y la piel comprometida debido a los fragmentos de la fractura.<\/p>\n

Fracturas humerales<\/h2>\n

Debido a la proximidad anat\u00f3mica con el cart\u00edlago de crecimiento proximal, el tratamiento de la fractura subcapital del h\u00famero es el dominio del tratamiento conservador con el vendaje de Gilchrist o el ortop\u00e9dico. En este caso, un ni\u00f1o <de 10 a\u00f1os puede tolerar como mucho malposiciones de 40-70\u00b0 de angulaci\u00f3n. Del mismo modo, se remodelan las malposiciones ad latus as\u00ed como los acortamientos.<\/p>\n

En caso de malposici\u00f3n excesiva, especialmente en ni\u00f1os mayores >12 a\u00f1os, tambi\u00e9n se favorece la reducci\u00f3n cerrada y el tratamiento con ESIN.<\/p>\n

Las fracturas de la di\u00e1fisis humeral son relativamente raras y se observan m\u00e1s a menudo en relaci\u00f3n con accidentes de tr\u00e1fico. Tambi\u00e9n en este caso, el tratamiento conservador con Gilchrist u Orthogilet puede tener \u00e9xito a menudo. Las indicaciones para la cirug\u00eda son las fracturas abiertas o, en el caso de ni\u00f1os con lesiones m\u00faltiples, la mejora de la movilizaci\u00f3n del ni\u00f1o mediante una osteos\u00edntesis estable. En este caso, tambi\u00e9n se utiliza ESIN.<\/p>\n

Fracturas en el codo <\/strong>(Fig. 2)<\/h2>\n

Fractura del c\u00f3ndilo radialis: <\/strong>Se trata de una lesi\u00f3n que puede subestimarse debido a la osificaci\u00f3n completa tard\u00eda del cap\u00edtulo con el h\u00famero distal.<\/p>\n

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Hay que tener en cuenta que el curso de la fractura puede extenderse hasta la articulaci\u00f3n y, por lo tanto, una fractura principalmente no desplazada tambi\u00e9n puede luxarse secundariamente. Por lo tanto, es urgente realizar una radiograf\u00eda de control sin escayola al cabo de cuatro o cinco d\u00edas para comprobar la posici\u00f3n. Las luxaciones <2 mm pueden tratarse de forma conservadora con una escayola en la parte superior del brazo (Fig. 3), <\/strong>de lo contrario es necesaria una reducci\u00f3n abierta y una fijaci\u00f3n con agujas de Kirschner.<\/p>\n

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Fractura del epic\u00f3ndilo cubital:<\/strong> Se trata de una lesi\u00f3n por avulsi\u00f3n de los flexores del antebrazo o una avulsi\u00f3n directa tras una luxaci\u00f3n de codo. La progresi\u00f3n de la fractura es a trav\u00e9s de la articulaci\u00f3n, por lo que a veces un epic\u00f3ndilo humeral cubital “normal” puede ser malinterpretado como fracturado por el inexperto. La tracci\u00f3n de los flexores suele distalizar el fragmento de fractura del h\u00famero, por lo que en este caso no es infrecuente que est\u00e9 indicada la reducci\u00f3n abierta y la osteos\u00edntesis con tornillos.
\nSi la fractura s\u00f3lo est\u00e1 ligeramente dislocada, puede tratarse de forma conservadora con una escayola en la parte superior del brazo.<\/p>\n

Fracturas supracond\u00edleas del h\u00famero<\/h2>\n

Entre los cero y los siete a\u00f1os, \u00e9sta es la localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de las fracturas en los ni\u00f1os [4]. El mecanismo de fractura se produce al caer sobre el brazo extendido. El resultado es una postura de alivio t\u00edpica. La fractura se clasifica en funci\u00f3n de la extensi\u00f3n de la luxaci\u00f3n seg\u00fan Gartland. En general, estas fracturas tambi\u00e9n pueden clasificarse como lesiones en extensi\u00f3n o en flexi\u00f3n en funci\u00f3n de la inclinaci\u00f3n del fragmento de fractura distal. Las fracturas no dislocadas pueden pasarse por alto f\u00e1cilmente. Aqu\u00ed es aconsejable buscar tambi\u00e9n signos indirectos de fractura como la “almohadilla de grasa”, que representa una salida de la c\u00e1psula articular (derrame articular) en direcci\u00f3n dorsal y volar (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Las fracturas supracond\u00edleas de h\u00famero no luxadas o s\u00f3lo ligeramente luxadas (especialmente las lesiones en extensi\u00f3n) pueden tratarse de forma conservadora con una escayola humeral. Especialmente en pacientes j\u00f3venes y en lesiones en extensi\u00f3n, el cabestrillo de Blount es una terapia alternativa (manguito y collar\u00edn), ya que aqu\u00ed se puede lograr una reducci\u00f3n de la fractura mediante la flexi\u00f3n de la articulaci\u00f3n del codo.<\/p>\n

Como las fracturas supracond\u00edleas pueden asociarse a menudo con lesiones vasculares\/nerviosas, es muy importante examinar la funci\u00f3n motora y sensitiva de los tres nervios (mediano, cubital y radial) y comprobar el flujo sangu\u00edneo perif\u00e9rico. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la p\u00e9rdida de funci\u00f3n de uno o m\u00e1s nervios, ya sea puramente sensorial o incluso parcialmente motora, no es una indicaci\u00f3n para la exploraci\u00f3n quir\u00fargica del nervio durante la osteos\u00edntesis. La literatura reciente y nuestra propia experiencia demuestran que la mayor\u00eda de los d\u00e9ficits sensoriomotores desaparecen espont\u00e1neamente en los tres a seis meses siguientes, y que un brazo o una mano sin pulso pero con recapilaciones sonrosadas ya no es una indicaci\u00f3n absoluta para la exploraci\u00f3n vascular [5].<\/p>\n

Fracturas del cuello\/cabeza del radio<\/h2>\n

Estas fracturas deben buscarse siempre que, a pesar de un traumatismo adecuado, la regi\u00f3n supracond\u00edlea y los c\u00f3ndilos\/epic\u00f3ndilos parezcan radiol\u00f3gicamente poco visibles. Aqu\u00ed a veces puede haber s\u00f3lo una peque\u00f1a compresi\u00f3n del cuello del radio y deben buscarse signos indirectos de fractura como se ha mencionado anteriormente (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

Si la pro-supinaci\u00f3n no est\u00e1 restringida, la inmovilizaci\u00f3n durante una o dos semanas con una f\u00e9rula de yeso en la parte superior del brazo es suficiente. En caso de fracturas luxadas, est\u00e1 indicada la reducci\u00f3n cerrada y la fijaci\u00f3n mediante ESIN; en este caso, ya no es necesaria la inmovilizaci\u00f3n postoperatoria.<\/p>\n

Formas especiales de lesiones de codo<\/h2>\n

Estos pueden ser: Lesiones Monteggia o lesiones equivalentes a Monteggia. Se trata de una fractura del c\u00fabito proximal y una luxaci\u00f3n de la cabeza del radio. Las fracturas se clasifican seg\u00fan la direcci\u00f3n de la luxaci\u00f3n de la cabeza del radio (tipo Bado 1-4) [6]. En este caso, siempre debe remitirse al hospital infantil porque la terapia es exclusivamente quir\u00fargica. Es importante para el profesional que en las fracturas proximales de c\u00fabito se tenga siempre en cuenta la posici\u00f3n del cuello del radio o del cuello de la columna. -Se revisa la cabeza del ni\u00f1o (dependiendo de su edad y estado de osificaci\u00f3n). Aqu\u00ed, el radio proximal debe estar siempre centrado en el capitulum humeri en todos los planos. Esto tambi\u00e9n se aplica a las fracturas de ulna o de ol\u00e9cranon (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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Fracturas del antebrazo<\/h2>\n

En caso de luxaci\u00f3n <10\u00b0, es posible un tratamiento conservador con una escayola en la parte superior del brazo. Si no se confirma la estabilidad de la fractura, se indica una radiograf\u00eda de control al cabo de cinco a siete d\u00edas.
\nDebido al escaso potencial de remodelaci\u00f3n, incluso en ni\u00f1os peque\u00f1os, la indicaci\u00f3n de osteos\u00edntesis mediante ESIN se da aqu\u00ed de forma generosa [7]. Hoy en d\u00eda, la t\u00e9cnica ESIN es un m\u00e9todo sencillo y seguro para estas fracturas y la inmovilizaci\u00f3n con yeso ya no es necesaria en el postoperatorio. En el caso de las malposiciones >10\u00b0 del radio o del c\u00fabito en el antebrazo, el movimiento de giro (pro-supinaci\u00f3n) puede verse significativamente comprometido, lo que puede resultar muy molesto para el paciente.<\/p>\n

Fracturas metafisarias distales del antebrazo<\/h2>\n

Se trata de la lesi\u00f3n esquel\u00e9tica m\u00e1s frecuente en la infancia. Pueden verse afectados ambos huesos (radio y c\u00fabito) o s\u00f3lo el radio. Debido al muy buen potencial de remodelaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n radiofisaria distal, pueden aceptarse aqu\u00ed inclinaciones de 30-40\u00b0 en el plano sagital, especialmente en los ni\u00f1os m\u00e1s peque\u00f1os. La inmovilizaci\u00f3n se realiza con una escayola en la parte superior del brazo.<\/p>\n

La reducci\u00f3n cerrada y la inmovilizaci\u00f3n con yeso est\u00e1n indicadas para las fracturas luxadas. S\u00f3lo en casos excepcionales est\u00e1 indicada una fijaci\u00f3n con agujas de Kirschner o un fijador externo, normalmente para fracturas muy inestables de ambos huesos del antebrazo.<\/p>\n

Lesiones en manos\/dedos<\/h2>\n

A menudo se trata de fracturas de bajo desplazamiento que pueden tratarse con inmovilizaci\u00f3n en una f\u00e9rula de aluminio o una escayola de Edimburgo. En este caso, s\u00f3lo deben corregirse quir\u00fargicamente las fracturas articulares y las fracturas con malposici\u00f3n rotacional, por lo que se recomienda remitir al paciente al traumat\u00f3logo pedi\u00e1trico.<\/p>\n

Dr. Kai Ziebarth<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Beaty JH, Kasser JR: Fracturas infantiles de Rockwood y Wilkins. LWW S\u00e9ptima edici\u00f3n 2009.<\/li>\n
  2. Stilli S, et al: Remodelaci\u00f3n y sobrecrecimiento tras el tratamiento conservador de fracturas de f\u00e9mur y tibia en ni\u00f1os. Chir Organi Mov 2008 Ene; 91(1): 13-19. doi: 10.1007\/s12306-007-0003-6. epub 2008 Feb 10.<\/li>\n
  3. Slongo TF, Audig\u00e9 L, Grupo de Clasificaci\u00f3n Pedi\u00e1trica de la AO: Compendio de clasificaci\u00f3n de fracturas y luxaciones para ni\u00f1os: la clasificaci\u00f3n pedi\u00e1trica completa de fracturas de huesos largos de la AO (PCCF). J Orthop Trauma 2007 Nov-Dic; 21(10 Suppl): S135-160.<\/li>\n
  4. Cheng JC, Shen WY: Patr\u00f3n de fractura de extremidades en diferentes grupos de edad pedi\u00e1trica: un estudio de 3.350 ni\u00f1os. J Orthop Trauma 1993; 7: 17.<\/li>\n
  5. Weller A, et al: Tratamiento de la fractura humeral supracond\u00edlea pedi\u00e1trica sin pulso: \u00bfes necesaria la exploraci\u00f3n vascular? J Bone Joint Surg Am 2013 Nov 06; 95(21): 1906-1912.<\/li>\n
  6. Bado JL: La lesi\u00f3n de Monteggia. Springfield: Thomas, 1962.<\/li>\n
  7. Colaris JW, et al: Factores de riesgo para el desplazamiento de fracturas de ambos huesos del antebrazo en ni\u00f1os. Bone Joint J 2013 mayo; 95-B(5): 689-693.<\/li>\n<\/ol>\n

    CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/strong><\/h4>\n
      \n
    • El reconocimiento de la fractura y la terapia adecuada son a veces dif\u00edciles debido a las caracter\u00edsticas especiales del hueso del ni\u00f1o.<\/li>\n
    • La indicaci\u00f3n de un tratamiento conservador puede hacerse de forma m\u00e1s generosa en los ni\u00f1os que en los adultos, ya que la remodelaci\u00f3n es posible debido a los cart\u00edlagos de crecimiento abiertos.<\/li>\n
    • La indicaci\u00f3n de una terapia conservadora y, por tanto, la aceptaci\u00f3n de una malposici\u00f3n, no s\u00f3lo debe tener en cuenta la edad cronol\u00f3gica del paciente, sino tambi\u00e9n la localizaci\u00f3n de la fractura, as\u00ed como la edad biol\u00f3gica del paciente (estado de madurez, estado articular).<\/li>\n
    • En caso de duda, se recomienda la inmovilizaci\u00f3n de la fractura en una escayola y la remisi\u00f3n a un traumat\u00f3logo pedi\u00e1trico.<\/li>\n
    • El esquema de tratamiento para la terapia quir\u00fargica y conservadora de las fracturas en edad de crecimiento est\u00e1 disponible en el ambulatorio de cirug\u00eda pedi\u00e1trica del Inselspital de Berna.<\/li>\n<\/ul>\n

       \n<\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2014; 9(5): 28-32<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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