{"id":345419,"date":"2014-05-07T00:00:00","date_gmt":"2014-05-06T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-terapia-focal-como-nueva-opcion\/"},"modified":"2014-05-07T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-06T22:00:00","slug":"la-terapia-focal-como-nueva-opcion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-terapia-focal-como-nueva-opcion\/","title":{"rendered":"La terapia focal como nueva opci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

El tratamiento focal del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata es una nueva estrategia que complementa las dos opciones de tratamiento “vigilancia activa” y prostatectom\u00eda radical. El objetivo es dirigirse al tumor cl\u00ednicamente significativo mientras se controla el tejido prost\u00e1tico residual. Esto permite mantener mucho mejor la funci\u00f3n er\u00e9ctil y la continencia. Gracias al esclarecimiento inicial detallado y al seguimiento posterior con resonancia magn\u00e9tica multimodal y biopsia ampliada, el riesgo de progresi\u00f3n tumoral relevante de las zonas no tratadas se reduce al m\u00ednimo. La posibilidad de una terapia focal para el carcinoma de pr\u00f3stata debe explicarse detalladamente al paciente durante la charla educativa antes de decidir una estrategia de tratamiento radical.<\/strong><\/p>\n

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El c\u00e1ncer de pr\u00f3stata es la neoplasia maligna m\u00e1s frecuente en los hombres y la segunda causa de muerte por c\u00e1ncer en los pa\u00edses industrializados [1], por lo que debe considerarse seriamente desde el punto de vista socioecon\u00f3mico y sanitario.<\/p>\n

Cuando a un paciente se le acaba de diagnosticar un c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, \u00e9l y el m\u00e9dico que le atiende se enfrentan a menudo a una decisi\u00f3n dif\u00edcil; despu\u00e9s de todo, las opciones terap\u00e9uticas establecidas actualmente disponibles se encuentran en extremos opuestos del espectro terap\u00e9utico.<\/p>\n

Por un lado, existe la “vigilancia activa”, en la que se adopta una actitud de espera con un estrecho seguimiento a pesar de que se conozca el diagn\u00f3stico del tumor. Sin embargo, esta estrategia terap\u00e9utica para el carcinoma de pr\u00f3stata poco maligno s\u00f3lo est\u00e1 ganando aceptaci\u00f3n lentamente en Europa y EE.UU. [2,3]. En el otro lado del espectro se encuentran los llamados tratamientos radicales de toda la pr\u00f3stata, que se llevan a cabo en forma de prostatectom\u00eda radical o de radioterapia. Por desgracia, los estudios actuales no son capaces de ayudar claramente al paciente o al m\u00e9dico tratante en su decisi\u00f3n. En la actualidad, 1055 hombres necesitan someterse a un cribado de PSA y 37 ser diagnosticados\/tratados de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata para evitar una muerte por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata [4]. Los riesgos de efectos secundarios de la terapia radical son del 30-90% para la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, del 5-20% para la incontinencia y del 5-20% para las complicaciones de colon [5,6].<\/p>\n

El perfeccionamiento constante de las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas mediante laparoscopia y robots ha permitido mejorar la p\u00e9rdida de sangre, el dolor de la herida y el tiempo de hospitalizaci\u00f3n, pero no se ha demostrado una reducci\u00f3n significativa de los efectos secundarios ni un mejor control del tumor [5,7]. Parece que aqu\u00ed se han alcanzado los l\u00edmites anat\u00f3mico-biol\u00f3gicos de lo posible.<\/p>\n

Localizaci\u00f3n e importancia del carcinoma de pr\u00f3stata<\/h2>\n

Los efectos secundarios no deseados pueden minimizarse mediante un tratamiento focalizado (focal) de las zonas sospechosas de tumor. Centrar la terapia en el tumor real ya ha tenido \u00e9xito en otros \u00f3rganos como el ri\u00f1\u00f3n, el h\u00edgado y el pulm\u00f3n. Este concepto no se sigui\u00f3 durante mucho tiempo en el carcinoma de pr\u00f3stata, ya que se supon\u00eda que el \u00f3rgano era multifocal. Sin embargo, los estudios histol\u00f3gicos demuestran que hasta el 50% de los pacientes sometidos a prostatectom\u00eda radical s\u00f3lo tienen afectaci\u00f3n unifocal o unilateral y, por tanto, podr\u00edan optar a una terapia focal [8]. Estos hallazgos no son nuevos, pero s\u00ed lo son las posibilidades t\u00e9cnicas, que son requisitos previos obligatorios para establecer el concepto terap\u00e9utico de “terapia focal”: el tratamiento de un c\u00e1ncer de pr\u00f3stata importante con un seguimiento simult\u00e1neo del resto de la pr\u00f3stata. La localizaci\u00f3n detallada, incluida la caracterizaci\u00f3n y clasificaci\u00f3n de todos los tumores dentro de la pr\u00f3stata, tanto en t\u00e9rminos de diagn\u00f3stico como de seguimiento, se garantiza mediante la resonancia magn\u00e9tica multimodal (RMMP) y la biopsia prost\u00e1tica ampliada. La ablaci\u00f3n focal precisa y dirigida se realiza mediante ondas ultras\u00f3nicas focalizadas de alta intensidad (HIFU). <\/p>\n

Resonancia magn\u00e9tica multimodal<\/h2>\n

La mpMRI incluye secuencias ponderadas en T1 y T2, as\u00ed como im\u00e1genes de restricciones de difusi\u00f3n e im\u00e1genes din\u00e1micas realzadas por contraste con gadolinio intravenoso. Con la misma t\u00e9cnica de examen, tambi\u00e9n se puede estimar sorprendentemente bien el estadio de agresividad de los tumores [9]. Estudios recientes demuestran que la RMNm tiene un alto valor predictivo negativo del 80-95% para los focos de carcinoma cl\u00ednicamente significativos mayores de 0,5 cm3 [10,11]. <\/p>\n

Biopsia de pr\u00f3stata ampliada <\/h2>\n

En combinaci\u00f3n con la denominada biopsia de pr\u00f3stata ampliada (biopsia de plantilla), que se realiza bajo anestesia breve y perinealmente, se puede definir con mayor precisi\u00f3n la agresividad y la localizaci\u00f3n del cambio maligno. Con este muestreo de tejidos en damero se consigue una sensibilidad superior al 90% [12\u201314]. La tasa de complicaciones y los efectos secundarios de la extirpaci\u00f3n transperineal de una media de 40 cilindros tisulares se investigaron en un estudio m\u00e1s amplio [15]. No hubo complicaciones significativas (>Clavien grado II) ni efectos secundarios sobre la micci\u00f3n o la funci\u00f3n er\u00e9ctil un mes despu\u00e9s de la biopsia.<\/p>\n

Opci\u00f3n de terapia focal<\/h2>\n

La terapia focal del carcinoma de pr\u00f3stata puede realizarse b\u00e1sicamente con diferentes fuentes de energ\u00eda. Se describen la HIFU, la criocirug\u00eda, la terapia fotodin\u00e1mica, la braquiterapia, la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia y el l\u00e1ser t\u00e9rmico [16,17]. Debido a su naturaleza no invasiva, al \u00e9xito probado del da\u00f1o tisular y gracias a la monitorizaci\u00f3n en tiempo real, el HIFU es el m\u00e9todo mejor estudiado, que actualmente se est\u00e1 analizando en detalle en otros estudios de fase II. El tratamiento HIFU se basa en una serie de ondas ultras\u00f3nicas de alta energ\u00eda que se concentran en un punto focal durante el tratamiento. Debido al aumento de la temperatura, se produce necrosis coagulativa en un trozo de tejido de unos 3\u00d73\u00d710 mm. Debido al empaquetamiento del sonido, no se producen da\u00f1os t\u00e9rmicos a lo largo del haz ultras\u00f3nico.<\/p>\n

Durante la terapia focal del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, se mide la pr\u00f3stata tridimensionalmente mediante ultrasonidos, tambi\u00e9n bajo anestesia breve, y se ablacionan selectivamente las regiones con tejido tumoral. Esta terapia se tolera extraordinariamente bien y los pacientes pueden abandonar el hospital al cabo de dos d\u00edas con un cat\u00e9ter Cystofix. Los estudios sobre la HIFU muestran tasas de impotencia entre el cinco y el 15%, con casi ninguna incontinencia [18\u201322].<\/p>\n

La terapia focal podr\u00eda as\u00ed cerrar la brecha entre la “vigilancia activa” y la terapia radical y abrir la posibilidad de que los pacientes con carcinoma de pr\u00f3stata reci\u00e9n diagnosticado traten su c\u00e1ncer sin efectos secundarios significativos. El tejido tumoral insignificante que se deja deliberadamente sin tratar debe seguir control\u00e1ndose en los a\u00f1os siguientes y un foco tumoral potencialmente nuevo y significativo debe tratarse repetidamente. En general, esto podr\u00eda reducir el n\u00famero de terapias radicales con sus importantes efectos secundarios, o al menos retrasar la terapia radical para que el paciente pueda experimentar a\u00f1os sin efectos secundarios. Sigue existiendo un riesgo residual te\u00f3rico, ya que una masa tumoral puede pasar desapercibida durante el diagn\u00f3stico o debido a una localizaci\u00f3n insuficiente\/insuficiente durante la terapia. Esto se traduce en el riesgo de un tumor potencialmente metast\u00e1sico, que en consecuencia podr\u00eda desarrollar una progresi\u00f3n a lo largo del tiempo. Sin embargo, este riesgo general es muy peque\u00f1o, ya que podemos asumir un “sesgo de tiempo de espera” general de unos cinco a\u00f1os para el carcinoma de pr\u00f3stata a trav\u00e9s del cribado del PSA [23]. Incluso en un estudio sueco con una proporci\u00f3n relativamente grande de pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de alto riesgo, s\u00f3lo se demostr\u00f3 una reducci\u00f3n del riesgo absoluto de muerte espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata del seis por ciento despu\u00e9s de 15 a\u00f1os con terapia radical en comparaci\u00f3n con la “espera vigilante” [24]. Debido al esquema de seguimiento detallado (PSA, biopsia prost\u00e1tica ampliada, mpMRI) con posibles tratamientos de seguimiento, suponemos un riesgo potencial muy inferior al 6% para la terapia focal<\/p>\n

Selecci\u00f3n de los pacientes adecuados para la terapia focal<\/h2>\n

Los procedimientos terap\u00e9uticos capaces de preservar el tejido prost\u00e1tico residual tras la ablaci\u00f3n se consideran “terapia focal” seg\u00fan la definici\u00f3n actual. El tratamiento total con HIFU en ambos lados es posible, pero conlleva un aumento significativo de los efectos secundarios, comparable a las opciones de terapia radical. Por lo tanto, en la actualidad, la terapia focal s\u00f3lo debe utilizarse en pacientes con tumores dominantes unilaterales y de peque\u00f1o tama\u00f1o. Cabe suponer una tasa muy baja de efectos secundarios urogenitales y rectales en estos pacientes.<\/p>\n

Sin embargo, para los pacientes con tumores grandes, multifocales o poco diferenciados (>Gleason 3+4), las estrategias de tratamiento radical siguen consider\u00e1ndose opciones ideales, ya que ofrecen una seguridad oncol\u00f3gica que justifica los efectos secundarios conocidos.<\/p>\n

Por \u00faltimo, se recomienda precauci\u00f3n en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata comprobado, insignificante y de bajo riesgo. A pesar de los escasos efectos secundarios del HIFU focal, cabe suponer que para este grupo cualquier tratamiento representar\u00eda un sobretratamiento. Estos hombres se beneficiar\u00e1n a\u00fan m\u00e1s de la precisi\u00f3n de la nueva estrategia de seguimiento con mpMRI y biopsias de pr\u00f3stata ampliadas, y en caso de progresi\u00f3n, siempre quedar\u00eda la opci\u00f3n de un tratamiento de bajos efectos secundarios.<\/p>\n

PD Dr. med. Dr. rer. nat. Daniel Eberli<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
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  1. Crawford ED: Epidemiolog\u00eda del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Urolog\u00eda 2003 dic 22; 62: 3-12.<\/li>\n
  2. Cooperberg MR, et al: Tendencias contempor\u00e1neas en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de bajo riesgo: evaluaci\u00f3n del riesgo y tratamiento. The Journal of Urology 2007 Sep; 178: S14-19.<\/li>\n
  3. Cooperberg MR, et al: La cara cambiante del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de bajo riesgo: tendencias en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y el tratamiento primario. Journal of clinical oncology: revista oficial de la Sociedad Americana de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica 2004 Jun 1; 22: 2141-2149.<\/li>\n
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  6. Sanda MG, et al: Calidad de vida y satisfacci\u00f3n con el resultado entre los supervivientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. The New England journal of medicine 2008 Mar 20; 358: 1250-1261.<\/li>\n
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    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2014; 2(4): 16-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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