{"id":345482,"date":"2014-05-28T00:00:00","date_gmt":"2014-05-27T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuando-debe-el-medico-de-cabecera-remitir-al-paciente\/"},"modified":"2014-05-28T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-27T22:00:00","slug":"cuando-debe-el-medico-de-cabecera-remitir-al-paciente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-debe-el-medico-de-cabecera-remitir-al-paciente\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1ndo debe el m\u00e9dico de cabecera remitir al paciente?"},"content":{"rendered":"

Las intervenciones de sustituci\u00f3n cardiaca son procedimientos terap\u00e9uticos cada vez m\u00e1s importantes y altamente eficaces para los pacientes afectados. Equivocadamente, siguen consider\u00e1ndose la “\u00faltima ratio” a pesar de los progresos realizados en los \u00faltimos a\u00f1os. Ser\u00eda crucial que la derivaci\u00f3n a una terapia posterior tuviera lugar en el momento adecuado. Despu\u00e9s, un equipo de tratamiento profesional y experimentado es un requisito previo para obtener buenos resultados a largo plazo. Lo ideal es que dicho equipo est\u00e9 compuesto por un cardi\u00f3logo especialista en insuficiencia cardiaca, el cirujano cardiaco, el coordinador del DAV y el perfusionista, la enfermera especializada en CHF\/HTx\/VAD y un psicocardi\u00f3logo.<\/strong><\/p>\n

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La insuficiencia cardiaca (ICC) es principalmente una enfermedad de la poblaci\u00f3n de edad avanzada, donde alcanza una prevalencia de hasta el 10%. En todos los grupos de edad, la prevalencia media es del 1-2% [1]. A pesar del alcance epid\u00e9mico y del deterioro progresivo de la calidad de vida, as\u00ed como del mal pron\u00f3stico en t\u00e9rminos de supervivencia, la importancia de la insuficiencia cardiaca se subestima masivamente en comparaci\u00f3n con las enfermedades malignas [2,3]. Normalmente, cuando se presenta una neoplasia maligna, los pacientes son remitidos r\u00e1pidamente al especialista m\u00e9dico, el onc\u00f3logo. No parece ocurrir lo mismo con la insuficiencia cardiaca. Los datos europeos y suizos muestran que los pacientes con insuficiencia cardiaca evidente no suelen ser tratados de forma basada en la evidencia y con la dosis objetivo adecuada de los medicamentos indicados [4,5]. Las directrices inglesas del NICE sobre insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica, elaboradas en gran parte por m\u00e9dicos generalistas, piden la participaci\u00f3n temprana de un cardi\u00f3logo especialista en insuficiencia cardiaca en el tratamiento del paciente una vez diagnosticada la insuficiencia cardiaca [6,7]. Tras una evaluaci\u00f3n especializada y el acuerdo con el m\u00e9dico remitente, el paciente seguir\u00e1 siendo atendido por el m\u00e9dico general, pero tambi\u00e9n ser\u00e1 visto a intervalos por el cardi\u00f3logo especializado en insuficiencia cardiaca. Adem\u00e1s de una medicaci\u00f3n optimizada, esto tambi\u00e9n permite la finalizaci\u00f3n necesaria a trav\u00e9s del asesoramiento sobre la insuficiencia cardiaca, as\u00ed como una evaluaci\u00f3n a tiempo de si deben tomarse otras medidas, como un procedimiento de sustituci\u00f3n cardiaca.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1ndo y en qui\u00e9n est\u00e1 indicado un procedimiento de sustituci\u00f3n card\u00edaca?<\/h2>\n

Desgraciadamente, a pesar de los avances m\u00e9dico-t\u00e9cnicos de la \u00faltima d\u00e9cada, hoy en d\u00eda se asume err\u00f3neamente que un procedimiento de sustituci\u00f3n cardiaca es una “ultima ratio”. “\u00bfQui\u00e9n necesita algo tan raro como un trasplante de coraz\u00f3n (HTx) o incluso un coraz\u00f3n artificial? Desde luego, no la poblaci\u00f3n anciana”. Esto o algo parecido suena a la corriente de pensamiento habitual y, en cierto sentido, comprensible de muchos colegas m\u00e9dicos. Curiosamente, existe una receptividad significativamente mayor a otras opciones terap\u00e9uticas como los DAI, los TRC, el MitraClip\u00ae<\/sup> y los TAVI, aunque la eficacia terap\u00e9utica asociada as\u00ed como los costes actuales no difieren de forma relevante.<\/p>\n

Un problema importante es que muchos colegas no est\u00e1n plenamente informados sobre las ventajas y desventajas asociadas a la terapia avanzada de la insuficiencia cardiaca. La tabla 1<\/strong> resume las caracter\u00edsticas de los distintos procedimientos de sustituci\u00f3n cardiaca.<\/p>\n

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La derivaci\u00f3n a tiempo para una terapia posterior es crucial. Pacientes con s\u00edndrome cardiorrenal incipiente (TFG \u226460), hipertensi\u00f3n arterial pulmonar incipiente resp. La aparici\u00f3n de debilidad general debe asignarse como muy tarde en este momento. La aparici\u00f3n de caquexia cardiaca o disfunci\u00f3n consecutiva del ventr\u00edculo derecho es un signo claro de que la enfermedad ya ha progresado y puede ser m\u00e1s tratable en una fase m\u00e1s temprana.<\/p>\n

La implantaci\u00f3n de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) relativamente sencillo y de bajo riesgo con datos de buenos resultados demostrados ya no est\u00e1 disponible en este momento. Para garantizar una terapia \u00f3ptima de los pacientes con insuficiencia cardiaca, merece la pena utilizar la denominada clasificaci\u00f3n INTERMACS de la gravedad cl\u00ednica de la insuficiencia cardiaca (Fig. 1)<\/strong>: En el grado 5 de INTERMACS (el denominado “confinado en casa”), debe buscarse claramente la valoraci\u00f3n de un especialista en insuficiencia cardiaca [8]. Los grados 3-4 de INTERMACS son condiciones cl\u00ednicas en las que debe evaluarse la indicaci\u00f3n de un procedimiento de sustituci\u00f3n cardiaca.
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La evaluaci\u00f3n del paciente en esta fase de la enfermedad incluye, por un lado, la valoraci\u00f3n de la morbilidad (calidad de vida) y, por otro, la estimaci\u00f3n de la mortalidad (riesgo).<\/p>\n

Los par\u00e1metros de morbilidad son la frecuencia de hospitalizaci\u00f3n y la capacidad de ejercicio, medida con la prueba de carrera de 6 minutos o, mejor, mediante espiroergometr\u00eda (<\/sub>determinaci\u00f3n del VO2m\u00e1x<\/sub>) [9]. La VO
\n 2<\/sup>
\n<\/sub>El valor m\u00e1ximo permite entonces determinar tambi\u00e9n la llamada “puntuaci\u00f3n de supervivencia a la insuficiencia cardiaca” (HFSS, seg\u00fan Aaronson-Mancini) [10]. El HFSS puede calcularse de la forma m\u00e1s sencilla utilizando la aplicaci\u00f3n “Mediquations”. Sin embargo, en lo que respecta al HFSS, cabe se\u00f1alar que el riesgo calculado se estima sin el DCI, que casi siempre es necesario. Tampoco se tiene en cuenta la importancia probada y de buen pron\u00f3stico del valor de BNP.<\/p>\n

Para los pacientes sin un valor m\u00e1ximo de VO2<\/sub>, puede utilizarse el valor denominado “Modelo de insuficiencia cardiaca de Seattle” para la evaluaci\u00f3n del riesgo(www.seattleheartfailuremodel.org)<\/a>.<\/p>\n

Bombas de asistencia cardiaca<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda, las bombas de asistencia cardiaca forman parte de la vida cl\u00ednica cotidiana y ya no son s\u00f3lo ficci\u00f3n. En este sentido, nos encontramos en un periodo similar a la fase de introducci\u00f3n de los marcapasos o los DAI. Las bombas de asistencia cardiaca son cada vez m\u00e1s fiables y peque\u00f1as. Sus ventajas e inconvenientes se resumen en la tabla 1<\/strong>.<\/p>\n

Las principales complicaciones en el uso a largo plazo de las bombas de asistencia cardiaca totalmente implantables residen en el riesgo de infecci\u00f3n en el punto de salida de la llamada “l\u00ednea de impulsi\u00f3n”, el cable que asegura el requerimiento transcut\u00e1neo de energ\u00eda de las bombas, as\u00ed como en los problemas tromboemb\u00f3licos o hemorr\u00e1gicos que pueden producirse. Aunque todav\u00eda no es \u00f3ptimo en el entorno actual, es s\u00f3lo cuesti\u00f3n de tiempo que los engorrosos cables den paso a una fuente de alimentaci\u00f3n transcut\u00e1nea para los sistemas de soporte mec\u00e1nico. El riesgo de tromboembolismo tambi\u00e9n podr\u00e1 reducirse en un futuro pr\u00f3ximo con la introducci\u00f3n de nuevos materiales biotejidos. Las bombas de asistencia cardiaca son cada vez m\u00e1s peque\u00f1as, como muestra la figura 2a-c <\/strong>.<\/p>\n

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Trasplante de coraz\u00f3n<\/h2>\n

Los trasplantes de coraz\u00f3n se llevan realizando con \u00e9xito desde hace 45 a\u00f1os. Gracias a los inmunosupresores modernos, los efectos secundarios de los f\u00e1rmacos altamente eficaces se toleran bien, sobre todo cuando se utilizan en combinaci\u00f3n y, por tanto, en dosis bajas. El rendimiento de los pacientes con un coraz\u00f3n trasplantado sigue siendo mejor en comparaci\u00f3n con las bombas de asistencia cardiaca mec\u00e1nica. Sin embargo, con la opci\u00f3n terap\u00e9utica del trasplante de coraz\u00f3n, hay que mencionar como principal problema la limitada disponibilidad de corazones de donantes. Esto conlleva largos tiempos de espera para conseguir un \u00f3rgano donado, por lo que a menudo hay que implantar una bomba de asistencia cardiaca como puente (“puente al trasplante”) hasta un posible trasplante de coraz\u00f3n. En ocasiones, los pacientes se acostumbran tanto a la bomba de asistencia cardiaca durante este periodo de espera y alcanzan una calidad de vida entre satisfactoria y alta que, en casos individuales, incluso se deciden en contra de un trasplante de coraz\u00f3n posterior.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Mohacsi P, et al: Prevalencia, aumento y costes de la insuficiencia cardiaca Heart and Metabolism 2001; 14: 9-16.<\/li>\n
  2. Stewart S, et al: \u00bfM\u00e1s maligno que el c\u00e1ncer? Europ J Heart Fail 2001; 3: 315.<\/li>\n
  3. Cowie MR, et al: Heart 2000; 83: 505-510.<\/li>\n
  4. Harjola VP, et al: Caracter\u00edsticas, resultados y predictores de mortalidad a los 3 meses y 1 a\u00f1o en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda. Eur J Heart Fail 2010; 12: 239-248.<\/li>\n
  5. Luthi JF, et al: Swiss Med Wkly 2006; 136: 268-273.<\/li>\n
  6. www.nice.org.uk\/nicemedia\/live\/13099\/50526\/50526.pdf.<\/a><\/li>\n
  7. www.nice.org.uk\/nicemedia\/live\/13099\/50517\/50517.pdf.<\/a><\/li>\n
  8. Stevenson LW, et al: Perfiles INTERMACS de la insuficiencia cardiaca avanzada: el panorama actual. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 535-541.<\/li>\n
  9. Lucas C, et al: La marcha de 6 minutos y el consumo m\u00e1ximo de ox\u00edgeno en la insuficiencia cardiaca avanzada: capacidad aer\u00f3bica y supervivencia. Am Heart J 1999; 138: 618-624.<\/li>\n
  10. Aaronson KD, et al: Desarrollo y validaci\u00f3n prospectiva de un \u00edndice cl\u00ednico para predecir la supervivencia en pacientes ambulatorios remitidos para evaluaci\u00f3n de trasplante cardiaco. Circulation 1997; 95: 2660-2667.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2014; 13(3): 8-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Las intervenciones de sustituci\u00f3n cardiaca son procedimientos terap\u00e9uticos cada vez m\u00e1s importantes y altamente eficaces para los pacientes afectados. Equivocadamente, siguen consider\u00e1ndose la “\u00faltima ratio” a pesar de los progresos…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":43883,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Insuficiencia card\u00edaca y procedimientos de sustituci\u00f3n card\u00edaca","footnotes":""},"category":[11324,11346,11478,11552],"tags":[53619,53624,53615,30277,53626,53622,12198,30856,30271,53613,23902,12200],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345482","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-cirugia","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-bomba-de-asistencia-cardiaca","tag-cdis","tag-chf-es","tag-corazon-artificial","tag-crts-es","tag-htx-es","tag-insuficiencia-cardiaca-es","tag-intermacs-es","tag-mitraclip-es","tag-sustitucion-cardiaca","tag-tavi-es","tag-trasplante-de-corazon","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-17 09:21:40","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345482","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345482"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345482\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/43883"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345482"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345482"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345482"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345482"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}