{"id":345570,"date":"2014-04-16T00:00:00","date_gmt":"2014-04-15T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-diagnostico-diferencial-exacto-decide-las-medidas-ulteriores\/"},"modified":"2014-04-16T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-15T22:00:00","slug":"el-diagnostico-diferencial-exacto-decide-las-medidas-ulteriores","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-diagnostico-diferencial-exacto-decide-las-medidas-ulteriores\/","title":{"rendered":"El diagn\u00f3stico diferencial exacto decide las medidas ulteriores"},"content":{"rendered":"

La evaluaci\u00f3n de una inflamaci\u00f3n no traum\u00e1tica de rodilla es un reto diagn\u00f3stico apasionante. El siguiente art\u00edculo hace hincapi\u00e9 en la importancia de una anamnesis cuidadosa y profundiza en los posibles hallazgos cl\u00ednicos y diagn\u00f3sticos diferenciales. Tambi\u00e9n ofrece una visi\u00f3n general de los ex\u00e1menes adicionales \u00fatiles que pueden iniciarse a partir de los diagn\u00f3sticos diferenciales previamente establecidos.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Una paciente de 47 a\u00f1os, por lo dem\u00e1s sana, acude a su consulta debido a una inflamaci\u00f3n ligeramente dolorosa de la articulaci\u00f3n de la rodilla derecha, presente sin traumatismo desde hace tres semanas (fig. 1<\/strong>).<\/p>\n

<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo debe proceder en el diagn\u00f3stico? Lo primero que hay que hacer es aclarar si la causa es mec\u00e1nica o inflamatoria. Es m\u00e1s probable una causa mec\u00e1nica, por ejemplo, traumatismo, edad, dolor en primer plano, dolor especialmente con el esfuerzo, peque\u00f1a cantidad de derrame y ausencia de s\u00edntomas acompa\u00f1antes (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

<\/p>\n

Si la historia cl\u00ednica (y cualquier s\u00edntoma adicional ya conocido) sugieren una causa inflamatoria, las dos siguientes preguntas importantes son si hay otras articulaciones afectadas (es decir, si realmente se trata s\u00f3lo de una monoartritis o de una oligo o incluso poliartritis), y si existen otros s\u00edntomas acompa\u00f1antes (o previos) que permitan una delimitaci\u00f3n m\u00e1s precisa. Las aclaraciones adicionales se basan entonces en las consideraciones del diagn\u00f3stico diferencial (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

El examen cl\u00ednico de la articulaci\u00f3n de la rodilla puede ser especialmente indicativo de una causa mec\u00e1nica de la inflamaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n de la rodilla. De este modo, si se sospecha de artrosis, hay que buscar el engrosamiento del contorno, las restricciones de movimiento, las desviaciones del eje y la crepitaci\u00f3n. Los signos meniscales y los signos de inestabilidad pueden ser indicios de una lesi\u00f3n de las estructuras internas.<\/p>\n

Por el contrario, en presencia de una causa inflamatoria, los hallazgos cl\u00ednicos locales adicionales de sobrecalentamiento o enrojecimiento s\u00f3lo tienen un vago significado indicativo. Incluso la gonartrosis activada puede mostrar hipertermia.<\/p>\n

Espondiloartritis<\/h2>\n

Mientras que la artritis reumatoide o las colagenosis (por ejemplo, el lupus eritematoso sist\u00e9mico) suelen tener un curso poliarticular (pero en raras ocasiones tambi\u00e9n pueden comenzar de forma monoarticular), la monoartritis, especialmente de la articulaci\u00f3n de la rodilla, es una manifestaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de una enfermedad del grupo de las espondiloartritis (antes espondiloartropat\u00edas seronegativas) (Tab. 3, Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

<\/p>\n

Se sabe que este grupo incluye enfermedades caracterizadas por los siguientes rasgos comunes: Inflamaci\u00f3n de la columna vertebral y las articulaciones sacroil\u00edacas, inflamaci\u00f3n de las articulaciones perif\u00e9ricas (a menudo oligoarticular y con \u00e9nfasis en las extremidades inferiores), presencia de entesiopat\u00edas (inflamaci\u00f3n de la inserci\u00f3n tendinosa) y asociaci\u00f3n con el ant\u00edgeno HLA-B27. Puede haber inflamaciones simult\u00e1neas de la piel (normalmente psoriasis) o las mucosas (artritis reactiva), los ojos o los intestinos. Adem\u00e1s, puede existir una conexi\u00f3n causal entre la inflamaci\u00f3n y ciertos pat\u00f3genos (por ejemplo, clamidia, yersinia).<\/p>\n

<\/p>\n

La articulaci\u00f3n monoarticular inflamada m\u00e1s frecuente en este caso es la de la rodilla (por cierto, tambi\u00e9n desencadenada ocasionalmente por un traumatismo menor). Con esta sospecha diagn\u00f3stica, a menudo es posible ya anamnesis
\nse encuentran otras pistas importantes.<\/p>\n

Las preguntas esenciales son las siguientes<\/p>\n

    \n
  • \u00bfEst\u00e1n hinchadas otras articulaciones?<\/li>\n
  • \u00bfExiste dolor de espalda inflamatorio (dolor de espalda por la noche o a primera hora de la ma\u00f1ana, mejor\u00eda al moverse, rigidez matutina)?<\/li>\n
  • \u00bfExisten entesiopat\u00edas (por ejemplo, dolor de tal\u00f3n en la inserci\u00f3n del tend\u00f3n de Aquiles o en la fascia plantar)?<\/li>\n
  • \u00bfHay s\u00edntomas en la piel\/membranas mucosas?<\/li>\n
  • \u00bfS\u00edntomas org\u00e1nicos? (coraz\u00f3n, pulmones, gastrointestino, SNC)<\/li>\n
  • S\u00edntomas infecciosos previos o concomitantes (especialmente gastrointestinales o urogenitales): \u00bfDiarrea, disuria?<\/li>\n<\/ul>\n

    La artritis reactiva suele ser aguda y se cura al cabo de unas semanas. Sin embargo, es posible que se produzcan cursos cr\u00f3nicos, por lo que tambi\u00e9n debe considerarse la artritis reactiva en casos de inflamaci\u00f3n articular prolongada.<\/p>\n

    Artritis cristalina<\/h2>\n

    La articulaci\u00f3n de la rodilla es un lugar de predilecci\u00f3n tanto para la gota como para la enfermedad por dep\u00f3sito de pirofosfato c\u00e1lcico (condrocalcinosis, pseudogota). Lo t\u00edpico de esta gonartritis es la aparici\u00f3n aguda de hinchaz\u00f3n articular y dolor intenso. La condrocalcinosis es la causa m\u00e1s probable de gonartritis aguda en los ancianos. El diagn\u00f3stico definitivo requiere la detecci\u00f3n de los cristales correspondientes en el punteado articular. La evidencia de condrocalcinosis en radiograf\u00edas o ecograf\u00edas hace probable este diagn\u00f3stico, pero no lo prueba definitivamente (Fig. 3<\/strong>).<\/p>\n

    <\/strong><\/p>\n

    Infecci\u00f3n<\/h2>\n

    Siempre debe incluirse una posible infecci\u00f3n en el diagn\u00f3stico diferencial de la monoartritis. Es especialmente importante recordarlo en pacientes con resistencia alterada (por ejemplo, inmunosupresi\u00f3n, diabetes mellitus, drogadicci\u00f3n), tras una infiltraci\u00f3n o cirug\u00eda previas y con s\u00edntomas t\u00edpicos de infecci\u00f3n acompa\u00f1ante como escalofr\u00edos o fiebre.<\/p>\n

    Artritis de Lyme<\/h2>\n

    La gonartritis aislada (\u00a1y no la poliartritis!) es la manifestaci\u00f3n cl\u00e1sica y, con mucho, la m\u00e1s frecuente de la enfermedad de Lyme en el estadio III (estadio tard\u00edo). La picadura de la garrapata infectante o una posible manifestaci\u00f3n temprana (por ejemplo, eritema cr\u00f3nico migratorio) se sit\u00faan muchos meses en el pasado y s\u00f3lo en raras ocasiones pueden determinarse a partir de la anamnesis. Es t\u00edpico un derrame bastante indoloro y generalmente de gran volumen. La serolog\u00eda del suero (en este punto, normalmente s\u00f3lo son detectables los anticuerpos IgG) es de ayuda limitada para el diagn\u00f3stico. Si es positivo, la enfermedad de Lyme es posible, pero de ning\u00fan modo est\u00e1 probada. Si la serolog\u00eda es negativa, puede excluirse este diagn\u00f3stico. Para un diagn\u00f3stico fiable, debe buscarse la detecci\u00f3n directa del pat\u00f3geno (PCR, “reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa”, es decir, detecci\u00f3n biol\u00f3gica molecular del ADN del pat\u00f3geno) en la punci\u00f3n articular o, si es necesario, en la biopsia sinovial.<\/p>\n

    Punci\u00f3n articular<\/h2>\n

    El examen del derrame articular es indispensable tanto para la diferenciaci\u00f3n definitiva entre una causa mec\u00e1nica-degenerativa y una inflamatoria como para el diagn\u00f3stico ulterior. Por lo tanto, el an\u00e1lisis de la punci\u00f3n conjunta es decisivo(Tab. 4, Figs. 4, 5, 6)<\/strong>.<\/p>\n

    <\/strong><\/p>\n

    Cuanto mayor sea el recuento de c\u00e9lulas, m\u00e1s turbia ser\u00e1 la punteada. Una punci\u00f3n muy turbia (purulenta) sugiere principalmente una infecci\u00f3n; sin embargo, tambi\u00e9n pueden encontrarse ocasionalmente recuentos celulares muy elevados en las espondiloartritis (por ejemplo, la artritis psori\u00e1sica o la artritis reactiva) o en las artritis cristalinas. Aunque puedan detectarse cristales en una punci\u00f3n articular turbia y rica en c\u00e9lulas, debe descartarse una infecci\u00f3n bacteriana concurrente. Una punci\u00f3n sanguinolenta indica una causa traum\u00e1tica (hemartrosis); sin embargo, el derrame sanguinolento tambi\u00e9n puede producirse en una condrocalcinosis o, en raras ocasiones, en una artrosis grave o, muy raramente, ser causado una vez por una lesi\u00f3n accidental de un vaso sinovial por la propia punci\u00f3n.<\/p>\n

    La punci\u00f3n de la articulaci\u00f3n de la rodilla (fig. 7<\/strong> ) se realiza con el paciente tumbado, m\u00e1s f\u00e1cilmente desde el lado lateral en el receso suprapatelar.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Marque el punto de inyecci\u00f3n aproximadamente 1 cm por debajo del polo superior de la r\u00f3tula y, a continuaci\u00f3n, desinfecte correctamente el punto de punci\u00f3n siguiendo las instrucciones del producto utilizado (observe el tiempo de exposici\u00f3n). La punci\u00f3n se realiza respetando estrictamente la t\u00e9cnica sin contacto medial-craneal (por ejemplo, con una aguja 22G [schwarz]) en el receso suprapatelar. Con la otra mano, el rebaje puede comprimirse desde el lado medial. Se recomienda llevar un protector bucal.<\/p>\n

    Laboratorio sensato<\/h2>\n
      \n
    • Un laboratorio \u00fatil incluye los siguientes par\u00e1metros:<\/li>\n
    • General: Reacci\u00f3n de sedimentaci\u00f3n globular, PCR, hemograma. Valores hep\u00e1ticos y creatinina. Posiblemente TSH basal<\/li>\n
    • Factor reumatoide, AK anti-CCP, ANA (AK antinuclear)<\/li>\n
    • Posiblemente serolog\u00eda de Borrelia (excluye la artritis de Lyme si IgM e IgG son negativas. Si la IgG es positiva, la artritis de Lyme es posible, pero no est\u00e1 probada. La PCR en la punci\u00f3n articular siempre es posible).<\/li>\n
    • Posiblemente clamidia LCR o gonococos en la primera orina de la ma\u00f1ana (nota: mientras que la clamidia es una artritis reactiva, los gonococos pueden detectarse directamente en la articulaci\u00f3n punteada en el sentido de una artritis infecciosa).<\/li>\n<\/ul>\n

      No es muy \u00fatil y, por tanto, carece de sentido: \u00c1cido \u00farico en suero, otras serolog\u00edas en suero.<\/p>\n

      Im\u00e1genes significativas<\/h2>\n

      Una radiograf\u00eda convencional es \u00fatil como base. Puede utilizarse para buscar osteoartritis, cambios traum\u00e1ticos, signos de condrocalcinosis o neoplasia.<\/p>\n

      En caso de duda cl\u00ednica, puede utilizarse un examen ecogr\u00e1fico para verificar la presencia de un derrame o sinovitis. La ecograf\u00eda tambi\u00e9n es un buen m\u00e9todo para detectar calcificaciones del cart\u00edlago o dep\u00f3sitos de urato (artropat\u00eda por cristales). Adem\u00e1s, si la causa de un derrame articular es inflamatoria, suele haber hiperperfusi\u00f3n de la membrana sinovial, que puede detectarse con el Doppler de potencia.<\/p>\n

      Una resonancia magn\u00e9tica es \u00fatil si existe una causa mec\u00e1nica clara (derrame en la zona no inflamatoria) pero \u00e9sta no puede explicarse adecuadamente con el diagn\u00f3stico por imagen convencional (por ejemplo, da\u00f1o en meniscos o ligamentos, osteonecrosis).<\/p>\n

      Una tomograf\u00eda computerizada s\u00f3lo es \u00fatil para cuestiones especiales (sobre todo relativas al hueso). La gammagraf\u00eda casi nunca est\u00e1 indicada.<\/p>\n

      Dr. Andreas Krebs<\/strong>
      \nDra. Andrea St\u00e4rkle-B\u00e4r<\/strong><\/em><\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Baker DG, Schumacher HR Jr: Monoartritis aguda. N Engl J Med 1993; 329(14): 1013.<\/li>\n
      2. Sack K: Monartritis: diagn\u00f3stico diferencial. Am J Med 1997; 102(1A): 30S.<\/li>\n
      3. Stanek G, et al: Borreliosis de Lyme. Lancet 2012; 379(9814): 461.<\/li>\n<\/ol>\n

        CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/strong><\/h4>\n
          \n
        • En primer lugar, deben considerarse los diagn\u00f3sticos diferenciales m\u00e1s probables sobre la base de una anamnesis cuidadosa y los hallazgos cl\u00ednicos esenciales.<\/li>\n
        • S\u00f3lo entonces deber\u00e1n organizarse ex\u00e1menes adicionales espec\u00edficos.<\/li>\n
        • Los factores orientativos son la edad, otras molestias o hallazgos tanto en el sistema musculoesquel\u00e9tico como extraarticularmente, as\u00ed como el an\u00e1lisis de la punci\u00f3n articular.<\/li>\n<\/ul>\n

          A RETENIR<\/em><\/strong><\/h4>\n
            \n
          • En general, los diagn\u00f3sticos diferenciales m\u00e1s probables deben considerarse a la luz de una anamnesis minuciosa y de resultados cl\u00ednicos importantes.<\/em><\/li>\n
          • Il faut ensuite demander des examens compl\u00e9mentaires cibl\u00e9s.<\/em><\/li>\n
          • L’\u00e2ge, les autres affaires ou r\u00e9sultats aussi bien du appareil locomoteur que extra-articulaires ainsi que l’analyse de la ponction articulaire fournissent des  orientations.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

            PR\u00c1CTICA GP 2014; 9(4): 17-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            La evaluaci\u00f3n de una inflamaci\u00f3n no traum\u00e1tica de rodilla es un reto diagn\u00f3stico apasionante. El siguiente art\u00edculo hace hincapi\u00e9 en la importancia de una anamnesis cuidadosa y profundiza en los…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":42913,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"La rodilla hinchada","footnotes":""},"category":[11478,11398,11451,11552],"tags":[53875,13825,18081],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345570","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-ortopedia","category-reumatologia","category-rx-es","tag-hinchazon-de-rodilla","tag-reumatismo-es","tag-rodilla","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-07 13:13:18","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345570","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345570"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345570\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/42913"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345570"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345570"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345570"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345570"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}