{"id":345578,"date":"2014-04-16T00:00:00","date_gmt":"2014-04-15T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-procedimiento-bajo-el-microscopio\/"},"modified":"2014-04-16T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-15T22:00:00","slug":"un-procedimiento-bajo-el-microscopio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-procedimiento-bajo-el-microscopio\/","title":{"rendered":"Un procedimiento bajo el microscopio"},"content":{"rendered":"

Los cirujanos ortop\u00e9dicos y los cirujanos ortop\u00e9dicos que practican la artroscopia se enfrentan actualmente a grandes retos. Desde las m\u00e1s altas esferas de la revista Olympus, una serie de estudios aleatorizados han sugerido que ni el da\u00f1o del cart\u00edlago en la articulaci\u00f3n de la rodilla [1, 2] ni el da\u00f1o degenerativo del menisco [3, 4] pueden tratarse espec\u00edficamente con cirug\u00eda. \u00bfEs esto cierto? En el art\u00edculo se vuelven a examinar cr\u00edticamente los estudios en cuesti\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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Los estudios comparativos publicados en 2013 dan la impresi\u00f3n de un beneficio cuestionable o no demostrado de la cirug\u00eda de menisco, que la experiencia ha demostrado que es convincente en este pa\u00eds cuando se indica adecuadamente. Ahora ponen a los cirujanos bajo una luz sesgada de sobreproveedores motivados pecuniariamente. Como era de esperar, ha habido una reacci\u00f3n de los afectados [5\u20138]. Es gratificante observar el tono en las declaraciones de los afectados, seg\u00fan el lema: Fortiter in re,<\/em> suaviter in modo<\/em> (duro en la materia, agradable en la forma). No se trata de reacciones emocionales exageradas, como las que uno suele encontrar cuando le cortan la propia silla. Se trata m\u00e1s bien de an\u00e1lisis cuidadosamente redactados tras un estudio en profundidad de toda la obra, incluidos los textos anexos, que -probablemente de forma m\u00e1s consciente que inconsciente- no se incluyeron en la publicaci\u00f3n principal, pero que contienen informaci\u00f3n muy crucial.<\/p>\n

Los cuatro estudios se caracterizan por deficiencias asombrosas en la forma de transmitir la informaci\u00f3n cient\u00edfica, sobre todo si se analizan los estudios en detalle, se tienen conocimientos metodol\u00f3gicos sobre la interpretaci\u00f3n de los estudios y tambi\u00e9n se tiene experiencia personal en cirug\u00eda artrosc\u00f3pica durante d\u00e9cadas.<\/p>\n

Deficiencias del estudio<\/h2>\n

La lectura cr\u00edtica recuerda a la del “francotirador tejano” que primero dispara una bala contra una pared con una pistola y luego dibuja el blanco alrededor del punto de entrada, lo que simplifica el mensaje de la “diana” [9].<\/p>\n

Las obras mencionadas no pueden comentarse aqu\u00ed en detalle por falta de espacio. En los dos estudios sobre meniscos, la caracter\u00edstica central y decisiva es la baja prevalencia de lesiones de menisco cl\u00ednicamente relevantes, an\u00e1loga a la baja prevalencia habitual en una consulta de medicina general. Es m\u00e9rito de los m\u00e9dicos de familia que sean capaces de aumentar la probabilidad de una lesi\u00f3n de menisco relevante mediante el diagn\u00f3stico cl\u00ednico, la evaluaci\u00f3n de la realidad del paciente, el perfil del curso y la respuesta a las medidas conservadoras, de tal forma que puedan ofrecer a los colegas de quir\u00f3fano una selecci\u00f3n de pacientes que necesitan cirug\u00eda. Esta maduraci\u00f3n de la indicaci\u00f3n no se discute en los estudios mencionados. Por eso las afirmaciones de los autores no son sorprendentes. <\/p>\n

Se puede comparar la situaci\u00f3n inicial con un cristal empa\u00f1ado. La causa suele ser una acumulaci\u00f3n de polvo, que puede eliminarse a corto plazo con un plumero (fisioterapia, lavado articular). Sin embargo, en ciertos casos, si se adhiere una suciedad persistente, se necesitan agentes de limpieza m\u00e1s afilados (intervenci\u00f3n quir\u00fargica en el menisco). Adem\u00e1s, se pueden encontrar errores metodol\u00f3gicos asombrosamente graves: Criterios de inclusi\u00f3n inaceptables que afectan a la validez del estudio [1\u20134], posici\u00f3n inicial desigual de las puntuaciones en la fase de rodaje [2], fat\u00eddico an\u00e1lisis por intenci\u00f3n de tratar [3], alta probabilidad de un sesgo de puntuaci\u00f3n [1\u20134], cegamiento poco cre\u00edble [4], sesgo de realizaci\u00f3n, posiblemente de int\u00e9rprete [4] y similares. Adem\u00e1s, parece dif\u00edcil entender la tendencia de los editores a permitir textos cient\u00edficos que ponen en primer lugar la declaraci\u00f3n (deseada) del estudio y s\u00f3lo discuten despu\u00e9s las limitaciones del mismo, sin modificar la declaraci\u00f3n principal.<\/p>\n

T\u00e1cticas cuestionables de los editores<\/h2>\n

Los conocedores de la escena saben a estas alturas que no basta con confiar ciegamente en estudios aleatorizados del m\u00e1s alto nivel de evidencia I, ni siquiera en una revista mundialmente reconocida y de alto perfil. En principio, los ensayos aleatorios pueden seguir utiliz\u00e1ndose (\u00e9tica) y deben utilizarse (factores de confusi\u00f3n distribuidos por igual entre ambos grupos) si las diferencias esperadas en los resultados del estudio comparativo son peque\u00f1as y, por tanto, bastante irrelevantes desde el punto de vista cl\u00ednico. De este modo, el dise\u00f1o de este estudio invita virtualmente a dise\u00f1ar el sistema de tal forma que la conclusi\u00f3n de una falta de diferencia o una diferencia insignificante en los resultados pueda acomodarse a la situaci\u00f3n de inter\u00e9s. El NEJM tiende (\u00a1perd\u00f3n!) a estar dirigido por representantes de la medicina interna. En los cuatro estudios, no se puede negar por completo la impresi\u00f3n de que existe una cierta sistem\u00e1tica estrat\u00e9gica inherente a ellos frente a un enfoque operativo y que las escabrosas declaraciones pretenden desencadenar una atenci\u00f3n generalizada. En la actual competencia entre revistas, es probable que las consideraciones relacionadas con los ingresos tambi\u00e9n tengan su lugar en las salas de redacci\u00f3n. En cualquier caso, parece que ya ha conseguido llamar la atenci\u00f3n de los periodistas cient\u00edficos y provocar tertulias televisivas.<\/p>\n

Hoy se reconocen mejor los falsos beneficios<\/h2>\n

Sin embargo, esto no pretende negar la necesidad de un escrutinio cr\u00edtico constante de las propias actividades profesionales en los ensayos cl\u00ednicos. Al contrario, debe seguir promovi\u00e9ndose. Por otro lado, en el contexto del debate actual sobre el sentido o el sinsentido de las operaciones de menisco [5\u20138], se puede afirmar que la competencia cr\u00edtico-anal\u00edtica de la profesi\u00f3n m\u00e9dica ya ha experimentado una grata mejor\u00eda, de modo que ya no soporta la pretensi\u00f3n de un beneficio inexistente o existente, como quiz\u00e1 lo hac\u00eda anta\u00f1o. La medicina basada en la evidencia o epidemiolog\u00eda cl\u00ednica proporciona una herramienta fiable para captar los beneficios cl\u00ednicamente relevantes para el paciente. As\u00ed, tambi\u00e9n en t\u00e9rminos de diagn\u00f3stico, el “m\u00e9todo Sherlock Holmes” con el c\u00e1lculo de la ganancia de informaci\u00f3n por una prueba y el manejo de la estimaci\u00f3n de las probabilidades de enfermedad [10, 11] demuestra su val\u00eda para fomentar la calidad de la indicaci\u00f3n.<\/p>\n

Resultados relevantes para el paciente<\/h2>\n

La indicaci\u00f3n de una intervenci\u00f3n artrosc\u00f3pica sensata en la articulaci\u00f3n de la rodilla sigue siendo un reto m\u00e9dico importante, no s\u00f3lo en la pr\u00e1ctica general, sino tambi\u00e9n para los especialistas. <\/p>\n

Siempre debe reconocerse que no se trata de articulaciones de rodilla, sino de personas con un problema individual. Esto no puede leerse en una resonancia magn\u00e9tica, pero a\u00fan as\u00ed requiere una recopilaci\u00f3n meticulosa de la historia cl\u00ednica en relaci\u00f3n con los cambios en las capacidades, un examen cuidadoso con documentaci\u00f3n de los hallazgos cl\u00ednicamente relevantes y una evaluaci\u00f3n del perfil del curso.<\/p>\n

Expectativas realistas<\/h2>\n

De ah\u00ed pueden derivarse las expectativas realistas del mejor m\u00e9todo de tratamiento curativo posible. Especialmente en el caso de los cambios degenerativos de las articulaciones en la zona gris entre la fatiga de los tejidos relacionada con la edad y la manifestaci\u00f3n patol\u00f3gica en el sentido del desarrollo de artrosis, los “modelos de reparaci\u00f3n” an\u00e1logos a los de un taller de reparaci\u00f3n de autom\u00f3viles son poco apropiados. Las decisiones se basan m\u00e1s bien en la posibilidad de que la naturaleza pueda hacer frente al tejido desvitalizado de la articulaci\u00f3n (cart\u00edlago, menisco), que ya no tiene ninguna funci\u00f3n y es el principal responsable del dolor y la hinchaz\u00f3n dolorosa. La limpieza artrosc\u00f3pica pretende as\u00ed eliminar el tejido desvitalizado para favorecer las condiciones de una rehabilitaci\u00f3n (fisioterap\u00e9utica) posterior.<\/p>\n

Aunque las principales afirmaciones de la bibliograf\u00eda mencionada sobre el sentido o el sinsentido de las operaciones artrosc\u00f3picas en la articulaci\u00f3n de la rodilla parezcan enga\u00f1osas a alto nivel, pueden haber estimulado la reflexi\u00f3n aqu\u00ed y all\u00e1.<\/p>\n

Dra. Luzi Dubs<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Moseley JB, et al: Un ensayo controlado de cirug\u00eda artrosc\u00f3pica para la artrosis de rodilla. N Engl J Med 2002; 347: 81-88.<\/li>\n
  2. Kirkley A, et al: Ensayo aleatorizado de cirug\u00eda artrosc\u00f3pica para la artrosis de rodilla. N Engl J Med 2008; 359: 1097-1107.<\/li>\n
  3. Katz JN, et al: Cirug\u00eda frente a fisioterapia para un desgarro meniscal y osteoartritis. N Engl J Med 2013; 368(18): 1675-1684.<\/li>\n
  4. Sihvonen R, et al: Meniscectom\u00eda parcial artrosc\u00f3pica frente a cirug\u00eda simulada para un desgarro meniscal degenerativo N Engl J Med 2013; 368(26): 2515-2254.<\/li>\n
  5. Becker R, et al.: \u00bfTienen resultados comparables la artroscopia y la fisioterapia ? Comunicaciones y noticias de ortopedia y cirug\u00eda traumatol\u00f3gica, agosto de 2013; 394-395.<\/li>\n
  6. M\u00fcller-Rath R: \u00bfCirug\u00eda de menisco in\u00fatil? Artroscopia 2014; 1: 70-72.<\/li>\n
  7. MacDonald PB: Comentario sobre (1) en Evidence based Orthopaedics. J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 2058.<\/li>\n
  8. Dubs L: Limpieza artrosc\u00f3pica de la articulaci\u00f3n en la artrosis de rodilla. Separata de Ars Medici 2011.<\/li>\n
  9. Beck-Bornholdt HP, Dubben HH: El perro que pone huevos. Rowohlt Verlag 3\u00aa ed. 2002: 38.<\/li>\n
  10. Pewsner D, et al.: \u00bfSeguir la intuici\u00f3n? Teorema de Bayes y diagn\u00f3stico en atenci\u00f3n primaria. Praxis 2001; 3: 41-52.<\/li>\n
  11. Dubs L: La decisi\u00f3n de realizar una cirug\u00eda artrosc\u00f3pica de menisco con el “m\u00e9todo Sherlock Holmes”. SAeZ 2003; 84(12): 541-544.<\/li>\n<\/ol>\n

    CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/strong><\/h4>\n
      \n
    • Mant\u00e9ngase esc\u00e9ptico incluso sobre las publicaciones en revistas de alto perfil.<\/li>\n
    • Un estudio aleatorizado con nivel de evidencia I no significa que las afirmaciones sean convincentes o v\u00e1lidas.<\/li>\n
    • El principio b\u00e1sico de eliminar el tejido desvitalizado sin funci\u00f3n para mejorar la capacidad de entrenamiento puede considerarse fiable.<\/li>\n
    • Una buena indicaci\u00f3n para la cirug\u00eda artrosc\u00f3pica de rodilla suele dar tambi\u00e9n buenos resultados.<\/li>\n
    • La experiencia personal sigue siendo importante, pero siempre debe tenerse en cuenta la cuesti\u00f3n de si el buen resultado se consigui\u00f3 a pesar del tratamiento o gracias a \u00e9l.<\/li>\n<\/ul>\n

      A RETENIR<\/em><\/strong><\/h4>\n
        \n
      • Restez \u00e9galement septiples par rapport aux publications dans les revues prestigieuses.<\/em><\/li>\n
      • Une \u00e9tude randomis\u00e9e avec un niveau de pr\u00e9uve de I ne signifie absolument pas que les pr\u00e9visions sont convaincantes ou valides.<\/em><\/li>\n
      • El principio b\u00e1sico de la ablaci\u00f3n de tejido no funcional para mejorar la forma f\u00edsica debe considerarse fiable.<\/em><\/li>\n
      • Une bonne indication pour une op\u00e9ration du genou sous arthroscopie donne en g\u00e9n\u00e9ral \u00e9galement de bons r\u00e9sultats.<\/em><\/li>\n
      • La experiencia personal sigue siendo importante, pero nunca debe perderse de vista la cuesti\u00f3n de si el buen resultado se ha logrado a pesar del tratamiento o gracias a \u00e9l.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

        PR\u00c1CTICA GP 2014; 9(4): 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Los cirujanos ortop\u00e9dicos y los cirujanos ortop\u00e9dicos que practican la artroscopia se enfrentan actualmente a grandes retos. Desde las m\u00e1s altas esferas de la revista Olympus, una serie de estudios…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":42993,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Cirug\u00eda artrosc\u00f3pica de rodilla","footnotes":""},"category":[11346,11475,11478,11398,11552],"tags":[53899,53895,20938],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345578","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-estudios","category-formacion-continua","category-ortopedia","category-rx-es","tag-cirugia-artroscopica-de-rodilla","tag-cirugia-de-rodilla-es","tag-menisco-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-16 14:19:30","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345578","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345578"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345578\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/42993"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345578"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345578"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345578"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345578"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}