{"id":345615,"date":"2014-04-16T00:00:00","date_gmt":"2014-04-15T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/como-puede-lograrse-la-remision\/"},"modified":"2014-04-16T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-15T22:00:00","slug":"como-puede-lograrse-la-remision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/como-puede-lograrse-la-remision\/","title":{"rendered":"\u00bfC\u00f3mo puede lograrse la remisi\u00f3n?"},"content":{"rendered":"

Una vez que se ha producido el da\u00f1o articular en el curso de la artritis reumatoide, ya no puede revertirse con medicaci\u00f3n. Por lo tanto, es importante utilizar la terap\u00e9utica b\u00e1sica lo antes posible. Si las sustancias convencionales no funcionan lo suficiente o no se toleran, entran en juego las biol\u00f3gicas. El siguiente art\u00edculo ofrece una visi\u00f3n general de las estrategias terap\u00e9uticas.<\/strong><\/p>\n

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La destrucci\u00f3n de las articulaciones relacionada con la inflamaci\u00f3n en la artritis reumatoide (AR) comienza muy pronto en el curso de la enfermedad, normalmente en los primeros meses. El da\u00f1o articular o artrosis secundaria (Fig. 1)<\/strong> es irreversible y no puede revertirse con medicaci\u00f3n. Cuanto antes se utilice la terap\u00e9utica b\u00e1sica, mejor ser\u00e1 la respuesta.<\/p>\n

Para una buena gesti\u00f3n, es esencial la cooperaci\u00f3n interdisciplinar con la fisioterapia, la terapia ocupacional y, a veces, la cirug\u00eda del reumatismo. La coordinaci\u00f3n de las medidas de tratamiento dentro de estos \u00e1mbitos debe hacerse con cuidado, especialmente en la interacci\u00f3n entre el proveedor de atenci\u00f3n primaria y el reumat\u00f3logo.<\/p>\n

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\nDiagn\u00f3stico precoz<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda, la remisi\u00f3n completa es un objetivo bastante realista y puede alcanzarse m\u00e1s f\u00e1cilmente al principio que al final del curso. Dado que lo ideal es iniciar la terapia b\u00e1sica en los tres primeros meses tras la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas, el diagn\u00f3stico precoz es crucial. Al principio de la enfermedad, se necesita mucha experiencia para realizar correctamente el diagn\u00f3stico mediante los s\u00edntomas t\u00edpicos, el patr\u00f3n de afectaci\u00f3n articular y los ex\u00e1menes complementarios (laboratorio con autoanticuerpos, artrosonograf\u00eda, radiograf\u00edas).<\/p>\n

Enfoques de tratamiento<\/h2>\n

Medicamentos b\u00e1sicos:<\/strong> Los medicamentos b\u00e1sicos son esenciales para un control adecuado de la actividad de la enfermedad en la mayor\u00eda de los casos. A largo plazo, son mucho menos t\u00f3xicos que los glucocorticoides, siempre que se utilicen con habilidad. No s\u00f3lo reducen los s\u00edntomas de la inflamaci\u00f3n, sino que, en el mejor de los casos, ralentizan y detienen el proceso erosivo-destructivo. Con las sustancias sint\u00e9ticas convencionales, el efecto suele aparecer con una latencia de unos dos o tres meses.<\/p>\n

La gama de terap\u00e9uticas b\u00e1sicas aumenta constantemente. Los f\u00e1rmacos de base sint\u00e9tica m\u00e1s utilizados son el metotrexato, la leflunomida (Arava\u00ae<\/sup> y gen\u00e9ricos), la sulfasalazina (Salazopyrin\u00ae<\/sup> ES) y la hidroxicloroquina (Plaquenil\u00ae<\/sup>). Recientemente, tambi\u00e9n est\u00e1 disponible el f\u00e1rmaco sint\u00e9tico selectivo tofacitinib (Xeljanz\u00ae<\/sup>), que inhibe las enzimas intracelulares, concretamente las denominadas Janus quinasas. Se utiliza por v\u00eda peroral con o sin f\u00e1rmacos b\u00e1sicos convencionales (por ejemplo, metotrexato). Adem\u00e1s, est\u00e1n los biol\u00f3gicos (Tabla 1) <\/strong>, que han supuesto una aut\u00e9ntica revoluci\u00f3n en el tratamiento de la AR en los \u00faltimos 15 a\u00f1os: Hoy en d\u00eda, se puede encontrar una medicaci\u00f3n bien eficaz y tolerable para la mayor\u00eda de los pacientes, pero a menudo son necesarias las combinaciones. Hoy en d\u00eda, lograr la remisi\u00f3n es un objetivo bastante realista.
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Adaptar la terapia a las necesidades individuales de los pacientes es todo un reto. Requiere mucha experiencia. Por ello, el tratamiento debe realizarse siempre junto con un especialista en reumatolog\u00eda.<\/p>\n

El metotrexato suele ser la primera opci\u00f3n, aunque es mejor administrarlo junto con, por ejemplo, hidroxicloroquina, leflunomida o biol\u00f3gicos (combinaciones de dos f\u00e1rmacos). Tambi\u00e9n son posibles combinaciones de tres o incluso de cuatro. Los diferentes mecanismos de acci\u00f3n de las sustancias individuales consiguen un efecto aditivo y a veces incluso sin\u00e9rgico, lo que permite mantener la dosis de las sustancias individuales m\u00e1s baja (menos efectos secundarios). Las terapias combinadas requieren mucha experiencia, incluido el seguimiento.<\/p>\n

El metotrexato, la leflunomida, el tofacitinib y todos los biol\u00f3gicos tienen un efecto inmunosupresor. Para evitar un aumento excesivo del riesgo de infecci\u00f3n, las terapias combinadas no deben contener m\u00e1s de dos de estos inmunosupresores ni m\u00e1s de un biol\u00f3gico. Tambi\u00e9n deben evitarse las dosis elevadas de esteroides. Es esencial instruir al paciente para que informe r\u00e1pidamente si sospecha s\u00edntomas de infecci\u00f3n y para que suspenda cualquier biol\u00f3gico. Si una sospecha de infecci\u00f3n se confirma por un aumento de la PCR, es aconsejable la hospitalizaci\u00f3n inmediata si el foco de la infecci\u00f3n sigue sin estar claro o se requiere terapia antibi\u00f3tica parenteral o monitorizaci\u00f3n.<\/p>\n

Los biol\u00f3gicos intervienen espec\u00edficamente en el proceso inflamatorio a nivel molecular. Los posibles tratamientos incluyen la inhibici\u00f3n del TNF (inhibidores del TNF) o de la coestimulaci\u00f3n de las c\u00e9lulas T (Abatacept), la reducci\u00f3n de la actividad de la interleucina-6 (Tocilizumab) y el agotamiento de las c\u00e9lulas B (Rituximab). La experiencia m\u00e1s larga ha sido con los inhibidores del TNF. Cl\u00ednicamente, son s\u00f3lo marginalmente mejores que el metotrexato en monoterapia, pero su inicio de acci\u00f3n es mucho m\u00e1s r\u00e1pido: la actividad inflamatoria sist\u00e9mica (humoral) se suprime en s\u00f3lo dos d\u00edas, lo que a menudo se manifiesta en una mejora brusca de los s\u00edntomas generales (fatiga, agotamiento e inapetencia).<\/p>\n

El efecto antierosivo de los inhibidores del TNF es claramente superior al del metotrexato. Tambi\u00e9n pueden combinarse muy bien con f\u00e1rmacos b\u00e1sicos sint\u00e9ticos y especialmente con metotrexato, lo que por t\u00e9rmino medio conduce a un efecto cl\u00ednico y antierosivo a\u00fan mejor.<\/p>\n

Los inhibidores del TNF se inyectan por v\u00eda subcut\u00e1nea o se infunden por v\u00eda intravenosa. En la mayor\u00eda de los casos se toleran bien. Los efectos secundarios m\u00e1s importantes incluyen reacciones cut\u00e1neas en el lugar de la inyecci\u00f3n o reacciones a la infusi\u00f3n. El riesgo de infecci\u00f3n se duplica aproximadamente bajo la inhibici\u00f3n del TNF, y es posible que se produzcan infecciones oportunistas, especialmente con pat\u00f3genos intracelulares. Dado que puede producirse una reactivaci\u00f3n de la tuberculosis, es necesario un cribado previo de la tuberculosis. Las vacunas antineumoc\u00f3cica y anual contra la gripe son \u00fatiles. Los posibles lugares de entrada como la periodontitis o las lesiones cut\u00e1neas (tambi\u00e9n micosis) deben eliminarse antes de iniciar la terapia.<\/p>\n

Tras el fracaso de la terapia b\u00e1sica convencional, tambi\u00e9n pueden considerarse el abatacept y el tocilizumab en lugar de los inhibidores del TNF. Otra indicaci\u00f3n de estas dos sustancias, as\u00ed como del rituximab, es el efecto insuficiente de la terapia anti-TNF. Abatacept tiene un perfil de tolerabilidad excelente. El tocilizumab es el que m\u00e1s suprime la actividad inflamatoria sist\u00e9mica (humoral) de todos los biol\u00f3gicos. El rituximab tiene la ventaja de que sus ciclos de tratamiento no necesitan ser m\u00e1s frecuentes que seis meses, y funciona mejor en pacientes positivos al factor reumatoide y a los anticuerpos anti-CCP. En el caso del abatacept, el tocilizumab y el rituximab, se aplican precauciones similares a las de los inhibidores del TNF, pero las infecciones oportunistas son menos frecuentes. A tener en cuenta: Un aumento de la PCR relacionado con la infecci\u00f3n puede ser inhibido por el tocilizumab (subestimaci\u00f3n de la gravedad de la infecci\u00f3n por CAVE).<\/p>\n

Los productos biol\u00f3gicos son caros debido a su compleja producci\u00f3n, por lo que s\u00f3lo se aprueban si una terapia previa con sustancias convencionales ha resultado insuficiente. Debe obtenerse previamente una aprobaci\u00f3n de los costes por parte de la compa\u00f1\u00eda de seguros m\u00e9dicos.<\/p>\n

Glucocorticoides:<\/strong> Los corticoides s\u00f3lo est\u00e1n indicados como puente a corto plazo hasta el inicio de la acci\u00f3n de los f\u00e1rmacos b\u00e1sicos y para el uso a largo plazo a dosis bajas (por ejemplo, prednisona \u2264 7,5 mg\/d\u00eda) si la eficacia de los f\u00e1rmacos b\u00e1sicos es insuficiente. Recientemente se ha comercializado una forma de prednisona de liberaci\u00f3n sostenida (Lodotra\u00ae<\/sup>). Se toma antes de acostarse y libera la prednisona con un retraso de varias horas, de modo que ya es plenamente eficaz al levantarse por la ma\u00f1ana. El r\u00e1pido y fuerte efecto antiinflamatorio tienta a las personas a utilizar glucocorticoides en dosis m\u00e1s altas durante periodos m\u00e1s largos. Sin embargo, la monoterapia con glucocorticoides est\u00e1 obsoleta hoy en d\u00eda, ya que su uso a largo plazo en dosis m\u00e1s elevadas se asocia a una toxicidad grave (por ejemplo, osteoporosis). Si las articulaciones individuales son dominantes, las inyecciones intraarticulares de esteroides son apropiadas.<\/p>\n

Seguimiento para la optimizaci\u00f3n de la terapia<\/h2>\n

En cualquier caso, es necesario supervisar y ajustar continuamente la medicaci\u00f3n junto con un especialista en reumatolog\u00eda, lo que se hace mejor en el marco de una gesti\u00f3n de calidad. En Suiza, el registro SCQM (Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases) est\u00e1 disponible para este fin (www.scqm.ch). Como sistema de mejora de la medici\u00f3n, el SCQM es muy utilizable en la pr\u00e1ctica y proporciona valiosos datos de registro de la “vida real”. Mediante cuestionarios, que el paciente y el reumat\u00f3logo rellenan regularmente en internet o en papel, se puede registrar de forma estandarizada el curso de la actividad inflamatoria, el da\u00f1o articular y los efectos de la enfermedad. Los rayos X y las pruebas de laboratorio tambi\u00e9n forman parte de la evaluaci\u00f3n. Las evaluaciones centralizadas permiten optimizar continuamente la terapia (Fig. 2) <\/strong>. Las directrices de la Sociedad Suiza de Reumatolog\u00eda (www.rheuma-net.ch\/Richtlinien) ofrecen un resumen de las medidas de seguimiento necesarias para cada uno de los medicamentos b\u00e1sicos.
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Comorbilidades<\/h2>\n

La osteoporosis y la arteriosclerosis son las enfermedades concomitantes m\u00e1s importantes. Los bifosfonatos ya se utilizan bajo tratamiento continuo con esteroides cuando existe osteopenia de moderada a grave, es decir, no s\u00f3lo cuando hay indicios de osteoporosis (recomendaciones “Osteoporosis por esteroides” en www.rheuma-net.ch\/Richtlinien). En la AR, se produce una aceleraci\u00f3n de la arteriosclerosis. Los episodios cardiovasculares se producen aproximadamente el doble de veces que en la poblaci\u00f3n normal, por lo que es necesario centrarse en los factores de riesgo (diabetes, tabaquismo, hipertensi\u00f3n e hipercolesterolemia) y combatirlos de forma agresiva.<\/p>\n

Dr. Adrian Forster<\/strong><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Schneider M, Kr\u00fcger K: Artritis reumatoide: diagn\u00f3stico precoz y tratamiento de la enfermedad. Dtsch \u00c4rztebl Int 2013; 110: 477-484.<\/li>\n
  2. Smolen JS, et al: Recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la artritis reumatoide con f\u00e1rmacos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad sint\u00e9ticos y biol\u00f3gicos: actualizaci\u00f3n de 2013. Ann Rheum Dis 2014; 73: 492-509.<\/li>\n
  3. Bykerk VP, Schoels MM: Estrategias de tratamiento para la artritis reumatoide temprana. Curr Opin Rheumatol 2013; 25: 375-383.<\/li>\n
  4. Gramling A, O’Dell JR: Tratamiento inicial de la artritis reumatoide. Rheum Dis Clin North Am 2012; 38: 311-325.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/h4>\n
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    • Iniciar la terapia b\u00e1sica lo antes posible es fundamental para el pron\u00f3stico. El objetivo del tratamiento es la remisi\u00f3n.<\/li>\n
    • Si los f\u00e1rmacos b\u00e1sicos convencionales no son suficientemente eficaces, est\u00e1n indicados los biol\u00f3gicos o el tofacitinib.<\/li>\n
    • La monoterapia con esteroides est\u00e1 descartada.<\/li>\n
    • Es crucial que el riesgo de enfermedades concomitantes como la osteoporosis o la arteriosclerosis se detecte y reduzca en una fase temprana.<\/li>\n<\/ul>\n

      A RETENIR<\/em><\/h4>\n
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      • Un tratamiento de base instaurado lo antes posible es crucial para el pron\u00f3stico. El objetivo del tratamiento es la remisi\u00f3n.<\/em><\/li>\n
      • Si los medicamentos de base cl\u00e1sicos no son suficientemente eficaces, se indican los agentes biol\u00f3gicos o el tofacitinib.<\/em><\/li>\n
      • La monoth\u00e9rapie par des st\u00e9ro\u00efdes n’est plus d’actualit\u00e9.<\/em><\/li>\n
      • Es crucial evaluar y reducir el riesgo de comorbilidades como la osteoporosis o la artritis.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

        PR\u00c1CTICA GP 2014; 9(4): 12-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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