{"id":345666,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/regimenes-de-tratamiento-optimizados-y-nuevas-opciones-terapeuticas\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"regimenes-de-tratamiento-optimizados-y-nuevas-opciones-terapeuticas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/regimenes-de-tratamiento-optimizados-y-nuevas-opciones-terapeuticas\/","title":{"rendered":"Reg\u00edmenes de tratamiento optimizados y nuevas opciones terap\u00e9uticas"},"content":{"rendered":"

En el ciclo de conferencias de diciembre en Z\u00farich, la ponencia del PD Dr med Georg Noll vers\u00f3 sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica, en la que aport\u00f3 su experiencia cl\u00ednica pr\u00e1ctica. La conferencia del PD Dr. med. Jan Steffel proporcion\u00f3 informaci\u00f3n sobre la nueva indicaci\u00f3n del apixaban en la prevenci\u00f3n del ictus en la fibrilaci\u00f3n auricular no valvular; se dispone de resultados de estudios convincentes.<\/strong><\/p>\n

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Seg\u00fan el PD Dr. med. Georg Noll, de Hirslanden, el diagn\u00f3stico de insuficiencia cardiaca tiene un pron\u00f3stico para los pacientes similar al de un tumor maligno: “El 30% de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca reciben un pron\u00f3stico de muerte”. En principio, la terapia se intensifica cada vez m\u00e1s en el curso de la enfermedad para evitar la hospitalizaci\u00f3n, pero tambi\u00e9n se trata de la calidad de vida de las personas, que debe mantenerse en la medida de lo posible.<\/p>\n

Los mecanismos neurohumorales de la insuficiencia cardiaca se asemejan a un c\u00edrculo vicioso: el organismo no tiene una respuesta espec\u00edfica al da\u00f1o mioc\u00e1rdico, que se encuentra al principio de la cadena, sino que reacciona de la misma manera que con un flujo sangu\u00edneo insuficiente. “Los sistemas compensatorios del organismo est\u00e1n correlacionados con la gravedad de la insuficiencia cardiaca: Cuantos m\u00e1s sistemas se activen, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) o el sistema nervioso simp\u00e1tico, peor ser\u00e1 el pron\u00f3stico para el paciente”, aclar\u00f3 el Dr. Noll.<\/p>\n

Aclaraci\u00f3n diagn\u00f3stica y tratamiento adecuado de la insuficiencia cardiaca<\/h2>\n

El algoritmo de diagn\u00f3stico de la insuficiencia cardiaca (Fig. 1<\/strong> ) est\u00e1 destinado principalmente a los hospitales, pero los m\u00e9dicos de cabecera tambi\u00e9n pueden utilizar el esquema para obtener una valiosa estrategia de diagn\u00f3stico.<\/p>\n

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La farmacoterapia se inicia con un inhibidor de la ECA. Si se tolera, una escalada consecutiva de tratamiento prev\u00e9 betabloqueantes, luego un antagonista de la aldosterona y, si la frecuencia cardiaca es >70 lpm, ivabradina. Sin embargo, si no se tolera el inhibidor de la ECA, el m\u00e9dico tratante debe cambiar a un antagonista del receptor AT1 y luego completar con un betabloqueante, un antagonista de la aldosterona e ivabradina (si la frecuencia cardiaca con ritmo sinusal es >70 lpm). “Adem\u00e1s de la terapia est\u00e1ndar, el tratamiento sintom\u00e1tico es esencial, ya que de lo contrario se reduce la calidad de vida y se produce m\u00e1s r\u00e1pidamente la temida hospitalizaci\u00f3n, que debe evitarse”, recomienda el Dr. Noll. El tratamiento sintom\u00e1tico incluye diur\u00e9ticos, digit\u00e1licos, nitratos y carboximaltosa f\u00e9rrica.<\/p>\n

Afortunadamente, los resultados de los estudios se aplican con rapidez y \u00e9xito. Esto puede verse en el ejemplo del estudio RALES [2]: Tras la publicaci\u00f3n en l\u00ednea de los resultados del estudio en 1999, la tasa de prescripci\u00f3n de espironolactona, un diur\u00e9tico ahorrador de potasio, aument\u00f3 ese mismo a\u00f1o, lo que condujo a una reducci\u00f3n de las tasas de hospitalizaci\u00f3n. Con eplerenona (Inspra
\n \u00ae<\/sub>
\n<\/sup>) es un antagonista selectivo del receptor de aldosterona (SARA) comparado con la espironolactona y se administra adem\u00e1s de la terapia est\u00e1ndar para la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica. La estructura qu\u00edmica af\u00edn de los dos preparados pretende preservar los beneficios de la espironolactona, por un lado, pero limitar los efectos secundarios, por otro. Los resultados del ensayo EPHESUS confirmaron una reducci\u00f3n significativa de la mortalidad y la morbilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca grave gracias a la eplerenona frente al placebo [3]. Tras s\u00f3lo un mes, la poblaci\u00f3n de pacientes estudiada en el grupo de la eplerenona mostr\u00f3 una reducci\u00f3n del 32% en el riesgo de mortalidad cardiovascular. Despu\u00e9s de 30 meses, la reducci\u00f3n de la tasa de riesgo relativo de muerte cardiovascular u hospitalizaci\u00f3n fue del -13%, y en el caso de la muerte s\u00fabita se produjo incluso una reducci\u00f3n del 21%.<\/p>\n

En el ensayo EMPHASIS, la eplerenona mostr\u00f3 una reducci\u00f3n de las muertes por causas cardiovasculares y una reducci\u00f3n de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en comparaci\u00f3n con el placebo [4]. La poblaci\u00f3n de pacientes estudiada eran pacientes con insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica con s\u00edntomas leves; el tratamiento est\u00e1ndar consist\u00eda en inhibidores de la ECA\/receptores de la angiotensina II, betabloqueantes y diur\u00e9ticos de asa. El estudio finaliz\u00f3 antes de tiempo por razones de eficacia. El grupo de eplerenona mostr\u00f3 una reducci\u00f3n absoluta altamente significativa del 7,6% en el criterio de valoraci\u00f3n primario de muerte cardiovascular y hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca en comparaci\u00f3n con el placebo (18,3 frente a 25,9%; p<0,001). “Esto significa que para prevenir un acontecimiento, s\u00f3lo necesitamos tratar a unos doce pacientes. La mortalidad por cualquier causa tambi\u00e9n fue significativamente inferior en un 3% en el grupo tratado con eplerenona. Adem\u00e1s, la tasa de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca disminuy\u00f3 un 6,4%, lo que tambi\u00e9n es un resultado muy significativo. En mi opini\u00f3n, la hospitalizaci\u00f3n es un factor importante, ya que tambi\u00e9n afecta a la calidad de vida. En general, los datos son muy impresionantes y el an\u00e1lisis por subgrupos tambi\u00e9n es tranquilizador, ya que los resultados de todos los subgrupos son coherentes con los resultados generales. En general, vemos que los resultados positivos se confirman tambi\u00e9n en la pr\u00e1ctica diaria”, es la valoraci\u00f3n del Dr. Noll.<\/p>\n

En cuanto a los efectos secundarios, los resultados fueron comparables a los del placebo, pero deben vigilarse estrechamente los niveles de potasio. El Dr. Noll recomienda un control inicial y un nuevo control al cabo de una semana.<\/p>\n

La nueva aprobaci\u00f3n convence con los resultados del estudio en VHF<\/h2>\n

“La fibrilaci\u00f3n auricular (FA) es casi una epidemia, ya que asistiremos a un fuerte aumento de su prevalencia en los pr\u00f3ximos a\u00f1os con el envejecimiento de la poblaci\u00f3n y el aumento de los factores de riesgo”, es la valoraci\u00f3n del doctor Jan Steffel, de Z\u00farich, sobre la importancia de esta enfermedad. Tambi\u00e9n es importante se\u00f1alar a este respecto que los co\u00e1gulos suelen ser m\u00e1s grandes cuando se forman en la orejuela auricular debido a la fibrilaci\u00f3n auricular. Esto se debe a que las consecuencias de una apoplej\u00eda son tambi\u00e9n mucho m\u00e1s graves que en el caso de las apoplej\u00edas causadas de otras maneras.<\/p>\n

“Tambi\u00e9n es crucial se\u00f1alar que existe un riesgo cinco veces mayor de ictus en los pacientes con FHV, independientemente de que la FA sea sintom\u00e1tica o no”, a\u00f1adi\u00f3 el Dr. Steffel. La prevenci\u00f3n del ictus con antagonistas de la vitamina K es eficaz, pero tambi\u00e9n conlleva algunos escollos y dificultades. Controlar la coagulaci\u00f3n sangu\u00ednea no s\u00f3lo requiere mucho tiempo, sino que los resultados de las mediciones tambi\u00e9n muestran una gran variaci\u00f3n, dependiendo de lo que se haya comido y de cu\u00e1ndo se haya administrado la medicaci\u00f3n. El Dr. Steffel se\u00f1al\u00f3 adem\u00e1s que, incluso dentro del intervalo ideal de INR de 2-3, el riesgo de hemorragia cerebral aumenta significativamente en los pacientes anticoagulados. Por debajo de este valor, la protecci\u00f3n contra el ictus es s\u00f3lo sub\u00f3ptima, mientras que los valores de INR superiores a 3 se asocian a un riesgo muy superior de hemorragia. Otro problema es la larga vida media de los antagonistas de la vitamina K, que dificulta y ralentiza la interrupci\u00f3n y el inicio de la terapia y, por tanto, plantea regularmente un gran reto a los m\u00e9dicos que atienden en los hospitales, especialmente durante las operaciones e intervenciones de urgencia.<\/p>\n

Los nuevos anticoagulantes orales (NOAK) se desarrollaron para abordar estos problemas. Un NOAK con una nueva indicaci\u00f3n es el apixab\u00e1n (Eliquis\u00ae<\/sup>), un inhibidor oral directo del factor Xa, que ahora tambi\u00e9n est\u00e1 aprobado para la profilaxis del ictus y la embolia sist\u00e9mica en pacientes adultos con FVC no valvular. El apixab\u00e1n tiene una buena biodisponibilidad (aprox. 52%), un inicio de acci\u00f3n al cabo de s\u00f3lo 3 – 4 horas y una semivida de unas 12 horas, “lo que nos ayuda enormemente en intervenciones como las que a menudo son necesarias de forma espont\u00e1nea con pacientes ancianos en los hospitales”, afirma el Dr. Steffel sobre su relevancia pr\u00e1ctica. Otra ventaja del apixaban es que s\u00f3lo un tercio es descompuesto por los ri\u00f1ones, lo que lo hace adecuado para pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada.<\/p>\n

Los datos cl\u00ednicos tambi\u00e9n muestran resultados convincentes: La fase III ARISTOTLE, ensayo de superioridad de eficacia, mostr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del riesgo de ictus o embolia sist\u00e9mica del 21% (p=0,01) en pacientes con FVC y al menos un factor de riesgo adicional de ictus en comparaci\u00f3n con la warfarina. Las hemorragias graves se redujeron en un 31% (p<0,001), y la mortalidad por todas las causas tambi\u00e9n se redujo en un 11% (p=0,047) en el grupo de pacientes tratados con apixaban [5]. Adem\u00e1s, los resultados encontrados fueron consistentes en todos los subgrupos relevantes y el n\u00famero de participantes que interrumpieron el estudio fue menor que en el grupo de warfarina, lo que habla en favor del perfil de seguridad del apixab\u00e1n. “Un resultado muy interesante es que los diab\u00e9ticos que toman apixaban tienen un n\u00famero significativamente menor de episodios hemorr\u00e1gicos graves. Sin embargo, la importancia de este resultado a\u00fan no est\u00e1 clara y requiere m\u00e1s investigaci\u00f3n”, valor\u00f3 el Dr. Steffel.<\/p>\n

AVERROES, tambi\u00e9n un estudio de fase III, investig\u00f3 la eficacia y la tolerabilidad del apixab\u00e1n frente al \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (AAS) en una poblaci\u00f3n de pacientes que no era apta para la terapia con AVK [6]. Los pacientes se beneficiaron de un 55% menos de riesgo de ictus o embolia sist\u00e9mica con apixaban. En general, el riesgo de ictus se redujo en un 54%, y el riesgo de ictus isqu\u00e9mico se redujo hasta en un 63%. Al mismo tiempo, las tasas de hemorragia fueron comparables en los grupos tratados. Al igual que en ARISTOTLE, AVERROES tambi\u00e9n mostr\u00f3 una tasa de abandono significativamente menor (17,9%) de los participantes en el estudio en comparaci\u00f3n con el grupo ASS (20,5%).<\/p>\n

“En resumen, podemos hablar aqu\u00ed de muy buenos resultados. La nueva aprobaci\u00f3n ofrece otra alternativa a los m\u00e9dicos tratantes y es tambi\u00e9n una buena opci\u00f3n para los pacientes con una funci\u00f3n renal deteriorada.”<\/p>\n

Fuente: Mesa redonda de los medios de comunicaci\u00f3n, jueves 28 de noviembre de 2013, Z\u00farich<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/h3>\n
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  1. Grupo de trabajo sobre insuficiencia cardiaca SGK, SAeZ 2003.<\/li>\n
  2. Juurlink D, et al: Tasas de hiperpotasemia tras la publicaci\u00f3n del estudio aleatorizado de evaluaci\u00f3n de Aldactone N Engl J Med 2004; 351: 543-551.<\/li>\n
  3. Pitt B, et al: Eplerenona, un bloqueante selectivo de la aldosterona, en pacientes con disfunci\u00f3n ventricular izquierda tras un infarto de miocardio. N Engl J Med 2003; 348(14): 1309-1321.<\/li>\n
  4. Zannad F, et al: Eplerenona en pacientes con insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica y s\u00edntomas leves. N Engl J Med 2011; 364(1): 11-21.<\/li>\n
  5. Granger CB, et al: Apixaban frente a warfarina en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.<\/li>\n
  6. Connolly SJ, et al: Apixaban en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. N Engl J Med 2011; 3: 806-817.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(2): 43-46<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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