{"id":345668,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mitraclip-anuloplastia-mitral-y-sustitucion-valvular\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"mitraclip-anuloplastia-mitral-y-sustitucion-valvular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/mitraclip-anuloplastia-mitral-y-sustitucion-valvular\/","title":{"rendered":"MitraClip, anuloplastia mitral y sustituci\u00f3n valvular"},"content":{"rendered":"

El tratamiento intervencionista de la regurgitaci\u00f3n mitral ha cobrado cada vez m\u00e1s importancia en los \u00faltimos a\u00f1os, con importantes avances en la tecnolog\u00eda de cat\u00e9teres y diagn\u00f3stico por imagen que nos permiten tratar a pacientes que hasta hace poco no dispon\u00edan de opciones para el tratamiento dirigido de la regurgitaci\u00f3n mitral. Estos avances continuar\u00e1n en un futuro pr\u00f3ximo, con una variedad de nuevos enfoques y t\u00e9cnicas de intervenci\u00f3n actualmente en fase de ensayos precl\u00ednicos. Este art\u00edculo pretende ofrecer una visi\u00f3n general del estado actual del tratamiento de la regurgitaci\u00f3n mitral mediante cat\u00e9ter y ofrecer una perspectiva de los avances actuales y las posibilidades futuras.<\/strong><\/p>\n

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La insuficiencia de la v\u00e1lvula mitral es, junto con la estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, la afecci\u00f3n valvular m\u00e1s frecuente en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad del paciente, desde el 0,5% en el grupo de menores de 45 a\u00f1os hasta m\u00e1s del 9% en pacientes mayores de 75 a\u00f1os. Las dos formas de regurgitaci\u00f3n mitral, la primaria y la secundaria, tienen patomecanismos fundamentalmente diferentes, lo que se refleja en la comorbilidad y el perfil de riesgo de los grupos de pacientes, por un lado, y tiene una influencia significativa en las decisiones terap\u00e9uticas posteriores, por otro. La regurgitaci\u00f3n mitral primaria o estructural<\/em> se caracteriza por un defecto del aparato valvular, es decir, de las valvas o las cuerdas, que provoca un cierre incompleto de la v\u00e1lvula en s\u00edstole. Las principales causas son los procesos degenerativos, postinflamatorios, postreum\u00e1ticos o idiop\u00e1ticos que modifican directamente la estructura de la v\u00e1lvula y provocan, por ejemplo, el prolapso de una valva o la rotura de un hilo tendinoso. La regurgitaci\u00f3n mitral secundaria o funcional<\/em> se debe a cambios geom\u00e9tricos en el aparato de retenci\u00f3n de la v\u00e1lvula y el anillo valvular en presencia de dilataci\u00f3n ventricular izquierda o disfunci\u00f3n de la bomba. La enfermedad mioc\u00e1rdica subyacente provoca la dilataci\u00f3n del anillo y el desplazamiento de los m\u00fasculos papilares, lo que imposibilita el cierre completo de la v\u00e1lvula. La propia v\u00e1lvula mitral es estructuralmente poco visible. La causa suele ser una miocardiopat\u00eda isqu\u00e9mica o dilatada y los pacientes se caracterizan por un marcado perfil de comorbilidad con presencia de otras patolog\u00edas cardiacas como insuficiencia cardiaca izquierda, insuficiencia cardiaca derecha, hipertensi\u00f3n pulmonar, arteriopat\u00eda coronaria y arritmias auriculares y ventriculares. As\u00ed pues, los pacientes con defectos valvulares secundarios suelen presentar un cuadro general cl\u00ednicamente mucho m\u00e1s complejo que los pacientes con defectos primarios de la v\u00e1lvula mitral.<\/p>\n

Enfoques terap\u00e9uticos<\/h2>\n

El tratamiento est\u00e1ndar para la regurgitaci\u00f3n primaria de la v\u00e1lvula mitral es la reparaci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula mitral, dada la operabilidad, que est\u00e1 indicada tanto en pacientes sintom\u00e1ticos como en pacientes asintom\u00e1ticos con una funci\u00f3n de bombeo ventricular izquierda reducida [1]. En comparaci\u00f3n con la terapia farmacol\u00f3gica conservadora, \u00e9sta no s\u00f3lo puede mejorar los s\u00edntomas, sino tambi\u00e9n el pron\u00f3stico de los pacientes con un defecto primario. Sin embargo, en el caso de una funci\u00f3n de bomba gravemente reducida y la presencia de comorbilidades relevantes o una edad muy elevada del paciente, los riesgos de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica aumentan, por lo que en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica aproximadamente el 50% de todos los pacientes con insuficiencia sintom\u00e1tica de la v\u00e1lvula mitral no se operan [2]. En los pacientes con insuficiencia secundaria, que, como se ha descrito, suelen tener un alto riesgo quir\u00fargico a priori, esta proporci\u00f3n es significativamente mayor y se sit\u00faa en torno al 90%. En \u00faltima instancia, estas cifras tambi\u00e9n reflejan las recomendaciones de las directrices [1], que, en caso de regurgitaci\u00f3n mitral secundaria, s\u00f3lo consideran indicada la intervenci\u00f3n quir\u00fargica en la zona de la v\u00e1lvula mitral si es necesaria simult\u00e1neamente una revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica en caso de cardiopat\u00eda coronaria existente, debido a los riesgos quir\u00fargicos. Dado que la patolog\u00eda principal de estos pacientes se localiza en la zona del miocardio, tiene sentido centrarse en el alivio mioc\u00e1rdico o el restablecimiento del gasto cardiaco mediante un tratamiento farmacol\u00f3gico \u00f3ptimo, complementado -si est\u00e1 indicado- con terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca o el uso de asistencia circulatoria mec\u00e1nica, hasta llegar al trasplante de coraz\u00f3n.<\/p>\n

Sin embargo, muchos pacientes no pueden optar a estas opciones adicionales en la vida cotidiana, por lo que el concepto terap\u00e9utico suele consistir en el control de los s\u00edntomas con medicaci\u00f3n. La presencia de regurgitaci\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral es un factor independiente de predicci\u00f3n de morbilidad y mortalidad en pacientes con defectos valvulares tanto primarios como secundarios, por lo que los enfoques terap\u00e9uticos espec\u00edficos tambi\u00e9n son importantes y necesarios a este respecto.<\/p>\n

Por lo tanto, se necesitan formas suaves y poco invasivas de tratar la regurgitaci\u00f3n mitral, lo que justifica el creciente uso de t\u00e9cnicas basadas en cat\u00e9teres y estimula la investigaci\u00f3n y el desarrollo en este campo.    <\/p>\n

MitraClip<\/h2>\n

Desde su lanzamiento al mercado en 2008, el procedimiento MitraClip (Fig. 1) <\/strong>es una t\u00e9cnica intervencionista para el tratamiento de la regurgitaci\u00f3n primaria y secundaria de la v\u00e1lvula mitral que cada vez est\u00e1 m\u00e1s extendida.<\/p>\n

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A finales de enero de 2014, m\u00e1s de 12.000 pacientes hab\u00edan sido tratados con esta t\u00e9cnica en m\u00e1s de 300 centros de todo el mundo (Fig. 2) <\/strong>. <\/p>\n

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El clip se hace avanzar por la vena femoral y tras una punci\u00f3n transeptal hasta la v\u00e1lvula mitral y se coloca guiado por ecograf\u00eda en la zona de la insuficiencia (Fig. 3-5)<\/strong>. Las valvas mitrales anterior y posterior quedan as\u00ed unidas de forma permanente en este punto, lo que permite restablecer el cierre completo de la v\u00e1lvula.<\/p>\n

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El ensayo EVEREST II, publicado en 2011, investig\u00f3 la seguridad y eficacia de esta t\u00e9cnica en una comparaci\u00f3n aleatoria con la terapia quir\u00fargica est\u00e1ndar en una poblaci\u00f3n de pacientes operables que inclu\u00eda defectos primarios y secundarios [3]. El estudio demostr\u00f3 que el procedimiento del clip permite una reducci\u00f3n significativa de la insuficiencia. La magnitud absoluta de la reducci\u00f3n no es tan alta como con la cirug\u00eda, pero los pacientes se beneficiaron igualmente desde el punto de vista cl\u00ednico, sin diferencias significativas en los dos brazos de tratamiento. Estos resultados tambi\u00e9n se confirmaron en el curso a largo plazo, como muestran los datos de 4 a\u00f1os de este estudio publicados recientemente [4]. Estos resultados positivos tambi\u00e9n se reflejan en otras experiencias publicadas, como el registro europeo post-aprobaci\u00f3n ACCESS, el registro suizo MitraSwiss, el registro alem\u00e1n TRAMI o el registro italiano GRASP, con unas tasas de \u00e9xito de la implantaci\u00f3n del 95 – 100% y una reducci\u00f3n de la regurgitaci\u00f3n mitral a un m\u00e1ximo de leve a moderada en el 80 – 100% de los casos (Tab. 1<\/strong>).
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\nEn particular, los grupos cl\u00ednicos de alto riesgo como los pacientes con insuficiencia cardiaca grave, los que no responden a la TRC y los pacientes inoperables con defecto valvular primario pueden beneficiarse del procedimiento en presencia de regurgitaci\u00f3n mitral sintom\u00e1tica grave. Especialmente para los pacientes con insuficiencia cardiaca con regurgitaci\u00f3n mitral concomitante, se dispone de una nueva alternativa terap\u00e9utica, que puede utilizarse para aliviar los s\u00edntomas y tener potencialmente un efecto pron\u00f3stico. Este es el objetivo de dos ensayos aleatorios actuales, el ensayo europeo RESHAPE y el ensayo estadounidense COAPT, que comparan el MitraClip m\u00e1s una terapia farmacol\u00f3gica \u00f3ptima frente a la terapia farmacol\u00f3gica sola en este grupo de pacientes con un dise\u00f1o similar, con el criterio de valoraci\u00f3n de la mortalidad y la rehospitalizaci\u00f3n al cabo de doce meses. Sin embargo, varias publicaciones de estudios m\u00e1s peque\u00f1os de un solo brazo ya sugieren que la implantaci\u00f3n de un MitraClip puede producir una mejor\u00eda sintom\u00e1tica en estos pacientes.<\/p>\n

En 2012, bas\u00e1ndose en estos datos positivos, el procedimiento MitraClip se incluy\u00f3 en la Gu\u00eda Europea de Cardiopat\u00edas Valvulares y en la Gu\u00eda Europea de Tratamiento de la Insuficiencia Card\u00edaca [1, 5], con una recomendaci\u00f3n de uso en pacientes quir\u00fargicos de alto riesgo. Con la t\u00e9cnica MitraClip, ahora disponemos de una forma segura y sencilla de reducir de forma fiable la regurgitaci\u00f3n mitral sintom\u00e1tica en pacientes quir\u00fargicos de alto riesgo, lo que se asocia a una mejor\u00eda cl\u00ednica en m\u00e1s del 80% de los pacientes.<\/p>\n

Una limitaci\u00f3n de esta terapia es la falta actual de datos a largo plazo. La experiencia previa con la t\u00e9cnica quir\u00fargica de la sutura Alfieri, imitada intervencionistamente por el procedimiento MitraClip, muestra una reaparici\u00f3n de la insuficiencia con el paso del tiempo en una proporci\u00f3n relevante de pacientes (por ejemplo, debido a la progresi\u00f3n de la dilataci\u00f3n del anillo y al desplazamiento del m\u00fasculo papilar), por lo que esta t\u00e9cnica no desempe\u00f1a un papel significativo en la pr\u00e1ctica quir\u00fargica diaria. Otro factor a\u00fan por observar es la persistencia inmediata tras la intervenci\u00f3n de una regurgitaci\u00f3n mitral moderada tras el MitraClip en aproximadamente un tercio de los pacientes. Aunque puede lograrse una reducci\u00f3n de al menos un grado de gravedad en casi todos los pacientes, se necesitan m\u00e1s estudios para determinar hasta qu\u00e9 punto una insuficiencia residual moderada afecta a la evoluci\u00f3n a largo plazo y si, o en qu\u00e9 pacientes, una reducci\u00f3n completa de la insuficiencia no debe ser el objetivo terap\u00e9utico. Las dos limitaciones mencionadas demuestran que, a pesar de los buenos y prometedores resultados en el curso agudo y a medio plazo, sigue siendo necesario seguir investigando antes de ofrecer esta t\u00e9cnica, por ejemplo, a los pacientes con menor riesgo quir\u00fargico. Adem\u00e1s, esto crea espacio para conceptos alternativos como la anuloplastia valvular percut\u00e1nea y la sustituci\u00f3n valvular percut\u00e1nea. <\/p>\n

Anuloplastia intervencionista de la v\u00e1lvula mitral<\/h2>\n

La anuloplastia mitral quir\u00fargica, es decir, la costura de un anillo semiabierto o completo en el anillo mitral para restablecer el cierre de la v\u00e1lvula reduciendo el \u00e1rea del anillo, es el tratamiento quir\u00fargico est\u00e1ndar para los pacientes con regurgitaci\u00f3n mitral. Diversos enfoques intervencionistas intentan imitar este concepto de forma m\u00ednimamente invasiva mediante cat\u00e9ter. Aqu\u00ed se hace una distinci\u00f3n b\u00e1sica entre dos opciones, la anuloplastia con cat\u00e9ter indirecta y la directa.<\/p>\n

En los procedimientos indirectos, el objetivo de la t\u00e9cnica no es el anillo mitral, sino estructuras cercanas como el seno coronario, f\u00e1cilmente accesible por medios intervencionistas. La desventaja de estos procedimientos, de los que hasta la fecha s\u00f3lo el sistema Carillon ha llegado a la aprobaci\u00f3n cl\u00ednica, es, por un lado, el riesgo de oclusi\u00f3n coronaria, ya que en algunos casos las arterias coronarias cruzan por debajo del seno coronario, y, por otro, la no infrecuente falta de curso anat\u00f3mico anular-paralelo del seno coronario. Por lo tanto, los sistemas que se insertan en ella s\u00f3lo ejercen una influencia limitada sobre la v\u00e1lvula mitral y pueden incluso tener efectos potencialmente perjudiciales.<\/p>\n

Sin embargo, m\u00e1s prometedoras son las t\u00e9cnicas de anuloplastia mitral directa, que se dirigen directamente al anillo mitral. Actualmente se est\u00e1n evaluando cl\u00ednicamente varios sistemas, como el sistema Mitralign, el procedimiento Guided Delivery Systems (GDS) y el Valtech Cardioband. En particular, el Valtech Cardio Band (Fig. 6), que <\/strong>al igual que el MitraClip puede implantarse a trav\u00e9s de un acceso venoso femoral, se acerca mucho a la implantaci\u00f3n de un anillo quir\u00fargico. Hasta ahora, en el momento de escribir estas l\u00edneas, un total de 15 pacientes han sido tratados con esta t\u00e9cnica en cuatro centros europeos, con una reducci\u00f3n exitosa de la insuficiencia en 14 casos. Queda por ver los resultados de los estudios actualmente en curso para evaluar el potencial de estos enfoques. Sin embargo, la proximidad conceptual al patr\u00f3n oro quir\u00fargico es sin duda una ventaja relevante que distingue a estos procedimientos.<\/p>\n

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\nSustituci\u00f3n intervencionista de la v\u00e1lvula mitral<\/h2>\n

A diferencia de la sustituci\u00f3n percut\u00e1nea de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, el desarrollo de la sustituci\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral por cat\u00e9ter a\u00fan est\u00e1 en pa\u00f1ales. Debido a la complejidad anat\u00f3mica del aparato valvular mitral, el anclaje y el sellado de las pr\u00f3tesis valvulares implantadas plantean en particular un problema t\u00e9cnico. Adem\u00e1s, la reconstrucci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula mitral tiene unas tasas de supervivencia significativamente mejores que la sustituci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula, especialmente en pacientes con defectos valvulares primarios, raz\u00f3n por la que tambi\u00e9n se favorece la reconstrucci\u00f3n en las directrices. Conceptualmente, esto supone fundamentalmente una desventaja para el desarrollo de t\u00e9cnicas de sustituci\u00f3n mitral intervencionistas. Sin embargo, especialmente en el \u00e1mbito de las insuficiencias secundarias, la diferencia entre ambos procedimientos no es muy pronunciada, sobre todo cuando se utilizan t\u00e9cnicas de sustituci\u00f3n modernas. Junto con las limitaciones de las t\u00e9cnicas mitrales intervencionistas existentes, \u00e9sta es la raz\u00f3n para desarrollar procedimientos percut\u00e1neos de sustituci\u00f3n. El sistema CardiaQ se utiliz\u00f3 por primera vez en 2012 para la implantaci\u00f3n percut\u00e1nea de una pr\u00f3tesis de v\u00e1lvula mitral para tratar una v\u00e1lvula mitral nativa insuficiente. Varias empresas persiguen actualmente este concepto y se espera que varios estudios first-in-man comiencen a finales de este a\u00f1o. Sin duda, es demasiado pronto para evaluar estas t\u00e9cnicas en detalle. Potencialmente, sin embargo, esta clase de t\u00e9cnicas intervencionistas tambi\u00e9n desempe\u00f1ar\u00e1n un papel en pacientes con alto riesgo de cirug\u00eda tradicional a los que no se les puede ofrecer una t\u00e9cnica reconstructiva intervencionista con alguna promesa de \u00e9xito.   <\/p>\n

Conclusiones<\/h2>\n

Las t\u00e9cnicas intervencionistas para el tratamiento de la regurgitaci\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral son cada vez m\u00e1s importantes. El sistema MitraClip permite reducir de forma segura la regurgitaci\u00f3n mitral en pacientes con regurgitaci\u00f3n primaria y secundaria que no son aptos para la cirug\u00eda debido a su perfil de riesgo. En concreto, los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen a su disposici\u00f3n una opci\u00f3n nueva y menos invasiva, que ampl\u00eda significativamente el espectro terap\u00e9utico existente de medicaci\u00f3n \u00f3ptima, terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca, uso de sistemas de asistencia mec\u00e1nica y trasplante cardiaco en casos seleccionados. Las nuevas t\u00e9cnicas intervencionistas, como la anuloplastia directa de la v\u00e1lvula y la sustituci\u00f3n percut\u00e1nea de la v\u00e1lvula mitral, se consolidar\u00e1n en los pr\u00f3ximos a\u00f1os y ayudar\u00e1n a abordar las limitaciones de los procedimientos intervencionistas actuales.<\/p>\n

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\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Vahanian A, et al: Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012 Oct; 33(19): 2451-2496.<\/li>\n
  2. Mirabel M, et al: \u00bfCu\u00e1les son las caracter\u00edsticas de los pacientes con regurgitaci\u00f3n mitral grave y sintom\u00e1tica a los que se deniega la cirug\u00eda? Eur Heart J 2007 Jun; 28(11): 1358-1365.<\/li>\n
  3. Feldman T, et al: EVEREST II Investigators: Reparaci\u00f3n percut\u00e1nea o cirug\u00eda para la regurgitaci\u00f3n mitral. N Engl J Med 2011 abr 14; 364(15): 1395-1406.<\/li>\n
  4. Mauri L, et al: EVEREST II Investigators: 4-year results of a randomized controlled trial of percutaneous repair versus surgery for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2013 Jul 23; 62(4): 317-328.<\/li>\n
  5. McMurray JJ, et al: Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology, Bax JJ, et al: ESC Committee for Practice Guidelines: ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Desarrollado en colaboraci\u00f3n con la Asociaci\u00f3n de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la ESC. Eur J Heart Fail 2012 Ago; 14(8): 803-869.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2014; 13(2): 25-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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