{"id":345679,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/hasta-ahora-no-hay-resultados-de-estudios-con-nuevos-anticoagulantes-orales\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"hasta-ahora-no-hay-resultados-de-estudios-con-nuevos-anticoagulantes-orales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/hasta-ahora-no-hay-resultados-de-estudios-con-nuevos-anticoagulantes-orales\/","title":{"rendered":"Hasta ahora no hay resultados de estudios con nuevos anticoagulantes orales"},"content":{"rendered":"

La anticoagulaci\u00f3n debe adaptarse individualmente al sistema de soporte y al paciente. Se ha demostrado que los pacientes con sistemas no puls\u00e1tiles han adquirido el s\u00edndrome de von Willebrand, lo que aumenta el riesgo de complicaciones hemorr\u00e1gicas. A\u00fan no se han realizado estudios con nuevos anticoagulantes orales en pacientes con dispositivos de asistencia cardiaca. Por lo tanto, no se han aprobado nuevos anticoagulantes orales para pacientes con DAVI.<\/strong><\/p>\n

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Los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) son ahora un tratamiento establecido para la insuficiencia cardiaca terminal. Por ejemplo, en 2012 se implantaron en todo el mundo m\u00e1s dispositivos de asistencia ventricular izquierda que corazones. En Suiza se realizaron el a\u00f1o pasado 33 trasplantes de coraz\u00f3n frente a 116 pacientes en lista de espera para un trasplante de coraz\u00f3n. El tiempo de espera para un donante de coraz\u00f3n fue de 179 d\u00edas en 2009. Esto explica la creciente importancia de los sistemas de apoyo disponibles sin l\u00edmites.<\/p>\n

Aunque a\u00fan no se dispone de datos a largo plazo de m\u00e1s de diez a\u00f1os, las tasas de supervivencia a 1 y 2 a\u00f1os tras la implantaci\u00f3n de un DAV son muy prometedoras, por lo que muchos sistemas se utilizan ahora no s\u00f3lo como puente al trasplante de coraz\u00f3n, sino tambi\u00e9n como soluci\u00f3n definitiva.<\/p>\n

Sistemas de DAV en Suiza<\/h2>\n

En el caso de los sistemas de asistencia cardiaca, hay que distinguir entre sistemas puls\u00e1tiles y no puls\u00e1tiles. Las bombas no puls\u00e1tiles se han convertido en predominantes en los sistemas de asistencia ventricular izquierda. Las bombas puls\u00e1tiles se utilizan principalmente para el soporte card\u00edaco biventricular o ventricular derecho a largo plazo.<\/p>\n

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Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda implantados con m\u00e1s frecuencia son el HVAD (Fig. 1) <\/strong>y el HeartMate II (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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En la tabla 1 <\/strong>se ofrece una visi\u00f3n parcial de los sistemas existentes en el mercado.<\/p>\n

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Anticoagulaci\u00f3n<\/h2>\n

En el postoperatorio, sin embargo, la anticoagulaci\u00f3n tambi\u00e9n debe adaptarse individualmente al paciente, en funci\u00f3n de la bomba.
\nSistemas de apoyo temporales: Los sistemas provisionales suelen anticoagularse continuamente con heparina durante su corta duraci\u00f3n. Seg\u00fan la empresa, en el momento de la implantaci\u00f3n debe haber un ACT de >300 s. En el curso posterior, el ACT objetivo se sit\u00faa entre 160 y 180 s y el PTT objetivo es un aumento de 1,5-1,8 veces [1, 2].<\/p>\n

Sistemas de apoyo a largo plazo no puls\u00e1tiles: En la mayor\u00eda de los casos, la implantaci\u00f3n de un DAV se realiza con el uso de la m\u00e1quina cardiopulmonar, por lo que se requiere la administraci\u00f3n de heparina con un ACT >400 s intraoperatoriamente. Si la implantaci\u00f3n se realiza sin circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea, debe alcanzarse un ACT de >200 s durante la implantaci\u00f3n. Tras la parada de la m\u00e1quina de circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea o al final de la operaci\u00f3n, la heparina se antagoniza por completo.
\nLa anticoagulaci\u00f3n adicional s\u00f3lo debe iniciarse despu\u00e9s de 24h. El objetivo de la PTT est\u00e1 entre 40 y 60 s en el primer o segundo d\u00eda postoperatorio.<\/p>\n

Para las bombas centr\u00edfugas, el objetivo de PTT debe aumentarse a 60-80 s a partir del segundo o tercer d\u00eda postoperatorio. Despu\u00e9s de cambiar a warfarina, el INR recomendado est\u00e1 entre 2,0 y 3,0. Puede iniciarse un tratamiento antiagregante plaquetario adicional, por ejemplo aspirina (81-325 mg\/tgl.), desde el primer d\u00eda postoperatorio y debe administrarse como muy tarde tras la retirada de los tubos tor\u00e1cicos.<\/p>\n

Para la bomba axial HeartMate II, el objetivo de TPT es ligeramente inferior del segundo al tercer d\u00eda postoperatorio (60-75 s) y el objetivo de INR tras el cambio a warfarina se sit\u00faa entre 2,0 y 3,0 (seg\u00fan datos de la empresa). Para la agregaci\u00f3n plaquetaria, la aspirina es de 81-325 mg\/tgl. recomendada [3].<\/p>\n

Tras el ajuste individual de la dosis de warfarina, debe comprobarse adem\u00e1s la agregaci\u00f3n plaquetaria mediante una prueba de agregaci\u00f3n plaquetaria o, si se administra clopidogrel, mediante una prueba VASP y ajustarse individualmente.<\/p>\n

Sistemas puls\u00e1tiles de apoyo a largo plazo: <\/strong>Para el DAV de Thoratec, la heparina, PTT objetivo con un aumento de 1,5 veces, debe iniciarse tras la reducci\u00f3n de la hemorragia a menos de 50 ml\/h. Al cambiar a warfarina, el INR objetivo es de 2,5-3,5. Para la agregaci\u00f3n plaquetaria, pueden a\u00f1adirse 100 mg de aspirina al d\u00eda [4].  <\/p>\n

Excor requiere un INR de 3,0-3,5 en adultos y una agregaci\u00f3n plaquetaria de al menos 75 mg al d\u00eda de aspirina y dipiridamol a un m\u00ednimo de 150 mg al d\u00eda, que debe ajustarse al recuento de plaquetas [5].
\nPara el seguimiento ambulatorio, cada paciente debe recibir un Coagu-Check.<\/p>\n

Trastornos de la coagulaci\u00f3n:<\/strong> El s\u00edndrome de von Willebrand adquirido se ha demostrado en algunos sistemas no puls\u00e1tiles. Las fuerzas de cizallamiento de las bombas axiales y centr\u00edfugas alteran la estructura del factor von Willebrand para que pueda ser escindido por la metaloproteinasa ADAMTS13 [6]. Por lo tanto, hay una ausencia de los grandes mult\u00edmeros que son los principales responsables de la hemostasia primaria (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

<\/strong><\/p>\n

Adem\u00e1s, no est\u00e1 del todo claro hasta qu\u00e9 punto se produce un cambio en las plaquetas como resultado de las bombas de soporte. Por ejemplo, se habla del da\u00f1o a los receptores plaquetarios (GPIb-V-IX) debido al esfuerzo cortante [7], pero tambi\u00e9n de la reducci\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria debida a los productos de escisi\u00f3n del factor von Willebrand [8, 9]. <\/p>\n

A\u00fan no se han realizado estudios con nuevos anticoagulantes orales en pacientes con dispositivos de asistencia cardiaca. Un estudio con heparina de bajo peso molecular hasta la interrupci\u00f3n con warfarina tras la implantaci\u00f3n de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda [10] mostr\u00f3 una mayor tasa de ictus en los primeros 30 d\u00edas tras la deducci\u00f3n del tiempo perioperatorio de 48 h con un 2,5 frente a \u22640,7% [11, 12].   <\/p>\n

Anticoagulaci\u00f3n para las complicaciones<\/h2>\n

Hemorragia: <\/strong>Los factores de riesgo multivariables de una mayor tasa de hemorragia tras la implantaci\u00f3n de un DAV son la edad, el sexo femenino, la cardiomiopat\u00eda isqu\u00e9mica y un hematocrito preoperatorio m\u00e1s bajo [13]. A\u00fan debe investigarse hasta qu\u00e9 punto la anticoagulaci\u00f3n adaptada supone una mejora para estos subgrupos. <\/p>\n

En pacientes con hemorragia gastrointestinal, un algoritmo de Su\u00e1rez et al. [14, 15], seg\u00fan el cual primero debe interrumpirse la anticoagulaci\u00f3n completa. Si se identifica y trata la fuente de la hemorragia, debe iniciarse primero la warfarina y continuar con la inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria. Si hay m\u00e1s complicaciones hemorr\u00e1gicas, el INR puede reducirse a 1,5-2,0.<\/p>\n

Para detener la hemorragia cuando no se identifica el origen de la misma, se recomienda la administraci\u00f3n de factores de coagulaci\u00f3n como concentrados de protrombina o Haemate\u00ae<\/sup>, concentrados de plaquetas, octreotida y desmopresina.<\/p>\n

Trombosis <\/strong>de la bomba: <\/strong>En pacientes con sospecha de trombosis de la bomba con par\u00e1metros de hem\u00f3lisis elevados, primero debe optimizarse la coagulaci\u00f3n y, si es necesario, debe administrarse heparina continua. Si la sospecha persiste, se recomienda la administraci\u00f3n de inhibidores de la trombina. Si esto no da lugar a un tratamiento exitoso, debe considerarse la sustituci\u00f3n del dispositivo de asistencia ventricular o la realizaci\u00f3n de una terapia de lisis [16]. Si se cura, debe considerarse un INR elevado con la adici\u00f3n de un segundo agente antiplaquetario en el curso posterior [17].<\/p>\n

Anticoagulaci\u00f3n durante la cirug\u00eda: <\/strong>Seg\u00fan las directrices del Colegio Americano de M\u00e9dicos de T\u00f3rax, debe suspenderse la warfarina de cinco a seis d\u00edas antes y un agente antiplaquetario siete d\u00edas antes de una operaci\u00f3n programada con un mayor riesgo de hemorragia y cambiar a heparina [18]. No existen directrices para pacientes con DAV en cirug\u00eda no cardiaca, sin embargo, en un art\u00edculo de Morgan et al. demostraron que el cambio de warfarina y AAS a heparina con pausa perioperatoria de la heparina produc\u00eda menos complicaciones hemorr\u00e1gicas [19]. En caso de urgencia o cirug\u00eda urgente, pueden administrarse PFC, concentrados de protombina o vitamina K [3]. Para la cirug\u00eda menor, como la extracci\u00f3n de dientes o la cirug\u00eda cut\u00e1nea, se recomienda la anticoagulaci\u00f3n continuada con warfarina y AAS para los pacientes sin DAVL. Un enjuague oral con \u00e1cido tranex\u00e1mico y la hemostasia local con esponjas de col\u00e1geno y pegamento de fibrina, as\u00ed como el uso de una f\u00e9rula dental, pueden prevenir adem\u00e1s la hemorragia [20].<\/p>\n

Dra. Anna L. Meyer<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Oliver WC: Anticoagulaci\u00f3n y gesti\u00f3n de la coagulaci\u00f3n para EMCO. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 13(3): 154-175.<\/li>\n
  2. http:\/\/columbialvad.org\/pdf\/centrimag.pdf.<\/a><\/li>\n
  3. Feldmann D, et al: Directrices de la Sociedad Internacional de Trasplante de Coraz\u00f3n y Pulm\u00f3n de 2013 para la asistencia circulatoria mec\u00e1nica: resumen ejecutivo. J Heart Lung Transplant 2013; 32(2): 157-187.<\/li>\n
  4. www.thoratec.com\/_assets\/download-tracker\/15579-A.pdf.<\/a><\/li>\n
  5. www.berlinheart.de\/UserFiles\/Downloaddokumente\/Medical_Professionals_Distributoren\/Non_US\/EXCOR_Parakorporales_Herzunterstuetzungssystem\/Gebrauchsanweisungen\/EXCOR_VAD_Ikus_Antrieb\/Ikus_Rev_2_1_Software_3_40\/Gebrau3.40AMRev80en.pdf.<\/a><\/li>\n
  6. Tsai HM: La escisi\u00f3n fisiol\u00f3gica del factor von Willebrand por una proteasa plasm\u00e1tica depende de su conformaci\u00f3n y requiere i\u00f3n calcio. Sangre 1996; 87(10): 4235-4244.<\/li>\n
  7. Himmelfarb J, et al: Niveles elevados de plasmaglicocalicina y disminuci\u00f3n de la aglutinaci\u00f3n plaquetaria inducida por ristocetina en pacientes en hemodi\u00e1lisis. Am J Kidney Dis 1998; 32(1): 132-138.<\/li>\n
  8. Sugimoto M, et al.: Modulaci\u00f3n funcional del dominio aislado de uni\u00f3n a la glicoprote\u00edna Ib del factor von Willebrand expresado en Escherichia coli. Bioqu\u00edmica 1991; 30(21): 5202-5209.<\/li>\n
  9. Alevriadou BR, et al.: An\u00e1lisis en tiempo real de la formaci\u00f3n de trombos dependientes del cizallamiento y su bloqueo mediante inhibidores de la uni\u00f3n del factor von Willebrand a las plaquetas. Sangre 1993; 81(5): 1263-1276.<\/li>\n
  10. Sandner SE, et al: Heparina de bajo peso molecular para la anticoagulaci\u00f3n tras la implantaci\u00f3n de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda. J Heart Lung Tranplant 2014; 33(1): 88-93.<\/li>\n
  11. Starling RC, et al: Results of the post-U.S. Food and Drug Administration-approval study with a continuous flow left ventricular assist device as a bridge to heart transplantation: a prospective study using the INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support). J Am Coll Cardiol 2011; 57(19): 1890-1898.<\/li>\n
  12. Miller LW, et al: Uso de un dispositivo de flujo continuo en pacientes en espera de un trasplante de coraz\u00f3n. N Engl J Med 2007; 357(9): 885-896.<\/li>\n
  13. Boyle AJ, et al: Factores de riesgo preoperatorio de hemorragia e ictus durante el soporte del dispositivo de asistencia ventricular izquierda: un an\u00e1lisis de m\u00e1s de 900 pacientes ambulatorios de HeartMate II . J Am Coll Cardiol 2014; 63(9): 880-888.<\/li>\n
  14. Su\u00e1rez J, et al: Mecanismos de hemorragia y abordaje de pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda de flujo axial. Circ Heart Fail 2011; 4(6): 779-784.<\/li>\n
  15. Tamez D, et al: Pruebas tempranas de viabilidad y desarrollo de ingenier\u00eda del abordaje transapical para el sistema de asistencia ventricular HeartWare MVAD. ASAIO J 2014; 60(2): 170-177.<\/li>\n
  16. Schlendorf K, et al: Terapia trombol\u00edtica para la trombosis de dispositivos de asistencia ventricular de flujo continuo. J Card Fail 2014; 20(2): 92-97.<\/li>\n
  17. Goldstein DJ, et al: Algoritmo para el diagn\u00f3stico y tratamiento de la sospecha de trombo de bomba. J Heart Lung Transplant 2013; 32(7): 667-670.<\/li>\n
  18. Douketis JD, et al: Perioperative management of antithombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th<\/sup> ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): e326S-350S.<\/li>\n
  19. Morgan JA, et al: Cirug\u00eda no cardiaca en pacientes con asistencia ventricular izquierda a largo plazo. J Heart Lung Transplant 2012; 31(7): 757-763.<\/li>\n
  20. Lund JP, et al: Tratamiento quir\u00fargico oral de pacientes con asistencia circulatoria mec\u00e1nica. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31(6): 629-633.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(2): 18-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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