{"id":345682,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nuevos-sistemas-de-tavi-transfemoral-y-el-registro-suizo-de-tavi\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"nuevos-sistemas-de-tavi-transfemoral-y-el-registro-suizo-de-tavi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevos-sistemas-de-tavi-transfemoral-y-el-registro-suizo-de-tavi\/","title":{"rendered":"Nuevos sistemas de TAVI transfemoral y el Registro Suizo de TAVI"},"content":{"rendered":"

Los nuevos sistemas de TAVI transfemoral, en desarrollo o ya certificados, abordan las debilidades y limitaciones potenciales, como la insuficiencia paravalvular o el riesgo de complicaciones vasculares. Este art\u00edculo, basado en una presentaci\u00f3n en el IV Simposio de V\u00e1lvulas Card\u00edacas de Berna, ofrece una visi\u00f3n de los \u00faltimos avances.<\/strong><\/p>\n

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La implantaci\u00f3n percut\u00e1nea transcat\u00e9ter de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica (TAVI) se ha convertido en un m\u00e9todo reconocido y probado en el tratamiento de la estenosis valvular grave de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica desde la primera implantaci\u00f3n en 2002. El concepto m\u00ednimamente invasivo se ha mejorado constantemente en los \u00faltimos a\u00f1os. Se probaron o perfeccionaron diferentes v\u00edas de acceso, as\u00ed como diversos sistemas de globos o colgajos autoexpandibles. Seg\u00fan los datos cl\u00ednicos de ensayos aleatorios y registros, la TAVI es superior al tratamiento farmacol\u00f3gico y est\u00e1 a la par con la cirug\u00eda cardiaca convencional en pacientes de alto riesgo. El abordaje transfemoral ofrece la ventaja de un procedimiento bajo anestesia local sin anestesia general y se utiliza en la mayor\u00eda de los casos con una anatom\u00eda adecuada. Bas\u00e1ndose en los resultados cl\u00ednicos, la terapia TAVI se incluy\u00f3 en las directrices de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda en 2012 con una recomendaci\u00f3n de clase I B para pacientes inoperables y de clase IIa B para pacientes de alto riesgo con estenosis grave de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. La experiencia cl\u00ednica con procedimientos TAVI se basa en el uso de las biopr\u00f3tesis Edwards Sapien y Medtronic Corevalve, que se han establecido como dispositivos principales en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica para procedimientos transfemorales. El n\u00famero total de procedimientos ha aumentado r\u00e1pidamente en todo el mundo, pero tambi\u00e9n en Suiza. Desde la primera TAVI en Berna en 2007, se han realizado en Suiza aproximadamente 650 procedimientos al a\u00f1o.<\/p>\n

Nuevos sistemas con certificaci\u00f3n CE<\/h2>\n

Edwards Sapien 3:<\/strong> La Edwards Sapien 3 (Edwards Lifesciences Inc., CA, EE.UU.) es una evoluci\u00f3n de la pr\u00f3tesis Edwards Sapien XT y, al igual que su predecesora, tiene un armaz\u00f3n de stent de aleaci\u00f3n de cobalto-cromo y una v\u00e1lvula cardiaca de pericardio bovino. Mientras que la Sapien 3, sin cambios respecto a los modelos anteriores, se fija con un bal\u00f3n en el anillo nativo de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, como novedad especial aporta por primera vez una costura de sellado de tereftalato de polietileno (PET) en la zona inferior externa de la v\u00e1lvula cardiaca (Fig. 1a)<\/strong>.<\/p>\n

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Esta costura de sellado est\u00e1 dise\u00f1ada para rellenar los huecos entre la pr\u00f3tesis y la v\u00e1lvula nativa degenerativa, evitando las fugas paravalvulares. Un cambio en el dise\u00f1o de la endopr\u00f3tesis valvular tambi\u00e9n permite su implantaci\u00f3n a trav\u00e9s de esclusas de menor tama\u00f1o y un acceso m\u00e1s f\u00e1cil a las arterias coronarias. Adem\u00e1s del perfeccionamiento de la pr\u00f3tesis valvular, tambi\u00e9n se revis\u00f3 a fondo el cat\u00e9ter femoral de implantaci\u00f3n y se redujo su di\u00e1metro. Actualmente, s\u00f3lo se requiere una vaina de 14 French (di\u00e1metro interior) para la implantaci\u00f3n de una v\u00e1lvula de 23 y 26 mm, y una vaina de 16 French para la v\u00e1lvula de 29 mm. El sistema ha recibido recientemente la homologaci\u00f3n CE y puede utilizarse comercialmente.<\/p>\n

Colgajo Lotus de Boston Scientific: <\/strong>El sistema de colgajo Lotus autoexpandible (Boston Scientific, Natick, MA, EE.UU.) consiste en un colgajo de pericardio bovino insertado en una malla alargada de alambre de nitinol. Durante la implantaci\u00f3n de esta v\u00e1lvula prot\u00e9sica, la endopr\u00f3tesis se acorta y se ancla as\u00ed en el anillo de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica nativa. Adem\u00e1s de la ausencia de compromiso hemodin\u00e1mico durante la implantaci\u00f3n, la liberaci\u00f3n controlada y lenta tiene, entre otras, la ventaja de que el sistema puede colocarse con gran precisi\u00f3n y, en caso necesario, recargarse completamente en el cuerpo incluso despu\u00e9s de su despliegue completo. Como caracter\u00edstica especial adicional, la v\u00e1lvula Lotus cuenta con material de sellado adaptable en la parte inferior de la pr\u00f3tesis, lo que provoca una reducci\u00f3n de la insuficiencia paravalvular de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. La v\u00e1lvula Lotus se implanta a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter de 18 o 20 French, cuenta con la certificaci\u00f3n CE y est\u00e1 disponible comercialmente en tama\u00f1os de 23 mm y 27 mm desde octubre de 2013.<\/p>\n

St Jude Medical Portico:<\/strong> La v\u00e1lvula cardiaca Portico\u2122 (St Jude Medical, St Paul, MN, EE.UU.) es una pr\u00f3tesis TAVI autoexpandible que consiste en un marco de stent de nitinol en el que se cose una v\u00e1lvula de pericardio bovino con un borde de pericardio porcino. Visualmente, la v\u00e1lvula es similar a la biopr\u00f3tesis Corevalve de Medtronic, aunque la forma difiere principalmente en la porci\u00f3n distal, anular. Adem\u00e1s, las celdas del armaz\u00f3n de la endopr\u00f3tesis son mayores y la fuerza radial es menor. El concepto se basa en que esto deber\u00eda reducir el riesgo de alteraciones de la conducci\u00f3n el\u00e9ctrica y mejorar la adaptaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis a la anatom\u00eda nativa. El plano valvular tambi\u00e9n llega a situarse intraanularmente. La recientemente aprobada Portico\u2122 (tama\u00f1os de pr\u00f3tesis de 23 – 25 mm) se inserta a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter de 18 French y puede reposicionarse parcialmente.<\/p>\n

Direct Flow Medical:<\/strong> La pr\u00f3tesis valvular cardiaca Direct Flow Medical (Santa Rosa, CA, EE.UU.), recientemente certificada por la CE, presenta un dise\u00f1o completamente diferente al de las dem\u00e1s biopr\u00f3tesis TAVI. No tiene partes met\u00e1licas, dispone de un anillo a\u00f3rtico y ventricular que evita las insuficiencias paravalvulares, y puede comprobarse su posici\u00f3n y estanqueidad tras la liberaci\u00f3n completa y reposicionarse si es necesario. La experiencia cl\u00ednica con esta v\u00e1lvula de pericardio bovino es a\u00fan limitada, se pueden tratar con ella dimensiones de anillo de hasta 28 mm.<\/p>\n

Nuevos sistemas sin certificaci\u00f3n CE utilizados en ensayos cl\u00ednicos<\/h2>\n

Edwards Centera:<\/strong> La Edwards Centera (Edwards Lifesciences Inc., CA, EE.UU.) es una v\u00e1lvula prot\u00e9sica autoexpandible que consta de un armaz\u00f3n de stent de nitinol con una v\u00e1lvula de pericardio bovino. La forma especial de la endopr\u00f3tesis valvular pretende facilitar la autoalineaci\u00f3n y el centrado de la pr\u00f3tesis valvular en el anillo valvular nativo y utiliza una vaina de tereftalato de polietileno (PET) en la parte inferior para lograr el sellado y evitar las fugas paravalvulares. La liberaci\u00f3n, muy controlada, se controla mediante un mecanismo el\u00e9ctrico motorizado. A pesar de la elevada fuerza radial, tambi\u00e9n es posible reposicionar y retirar la v\u00e1lvula prot\u00e9sica durante la implantaci\u00f3n si el posicionamiento no es \u00f3ptimo. El Edwards Centera se est\u00e1 probando en ensayos cl\u00ednicos en tama\u00f1os de 23 mm, 26 mm y 29 mm y puede insertarse mediante un cat\u00e9ter gu\u00eda de 14 French. Los primeros resultados de esta pr\u00f3tesis valvular tuvieron una acogida positiva.<\/p>\n

Medtronic CoreValve Evolut R:<\/strong> El sistema Medtronic CoreValve Revalving (Medtronic, Minneapolis, MN, EE.UU.) (fig. 1b) <\/strong>fue el segundo sistema introducido con \u00e9xito como sistema transcat\u00e9ter para el tratamiento de la estenosis a\u00f3rtica grave.<\/p>\n

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Desde su certificaci\u00f3n con la marca CE en 2007, se ha utilizado con regularidad en todo el mundo y presenta una posici\u00f3n de v\u00e1lvula supraanular y una tecnolog\u00eda de implantaci\u00f3n autoexpandible. La siguiente generaci\u00f3n (Evolut R) tiene como objetivo el posicionamiento simplificado y repetido de la pr\u00f3tesis, es decir, el sistema puede volver a introducirse en el cat\u00e9ter y reposicionarse en caso de que la posici\u00f3n no sea \u00f3ptima. Esta nueva tecnolog\u00eda ya se ha utilizado cl\u00ednicamente en estudios y consiste en una aleaci\u00f3n de n\u00edquel-titanio (Nitinol) ligeramente modificada con una geometr\u00eda celular mejorada, as\u00ed como una nueva estructura de la zona de salida y una reducci\u00f3n del tama\u00f1o de la pr\u00f3tesis en un 10%. El dise\u00f1o modificado deber\u00eda permitir un mejor ajuste y alineaci\u00f3n de la v\u00e1lvula prot\u00e9sica incluso en anatom\u00edas de la ra\u00edz a\u00f3rtica especialmente anguladas y cubre la gama m\u00e1s amplia de tama\u00f1os de anillo (18 -29 mm). La aprobaci\u00f3n de este sistema mejorado, que utiliza pericardio porcino, est\u00e1 prevista para 2014 \/ 2015.<\/p>\n

Otros sistemas valvulares transfemorales de nueva generaci\u00f3n: En un futuro pr\u00f3ximo, otros sistemas TAVI ampliar\u00e1n la gama (Fig. 2) <\/strong>. <\/p>\n

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Se est\u00e1n desarrollando predominantemente sistemas autoexpandibles que, dependiendo de la anatom\u00eda, tambi\u00e9n pueden insertarse directamente en el anillo nativo sin predilataci\u00f3n. Se trata de sistemas como el Symetis Acurate TF (Symetis Inc, Ecublens, Suiza) o el JenaValve Plus (Munich, Alemania), que ya han sido aprobados para el abordaje transapical y que ahora se est\u00e1n probando cl\u00ednicamente para el abordaje transfemoral. Presentan una t\u00e9cnica de anclaje alternativa, as\u00ed como innovadores mecanismos de autocentrado y estabilizaci\u00f3n. Los mecanismos de anclaje que utilizan valvas nativas y bolsas valvulares evitan el contacto con la zona subvalvular y, por tanto, tambi\u00e9n minimizan el riesgo de alteraciones de la conducci\u00f3n el\u00e9ctrica y la necesidad de implantar un marcapasos definitivo. Esto \u00faltimo debe mencionarse como una desventaja para los sistemas autoexpandibles que se sit\u00faan parcialmente en el tracto de salida del ventr\u00edculo izquierdo.<\/p>\n

El registro suizo de TAVI<\/h2>\n

El Registro Suizo de TAVI es un proyecto nacional interdisciplinar del Grupo de Trabajo Suizo de Cardiolog\u00eda Intervencionista y la Sociedad Suiza de Cirug\u00eda Cardiaca, y se inici\u00f3 en 2011 con el fin de definir un est\u00e1ndar de calidad nacional correspondiente para la terapia TAVI y poder ofrecerla de manera uniforme en Suiza. En la actualidad, se realizan entre 50 y 60 intervenciones de TAVI al mes en Suiza. Los pacientes son de alto riesgo (riesgo de mortalidad a 30 d\u00edas calculado seg\u00fan la puntuaci\u00f3n STS del 8,2%), gravemente sintom\u00e1ticos (73% NYHA III y IV) y tienen una edad media de 82 a\u00f1os. En la mayor\u00eda de los casos se utiliza una v\u00eda de implantaci\u00f3n femoral (79%), menos frecuentemente la transapical, la a\u00f3rtica directa o el acceso por la arteria subclavia (Fig. 3) <\/strong>. La tasa de mortalidad del 4,8% a los 30 d\u00edas fue inferior a la esperada. Se produjeron acontecimientos cerebrovasculares en el 3,3% (2,5% con d\u00e9ficits permanentes) e infarto de miocardio en el 0,4% en los primeros 30 d\u00edas tras la intervenci\u00f3n. Las complicaciones m\u00e1s frecuentes fueron las vasculares (11,8%), as\u00ed como las hemorragias locales (16,6%) y la implantaci\u00f3n de marcapasos (20,5%).<\/p>\n

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Resumen<\/h2>\n

El tratamiento m\u00ednimamente invasivo con cat\u00e9ter de la estenosis grave de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica se ha aceptado como alternativa a la sustituci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica y es ahora una terapia establecida para pacientes seleccionados. Las continuas innovaciones t\u00e9cnicas y los nuevos avances abordan o minimizan las limitaciones anteriores, como la insuficiencia a\u00f3rtica paravalvular y las complicaciones del acceso. As\u00ed pues, la nueva generaci\u00f3n de pr\u00f3tesis valvulares TAVI y sistemas de implantaci\u00f3n promete una nueva mejora de los criterios de valoraci\u00f3n cl\u00ednicos gracias a una notable reducci\u00f3n de las complicaciones periprocedimiento. Los ensayos cl\u00ednicos en curso demostrar\u00e1n si estas grandes expectativas pueden cumplirse. Esto tambi\u00e9n determinar\u00e1 si las indicaciones para el uso de biopr\u00f3tesis TAVI pueden ampliarse en el futuro.<\/p>\n

Prof. Dr. med. Peter Wenaweser
\nDr. Stefan Stortecky<\/strong><\/p>\n

Fuente: “New transfemoral TAVI systems and Swiss TAVI Registry”, presentaci\u00f3n en el 4\u00ba Simposio de v\u00e1lvulas cardiacas de Berna, 13 de febrero de 2014, Berna.<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
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  1. Wenaweser P, et al.: Resultados cl\u00ednicos a corto plazo entre los pacientes sometidos a implantaci\u00f3n de v\u00e1lvula a\u00f3rtica transcat\u00e9ter en Suiza: el registro TAVI suizo. EuroIntervention 2014 (marzo [epub ehead of print]).<\/li>\n
  2. Blumenstein J, et al: Avances recientes en la implantaci\u00f3n de v\u00e1lvulas a\u00f3rticas transcat\u00e9ter: dispositivos novedosos y posibles deficiencias. Revisiones actuales de cardiolog\u00eda 2013; 9: 274-280.<\/li>\n
  3. Leon MB, et al: Implantaci\u00f3n transcat\u00e9ter de v\u00e1lvula a\u00f3rtica para la estenosis a\u00f3rtica en pacientes que no pueden someterse a cirug\u00eda. N Engl J Med 2010; 363(17): 1597-1607.<\/li>\n
  4. Smith CR, et al: Sustituci\u00f3n transcat\u00e9ter frente a sustituci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica en pacientes de alto riesgo. N Engl J Med 2011; 364(23): 2187-2198.<\/li>\n
  5. Wenaweser P, et al: Resultados cl\u00ednicos de los pacientes con estenosis a\u00f3rtica grave con mayor riesgo quir\u00fargico seg\u00fan la modalidad de tratamiento. J Am Coll Cardiol 2011; 58(21): 2151-2162.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(2): 39-42<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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