{"id":345704,"date":"2014-03-20T00:00:00","date_gmt":"2014-03-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dar-mas-vida-a-los-dias\/"},"modified":"2014-03-20T00:00:00","modified_gmt":"2014-03-19T23:00:00","slug":"dar-mas-vida-a-los-dias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/dar-mas-vida-a-los-dias\/","title":{"rendered":"Dar m\u00e1s vida a los d\u00edas"},"content":{"rendered":"

Los fundamentos esenciales de los cuidados paliativos pueden afianzarse bien en todas las disciplinas mediante una formaci\u00f3n complementaria, pero el conocimiento de las cuatro dimensiones de los cuidados paliativos, que se explican en este art\u00edculo, es crucial. El concepto salutogen\u00e9tico y la atenci\u00f3n orientada a los recursos tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel importante. Adem\u00e1s de la competencia profesional, la competencia humana y el interprofesionalismo son tambi\u00e9n componentes importantes para poder garantizar a los pacientes una terapia y unos cuidados \u00f3ptimos.<\/strong><\/p>\n

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El t\u00e9rmino paliaci\u00f3n deriva de la palabra latina “pallium” que se traduce como abrigo. Lo que se quiere decir con esto es rodear de una cobertura a los pacientes especialmente dignos de protecci\u00f3n en las fases dif\u00edciles de la vida y la enfermedad para conseguir calidad de vida y una reducci\u00f3n del sufrimiento. Tal y como implica la definici\u00f3n de cuidados paliativos de la OMS, no s\u00f3lo los pacientes sino tambi\u00e9n sus familiares son los grupos destinatarios de la atenci\u00f3n y el apoyo.<\/p>\n

Como complemento del modelo bio-psico-social seg\u00fan Engel, se introduce otra dimensi\u00f3n en los cuidados paliativos, la de la cuesti\u00f3n del sentido o la espiritualidad. Como casi ning\u00fan otro campo, la medicina paliativa exige un enfoque hol\u00edstico e interprofesional en su concepto asistencial.<\/p>\n

Los pacientes que son atendidos en el contexto de los cuidados paliativos se enfrentan a enfermedades que amenazan (la vida), por lo que no s\u00f3lo las enfermedades tumorales desempe\u00f1an un papel en este sentido. Las enfermedades card\u00edacas y pulmonares graves, pero tambi\u00e9n las metab\u00f3licas, pueden constituir una “carga de enfermedad” an\u00e1loga al c\u00e1ncer.<\/p>\n

Desde el punto de vista organizativo e institucional, se distingue entre cuidados paliativos de larga duraci\u00f3n y cuidados paliativos especializados; en este caso, una diferenciaci\u00f3n muy decisiva, tambi\u00e9n en lo que se refiere a los portadores de los costes, es a menudo dif\u00edcil y objeto de prolongadas disputas. En las figuras 1 y 2<\/strong> se muestra una visi\u00f3n general de la estructura y los servicios asistenciales en Suiza.<\/p>\n

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Si los cuidados paliativos se prestan en el entorno dom\u00e9stico, tambi\u00e9n surgen preguntas sobre la red que puede proporcionarlos. En la instituci\u00f3n especializada, las tareas son asumidas por los equipos interprofesionales, pero aqu\u00ed tambi\u00e9n se observa una discrepancia. Al 80% de la poblaci\u00f3n le gustar\u00eda recibir cuidados y morir en casa, pero s\u00f3lo para el 20% este deseo es factible.<\/p>\n

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En el marco normal de la hospitalizaci\u00f3n, los cuidados m\u00e9dicos y de enfermer\u00eda son posibles, pero aqu\u00ed a menudo se carece de los conocimientos necesarios sobre las caracter\u00edsticas especiales de los cuidados paliativos. Sin embargo, los pacientes no tienen por qu\u00e9 ser atendidos exclusivamente en centros especializados, sino que los responsables pueden proporcionar una buena atenci\u00f3n mediante una mayor formaci\u00f3n y el desarrollo de normas; adem\u00e1s, se puede consultar a los m\u00e9dicos paliativistas de forma interdisciplinar.<\/p>\n

Debido a la diversidad de temas y problemas, la interprofesionalidad reviste una gran importancia. M\u00e9dicos, enfermeras, fisioterapeutas y psicoonc\u00f3logos, terapeutas ocupacionales y respiratorios, nutricionistas, trabajadores sociales y agentes de pastoral forman parte de un entorno de atenci\u00f3n integral. En una instituci\u00f3n, estos grupos profesionales est\u00e1n f\u00e1cilmente disponibles, pero la disponibilidad en un entorno ambulatorio es m\u00e1s dif\u00edcil.<\/p>\n

Las cuatro dimensiones de los cuidados paliativos<\/h2>\n

Para visualizar la complejidad de las necesidades de cuidados paliativos, nos gustar\u00eda utilizar la clasificaci\u00f3n seg\u00fan las dimensiones mencionadas anteriormente.<\/p>\n

Dimensi\u00f3n biol\u00f3gica: <\/strong>En medicina, esta dimensi\u00f3n es naturalmente el punto de partida de las intervenciones m\u00e9dicas y requiere las habilidades habituales en la evaluaci\u00f3n del historial m\u00e9dico actual y previo. Sin embargo, a diferencia de la medicina aguda o con un enfoque claramente curativo, los hechos m\u00e9dicos detallados no son el centro de la anamnesis, sino los s\u00edntomas que molestan al paciente debido a su enfermedad. Mientras que el dolor o las n\u00e1useas suelen ser comunicados espont\u00e1neamente por los pacientes, otros s\u00edntomas angustiosos s\u00f3lo suelen experimentarse cuando se les pregunta espec\u00edficamente. La falta de aliento, la p\u00e9rdida de apetito, los mareos, la p\u00e9rdida de peso, la diarrea, el estre\u00f1imiento, los trastornos de la concentraci\u00f3n, la sudoraci\u00f3n, los picores, la fatiga y la inapetencia, adem\u00e1s del dolor, pueden mermar masivamente la calidad de vida y son m\u00e1s a menudo resistentes a las medidas farmacol\u00f3gicas. Es esencial planificar con antelaci\u00f3n el curso de la enfermedad con respecto a posibles complicaciones, por ejemplo el \u00edleo en presencia de carcinomatosis peritoneal o la aparici\u00f3n de delirio en la fase final de la vida.<\/p>\n

Dimensi\u00f3n psicol\u00f3gica: <\/strong>La tristeza, la ansiedad y la depresi\u00f3n desempe\u00f1an aqu\u00ed un papel importante y a menudo son dif\u00edciles de separar de los s\u00edntomas f\u00edsicos. No es f\u00e1cil distinguir si las n\u00e1useas tienen su origen en la complicada interacci\u00f3n de patolog\u00edas gastroenterol\u00f3gicas, endocrinol\u00f3gicas o mec\u00e1nicas o si son una expresi\u00f3n de ansiedad, pero desempe\u00f1an un papel decisivo en el tratamiento. Las estrategias de afrontamiento, defensa o represi\u00f3n y la sexualidad tambi\u00e9n pertenecen a esta dimensi\u00f3n.<\/p>\n

Dimensi\u00f3n social:<\/strong> La dimensi\u00f3n social es de suma importancia en estas situaciones, ya que la enfermedad y la amenaza que supone afecta tanto a las relaciones sociales con la pareja, los hijos y los amigos, pone en entredicho la autonom\u00eda, pero tambi\u00e9n tiene un impacto duradero en el propio trabajo, las aficiones, la situaci\u00f3n de la vivienda y, sin olvidar, las finanzas. La configuraci\u00f3n de la \u00faltima fase de la vida y el lugar de la muerte est\u00e1n determinados de forma significativa por los factores sociales del entorno.<\/p>\n

Dimensi\u00f3n espiritual:<\/strong> Se vuelve completamente dif\u00edcil con la cuarta dimensi\u00f3n de la espiritualidad. Los m\u00e9dicos, en particular, no est\u00e1n acostumbrados a abordar esta cuesti\u00f3n en sus historias cl\u00ednicas y evaluaciones. En la amenaza existencial y ante la propia finitud, esta dimensi\u00f3n, que nos es desconocida, tambi\u00e9n debe incluirse desde el lado m\u00e9dico para garantizar una atenci\u00f3n hol\u00edstica que corresponda a los deseos del paciente y de sus familiares. La impronta religiosa, los rituales \u00fatiles, el trasfondo cultural, la cuesti\u00f3n del sentido de la vida y c\u00f3mo puede ser el final son tan centrales como el registro de las dolencias f\u00edsicas.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n<\/h2>\n

Adem\u00e1s del arte de la anamnesis, el uso moderado de las herramientas de evaluaci\u00f3n puede evitar que se olviden los s\u00edntomas o las tensiones en estas situaciones complejas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los pacientes en fases avanzadas de la enfermedad no deben ser sobrecargados innecesariamente con cuestionarios superfluos. Utilizamos la “Escala de evaluaci\u00f3n de s\u00edntomas de Edmonton” adaptada, un cuestionario que pregunta por los s\u00edntomas esenciales de las dimensiones biops\u00edquicas con diez \u00edtems y tambi\u00e9n califica su expresi\u00f3n en una escala de 0 -10. El instrumento es adecuado tanto para evaluar la situaci\u00f3n al inicio del tratamiento como para evaluar las intervenciones terap\u00e9uticas despu\u00e9s de que hayan tenido lugar, con el fin de documentar el \u00e9xito o el fracaso de las medidas.<\/p>\n

Aunque instrumentos como el HADS relativo a la ansiedad y la depresi\u00f3n tambi\u00e9n son adecuados para la dimensi\u00f3n psicol\u00f3gica, la entrevista m\u00e9dica o de enfermer\u00eda suele ser m\u00e1s eficaz en este caso, ya que las tensiones de la esfera social pueden registrarse al mismo tiempo. Pueden surgir dificultades para distinguir la tristeza o el abatimiento adecuados a la situaci\u00f3n de la depresi\u00f3n o el trastorno de adaptaci\u00f3n cl\u00ednicamente relevantes, que podr\u00edan ser susceptibles de intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica. Aqu\u00ed hay que tener en cuenta que la duraci\u00f3n del tratamiento debe ser lo suficientemente larga para que la medida tenga \u00e9xito y que en determinadas situaciones puede ser m\u00e1s apropiado el uso de benzodiacepinas depresoras.<\/p>\n

A la hora de abordar las dificultades sociales, tanto las competencias m\u00e9dicas como las de enfermer\u00eda se ven a veces desbordadas. En una cl\u00ednica, la participaci\u00f3n de trabajadores sociales puede proporcionar servicios valiosos, por ejemplo a la hora de aclarar cuestiones relacionadas con la pensi\u00f3n, facilitar prestaciones adicionales y asesorar sobre la atenci\u00f3n de seguimiento si el camino de vuelta a casa es dudoso. Tambi\u00e9n se puede abordar la planificaci\u00f3n patrimonial. En r\u00e9gimen ambulatorio, los centros de asesoramiento especializados, como la Liga contra el C\u00e1ncer, prestan valiosos servicios y ayudan en la obtenci\u00f3n de ayudas.<\/p>\n

La dimensi\u00f3n espiritual puede delegarse en parte en consejeros pastorales y psicoonc\u00f3logos, pero para cuestiones sobre reanimaci\u00f3n, testamentos vitales y medidas en caso de deterioro, son de nuevo los m\u00e9dicos a quienes se recurre. En cuanto a la evaluaci\u00f3n, la cita de Einstein es una buena gu\u00eda: “No todo lo que se puede contar cuenta. No todo lo que cuenta puede contarse”.<\/p>\n

Patog\u00e9nesis frente a salutog\u00e9nesis<\/h2>\n

Aunque el enfoque salutogen\u00e9tico ya no es un concepto extra\u00f1o en medicina gracias al trabajo de Aron Antonovsky, hay que reflexionar una y otra vez, sobre todo en cuidados paliativos, cu\u00e1l debe ser el objetivo del tratamiento. No curar la enfermedad subyacente, sino tratarla, especialmente reforzando los recursos, son elementos centrales de la filosof\u00eda asistencial y deben ser abordados repetidamente por nosotros como quienes tratamos al paciente. En realidad, los cuidados curativos y paliativos no deber\u00edan ser una cosa o la otra, sino ambas, dependiendo de la situaci\u00f3n actual de la enfermedad. Sin embargo, si el foco de atenci\u00f3n cambia, es decir, ya no se centra en la enfermedad sino en estar enfermo, esto debe comunicarse activamente.<\/p>\n

Conviene averiguar si el paciente tiene un buen “sentido de la coherencia” o si, debido a factores biogr\u00e1ficos de riesgo, tiende a centrarse siempre en “el vaso medio vac\u00edo”. La cuidadosa adaptaci\u00f3n de las esperanzas de los pacientes que se nos conf\u00edan a las posibilidades reales existentes es tambi\u00e9n una tarea importante, ya que los resultados de las investigaciones demuestran que la llamada “brecha de Calman”, es decir, la discrepancia entre lo que se desea y lo que es posible, puede influir negativamente en la calidad de vida de los pacientes paliativos. El arte no consiste en quitarles la esperanza a los pacientes, sino en proyectar sus deseos y esperanzas sobre un fondo realista.<\/p>\n

El modelo Sense – Una gu\u00eda<\/h2>\n

Como ocurre en muchas situaciones de cuidados complejos, la estructura, el objetivo y el curso de los cuidados pueden escap\u00e1rsenos de las manos. Por ello resulta \u00fatil adoptar un enfoque estructurado an\u00e1logo al utilizado, por ejemplo, para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca o la diabetes mellitus. Nos decidimos por el modelo SENSE debido a nuestra buena experiencia.<\/p>\n

Aqu\u00ed, las siglas del t\u00e9rmino S = control de s\u00edntomas, E = toma de decisiones, N = red, S = apoyo y E = final de la vida representan las tareas en el cuidado de los pacientes paliativos y sus familias. Dependiendo de la situaci\u00f3n concreta, un \u00e1rea determinada es m\u00e1s o menos importante. Entretanto, el modelo como pauta para revisar las medidas necesarias ha demostrado su eficacia en la atenci\u00f3n en nuestra cl\u00ednica y es considerado igualmente \u00fatil por todos los grupos profesionales.<\/p>\n

Farmacolog\u00eda<\/h2>\n

Las particularidades de las intervenciones farmacol\u00f3gicas en el \u00e1mbito de los cuidados paliativos s\u00f3lo pueden abordarse aqu\u00ed de pasada. Sin embargo, pueden establecerse principios generales para el tratamiento de los distintos s\u00edntomas con medicaci\u00f3n. La medicina paliativa se conforma con relativamente pocos preparados, ya que a menudo se pueden lograr sinergias. As\u00ed, la morfina no s\u00f3lo es muy buena analg\u00e9sicamente, sino tambi\u00e9n muy potente para controlar la disnea. Los trastornos del sue\u00f1o, el prurito y la depresi\u00f3n responden bien a la mirtazapina. La metoclopramida es muy adecuada para las n\u00e1useas inducidas por opi\u00e1ceos; en ausencia de respuesta, se aplica la administraci\u00f3n complementaria de haloperidol, corticosteroides o sertrona para el tratamiento de las n\u00e1useas, adem\u00e1s del tratamiento -si es posible- causal de la causa. El haldoperidol y la quetiapina tienen un efecto antidelirante, mientras que el midazolam, que tambi\u00e9n se utiliza en la sedaci\u00f3n paliativa, tiene un efecto sedante y antiepil\u00e9ptico. En este contexto, es importante conocer las posibles disfunciones org\u00e1nicas que pueden influir en la farmacocin\u00e9tica. La mayor\u00eda de los medicamentos utilizados en cuidados paliativos se utilizan, al menos en parte, fuera de indicaci\u00f3n, es decir, la sustancia no est\u00e1 autorizada por Swissmedic en esta forma, ni en lo que respecta a la poblaci\u00f3n, la dosis, la forma de administraci\u00f3n (por ejemplo, s.c.) o la indicaci\u00f3n. No obstante, se utilizan en el esp\u00edritu de las mejores pr\u00e1cticas. La prescripci\u00f3n de medicaci\u00f3n de reserva para cualquier s\u00edntoma potencial es esencial. Muy \u00fatiles son las recomendaciones de Bigorio sobre las mejores pr\u00e1cticas en una variedad de s\u00edntomas en cuidados paliativos.<\/p>\n

Comunicaci\u00f3n<\/h2>\n

Como siempre en medicina, el \u00e9xito de la comunicaci\u00f3n es tambi\u00e9n un requisito indispensable para una relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente sostenible con los pacientes paliativos. El tiempo, la calma y las declaraciones claras, as\u00ed como la renuncia a frases vac\u00edas y generalidades, son la base de las conversaciones con pacientes y familiares. Hay que anticiparse a los posibles miedos y ansiedades. Un tema de conflicto frecuente es la cuesti\u00f3n de la nutrici\u00f3n en la situaci\u00f3n paliativa. La idea de morir de hambre resulta amenazadora tanto para los pacientes como para sus familiares. En este caso, una respuesta proactiva ayuda a que, en caso de fases sist\u00e9micas generalizadas de la enfermedad, la nutrici\u00f3n artificial deje de influir positivamente en el curso de la enfermedad. No obstante, la alimentaci\u00f3n por sonda o la ingesta intravenosa de calor\u00edas pueden llevarse a cabo durante una fase definida tras una informaci\u00f3n detallada si el paciente sigue dese\u00e1ndolo. En la mayor\u00eda de los casos, sin embargo, se puede transmitir que, en ausencia de sensaci\u00f3n de hambre, una dieta hipercal\u00f3rica suele hacer m\u00e1s mal que bien. Tambi\u00e9n suelen surgir controversias sobre la cuesti\u00f3n de la administraci\u00f3n de fluidos. Hay que explicar los pros y los contras a los pacientes y a sus familiares.<\/p>\n

En caso de comunicaci\u00f3n dif\u00edcil, tambi\u00e9n hay que recordar que los conflictos familiares existentes o los problemas sin resolver, as\u00ed como el estr\u00e9s emocional, pueden desencadenar a veces comportamientos injustos o agresivos por parte del paciente y sus familiares. Aqu\u00ed suelen ser \u00fatiles las conversaciones aclaratorias que abordan los problemas subyacentes sin actitudes de reproche y sin pretender resolver los conflictos familiares de larga duraci\u00f3n. La celebraci\u00f3n de las llamadas mesas redondas ayuda a garantizar que todos los participantes tengan el mismo nivel de conocimiento y comprensi\u00f3n.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

Acompa\u00f1ar y cuidar a pacientes gravemente enfermos es una de las tareas importantes de los m\u00e9dicos en ejercicio de una amplia gama de disciplinas. En este sentido, es de agradecer que cada vez haya m\u00e1s ofertas de bajo umbral para la formaci\u00f3n continua. La estructura de la asistencia m\u00e9dica necesita muchos m\u00e9dicos generalistas, internistas, onc\u00f3logos y cirujanos que conozcan los fundamentos de los cuidados paliativos. Para las instituciones especializadas, se necesitan m\u00e9dicos con una formaci\u00f3n integral que hayan adquirido un certificado de competencia en cuidados paliativos adem\u00e1s de su formaci\u00f3n especializada, tal y como est\u00e1 previsto para el futuro. Los geriatras de los centros de cuidados de larga duraci\u00f3n tambi\u00e9n deber\u00edan recibir formaci\u00f3n para la atenci\u00f3n, a menudo a\u00fan m\u00e1s exigente desde el punto de vista \u00e9tico, de los pacientes con trastornos cognitivos. Por \u00faltimo, pero no por ello menos importante, tambi\u00e9n necesitamos una serie de m\u00e9dicos paliativistas altamente especializados para avanzar en el anclaje acad\u00e9mico del tema y en el progreso de las actividades de investigaci\u00f3n.<\/p>\n

Dra. Christel Nigg
\nDr. Nic Zerkiebel<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Neuenschwander H, et al: Palliativmedizin, Krebsliga Schweiz, 2\u00aa edici\u00f3n revisada, 2006.<\/li>\n
  2. Beubler E: Kompendium der medikament\u00f6sen Schmerztherapie, 4\u00aa edici\u00f3n revisada, Springer WienNew York, 2008.<\/li>\n
  3. Gallacchi G, et al: Schmerzkompendium, 2\u00aa edici\u00f3n, Thieme-Verlag, 2005.<\/li>\n
  4. Recomendaciones Dolor Irruptivo, ed.: Sociedad Suiza de Medicina Paliativa, Cuidados y Apoyo, palliative ch palliative.ch 2006.<\/li>\n
  5. Eychm\u00fcller St: El sentido tiene sentido, Therapeutische Umschau 2012; 69(2): 87-90.<\/li>\n
  6. B\u00fcche D.: Herramienta de evaluaci\u00f3n y valoraci\u00f3n en cuidados paliativos, Therapeutische Umschau 2012; 69(2): 81-86.<\/li>\n
  7. Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos 2010-2012, Oficina Federal de Salud P\u00fablica (OFSP) 2009. www.admin.ch\/palliativecare<\/a>.<\/li>\n
  8. Criterios de indicaci\u00f3n de los cuidados paliativos especializados www.bundespublikationen.admin.ch<\/li>\n
  9. Antonovsky A: Salutog\u00e9nesis. Sobre la desmitificaci\u00f3n de la salud. Edici\u00f3n alemana de Alexa Franke. dgvt-Verlag, Tubinga 1997.<\/li>\n
  10. Hidrataci\u00f3n al final de la vida, recomendaciones de Bigorio: Ed.: Sociedad Suiza de Medicina Paliativa, Cuidados y Apoyo, paliativos ch, 2011.<\/li>\n
  11. Kunz R: Cuidados paliativos un enfoque integral de la asistencia, no una nueva especialidad, Schweizerische \u00c4rztezeitung, 2006 (87): 1106.<\/li>\n
  12. Academia Suiza de Ciencias M\u00e9dicas SAMS: Cuidados paliativos. Directrices y recomendaciones de \u00e9tica m\u00e9dica, 2006.<\/li>\n
  13. Bruera E, et al: El Sistema de Evaluaci\u00f3n de S\u00edntomas de Edmonton (ESAS): un m\u00e9todo sencillo para la evaluaci\u00f3n de pacientes en cuidados paliativos. J de Cuidados Paliativos 1991 (7): 6-9.<\/li>\n
  14. Saunders C: Cicley Saunders Morir y vivir: la espiritualidad en los cuidados paliativos. Traducido del Engl. por Martina Holder-Franz.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda 2014; 2(3): 5-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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