{"id":345716,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/bases-para-una-eleccion-inteligente-individualizada\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"bases-para-una-eleccion-inteligente-individualizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/bases-para-una-eleccion-inteligente-individualizada\/","title":{"rendered":"Bases para una “Elecci\u00f3n inteligente” individualizada"},"content":{"rendered":"

Los DOAC son al menos iguales a la terapia est\u00e1ndar con AVK para la FVC no valvular y el tromboembolismo venoso en t\u00e9rminos de seguridad y eficacia. El riesgo de hemorragia intracraneal se reduce a la mitad. En consecuencia, representan una alternativa v\u00e1lida a los AVK. En caso de insuficiencia renal, deben respetarse estrictamente los l\u00edmites de utilizaci\u00f3n. Con una vida media corta de los DOAc y, por tanto, una gran exigencia de adherencia a la medicaci\u00f3n, el cumplimiento y una buena instrucci\u00f3n desempe\u00f1an un papel importante. Es importante realizar m\u00e1s estudios que comparen directamente los DOAK entre s\u00ed y prueben otras indicaciones para permitir un tratamiento individualizado.<\/strong><\/p>\n

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Durante m\u00e1s de 50 a\u00f1os, los antagonistas de la vitamina K (AVK) fueron la \u00fanica forma peroral de anticoagulaci\u00f3n. A pesar de su excelente eficacia y su alto grado de familiaridad, su uso est\u00e1 sujeto a diversas limitaciones, como las interacciones con medicamentos y la dieta, el estrecho seguimiento de la terapia y los ajustes de la dosis. \u00c9stas, a su vez, junto con el respeto por las hemorragias graves, tienen un impacto cr\u00edtico en la aceptaci\u00f3n por parte de pacientes y m\u00e9dicos y, en \u00faltima instancia, pueden ser en parte responsables de la infrarrepresentaci\u00f3n de los AVK en la fibrilaci\u00f3n auricular (aprox. 50%) [1, 2].<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, han salido al mercado los anticoagulantes orales directos (DOAC) con un r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n sin necesidad de puente parenteral y una farmacocin\u00e9tica favorable con una relaci\u00f3n dosis-respuesta predictiva y sin necesidad de una estrecha vigilancia terap\u00e9utica. A pesar de la buena eficacia y seguridad de estos preparados, hay puntos que deben tenerse en cuenta, como la dependencia de la funci\u00f3n renal, las interacciones farmacol\u00f3gicas y los ant\u00eddotos espec\u00edficos a\u00fan no disponibles en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. A continuaci\u00f3n se ofrece una visi\u00f3n general de los aspectos cl\u00ednicos de la anticoagulaci\u00f3n oral desde la perspectiva de la medicina interna. El objetivo es facilitar las crecientes opciones de selecci\u00f3n de terapias en el sentido de una medicina individualizada.<\/p>\n

Nuevo DOAK – Una visi\u00f3n general (Tab. 1)<\/h2>\n

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Inhibidores directos del factor Xa (rivaroxaban; apixaban; edoxaban): <\/strong>El efecto anticoagulante se despliega a trav\u00e9s de la inhibici\u00f3n directa del factor Xa (Fig. 1) <\/strong>y secundariamente a trav\u00e9s de la inhibici\u00f3n indirecta de la generaci\u00f3n de trombina.<\/p>\n

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Una mol\u00e9cula de factor Xa puede generar m\u00e1s de 1000 mol\u00e9culas de trombina en el complejo de la protrombinasa.<\/p>\n

Inhibidor directo de la trombina (dabigatr\u00e1n): <\/strong>La enzima trombina convierte el fibrin\u00f3geno en fibrina y amplifica su propia formaci\u00f3n activando los factores V, VIII y XI. Adem\u00e1s, activa el factor XIII estabilizador del fibrin\u00f3geno, as\u00ed como las plaquetas de forma dependiente del receptor. La inhibici\u00f3n indirecta de la trombina a trav\u00e9s de la antitrombina se conoce desde hace a\u00f1os con la heparina no fraccionada. Sin embargo, el mecanismo indirecto s\u00f3lo inhibe la trombina libre, pero no la unida a la fibrina, que, no obstante, tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel importante en el crecimiento del trombo. Los inhibidores directos de la trombina son capaces de inhibir tanto la trombina libre como la unida [3].<\/p>\n

Tromboembolismo venoso (TEV) y DOAKs<\/h2>\n

Hasta ahora, el tratamiento est\u00e1ndar del tromboembolismo venoso (TEV) era el anticoagulante parenteral con un preparado de heparina durante al menos cinco d\u00edas, seguido de un tratamiento con AVK. Adem\u00e1s de la necesidad de un seguimiento regular, esto tambi\u00e9n conllevaba un mayor riesgo de hemorragia en el contexto de la anticoagulaci\u00f3n solapada.<\/p>\n

Los estudios RECORD y EINSTEIN demostraron un efecto del rivaroxab\u00e1n en la prevenci\u00f3n de la trombosis tras cirug\u00eda ortop\u00e9dica (TP de cadera y rodilla) y en el tratamiento y la prevenci\u00f3n secundaria de la embolia pulmonar, incluida la TEV, equivalente al de la terapia est\u00e1ndar (recurrencia de TEV del 2,1% para el rivaroxab\u00e1n y del 3% para los AVK) con una tasa de hemorragias inferior estad\u00edsticamente significativa (1,1% frente a 1,1% para los AVK). 2,2%; HR 0,49, CI 0,31 – 0,79; p=0,003) [4, 5]. La forma de administraci\u00f3n peroral directa es una ventaja importante.<\/p>\n

El apixab\u00e1n como tromboprofilaxis postoperatoria tras cirug\u00eda ortop\u00e9dica y como tratamiento y profilaxis secundaria de acontecimientos tromboemb\u00f3licos venosos se investig\u00f3 en los ensayos ADVANCE y AMPLIFY, respectivamente. El resultado fue la paridad con la terapia est\u00e1ndar en cuanto a los criterios de valoraci\u00f3n primarios (TEV, muerte) con una tasa de hemorragias inferior (0,6% frente a 1,8%, HR 0,31; IC 95% 0,17- 0,55) [6, 7].<\/p>\n

En los ensayos RE-COVER, el dabigatr\u00e1n tuvo un efecto preventivo equivalente sobre la TEV recurrente (HR 1,08; IC 95%: 0,45-1,48) tras una anticoagulaci\u00f3n parenteral inicial de unos nueve d\u00edas de duraci\u00f3n en comparaci\u00f3n con un AVK, con tasas de hemorragias graves comparables (1,6% para el dabigatr\u00e1n frente a 1,8% para el AVK). 1,9% para los AVK, CRI 0,82; IC 95%: 0,45-1,48) y menor tasa global de hemorragias (16,1% frente a 21,9%, CRI 0,71; IC 95%: 0,59-0,85).<\/p>\n

Las tasas de hemorragia intracraneal fueron inferiores con todos los preparados en comparaci\u00f3n con los AVK.<\/p>\n

Los tres DOAK cuentan con estudios de extensi\u00f3n exitosos, el apixab\u00e1n tambi\u00e9n a una dosis reducida de 2\u00d72,5 mg y el dabigatr\u00e1n tambi\u00e9n en comparaci\u00f3n con los AVK.<\/p>\n

El f\u00e1rmaco actualmente aprobado en Suiza para el tratamiento y la profilaxis secundaria de la TEV es el rivaroxab\u00e1n a una dosis de 2\u00d715 mg durante tres semanas seguida de 1\u00d720 mg. Tanto el apixab\u00e1n como el rivaroxab\u00e1n est\u00e1n autorizados para la tromboprofilaxis postoperatoria tras TP de cadera y rodilla a una dosis de 2\u00d72,5 mg y 1\u00d710 mg respectivamente.<\/p>\n

Fibrilaci\u00f3n auricular y DOAK<\/h2>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular es la arritmia cardiaca m\u00e1s frecuente y tiene una gran relevancia cl\u00ednica y econ\u00f3mica para la salud.<\/p>\n

Adem\u00e1s de los AVK, ahora tambi\u00e9n est\u00e1n aprobados el rivaroxab\u00e1n, el dabigatr\u00e1n y el apixab\u00e1n para la profilaxis de los episodios tromboemb\u00f3licos en la FVC no valvular.<\/p>\n

El ensayo ROCKET-AF demostr\u00f3 que el rivaroxab\u00e1n no era inferior al tratamiento con AVK en la prevenci\u00f3n del ictus y los acontecimientos emb\u00f3licos sist\u00e9micos en m\u00e1s de 14 000 pacientes (tasa de acontecimientos 2,12% frente a 2,42%, HR 0,88), con una superioridad incluso significativa en el an\u00e1lisis en tratamiento. Adem\u00e1s, se produjo una reducci\u00f3n significativa de la tasa de hemorragias intracerebrales (HR 0,67; CI 0,47-0,94; p=0,019) y tambi\u00e9n un n\u00famero significativamente menor de hemorragias mortales (HR 0,50; CI 0,31-0,79; p=0,003) con un aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal (HR 1,25; CI 1,01-1,55; p=0,04) [8].<\/p>\n

El ensayo ARISTOTLE compar\u00f3 apixaban con AVK en m\u00e1s de 18 000 pacientes con una eficacia similar contra el ictus isqu\u00e9mico (0,97% frente a 1,05%, HR 0,92, IC 0,74 -1,13, p=0,42) con una reducci\u00f3n significativa del ictus hemorr\u00e1gico (HR 0,51, IC 0,35-0,75, p<0,001) y la mortalidad (HR 0,89, IC 0,80 – 0,99, p=0,047) [9].<\/p>\n

El estudio RE-LY mostr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa de la tasa de ictus isqu\u00e9mico (RR 0,76, IC 0,60 – 0,98, p=0,03, RRA 0,28%\/paciente-a\u00f1o) con una reducci\u00f3n del riesgo de hemorragia intracraneal para el dabigatr\u00e1n en la dosis m\u00e1s alta en comparaci\u00f3n con el tratamiento con AVK. Adem\u00e1s, se produjo un ligero aumento de la tasa de acontecimientos coronarios (0,82% frente a 0,64%, p=0,09), que lleg\u00f3 a ser significativo en el metaan\u00e1lisis, sin influencia en la mortalidad por todas las causas [10, 11].<\/p>\n

Un metaan\u00e1lisis de los estudios de fase III de los cuatro DOAK pudo mostrar un perfil beneficio-riesgo favorable de todo el grupo, con una reducci\u00f3n significativa de la mortalidad en aproximadamente un 10% y de la tasa de hemorragia intracraneal en aproximadamente un 50%, con la misma eficacia contra los acontecimientos isqu\u00e9micos y, sin embargo, una mayor tasa de hemorragia gastrointestinal.<\/p>\n

Del mismo modo, para los grupos de riesgo cl\u00ednicamente relevantes para los acontecimientos isqu\u00e9micos y hemorr\u00e1gicos (edad >75 a\u00f1os, antecedentes de IVC, insuficiencia renal), se pudo demostrar la coherencia de la eficacia y la seguridad del tratamiento DOAK
\n[12].<\/p>\n

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Farmacocin\u00e9tica e interacciones farmacol\u00f3gicas<\/h2>\n

Aunque los DOAK tienen menos interacciones que los AVK, existen algunas cuestiones farmacocin\u00e9ticas que el cl\u00ednico que los prescribe debe tener en cuenta.<\/p>\n

As\u00ed pues, la resecreci\u00f3n intestinal a trav\u00e9s del transportador P-glicoprote\u00edna (P-gp) es significativa con todos los DOAK excepto con el rivaroxab\u00e1n. La inhibici\u00f3n competitiva de esta v\u00eda provoca un aumento de los niveles plasm\u00e1ticos. Muchos f\u00e1rmacos, utilizados a menudo en pacientes con FVC, son sustratos de la P-gp y deben utilizarse con precauci\u00f3n o no utilizarse en absoluto, especialmente con dabigatr\u00e1n (verapamilo, dronedarona, amiodarona, quinidina).<\/p>\n

El sistema enzim\u00e1tico CYP3A4 interviene de forma significativa en la eliminaci\u00f3n hep\u00e1tica del rivaroxab\u00e1n y el apixab\u00e1n. En este sentido, deben evitarse si es posible las combinaciones con inhibidores fuertes de esta v\u00eda (claritromicina, eritromicina, ritonavir, ketoconazol, fluconazol) e inductores (rifampicina, hierba de San Juan, carbamazepina, fenito\u00edna, fenobarbital) (Tab. 2)<\/strong> [13].<\/p>\n

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Los DOAK por s\u00ed mismos no afectan a los sistemas enzim\u00e1ticos mencionados y pueden combinarse con otros sustratos (midazolam, atorvastatina, digoxina).<\/p>\n

Las combinaciones de todos los DOAK con agentes antiplaquetarios y AINE aumentan el riesgo de hemorragia en al menos un 60% [14, 15] y deben tratarse con precauci\u00f3n, con hasta un 30% de pacientes con agentes antiplaquetarios adicionales en los grandes ensayos.<\/p>\n

Si se produce un aumento del 30-40% en la biodisponibilidad del rivaroxaban con la ingesta de alimentos, debe tomarse con las comidas.<\/p>\n

Control de la terapia bajo DOAK<\/h2>\n

Una ventaja importante del DOAK es que ya no son necesarias las revisiones terap\u00e9uticas peri\u00f3dicas. En ciertos casos, sin embargo, las afirmaciones sobre el efecto anticoagulante de un tratamiento tendr\u00edan relevancia cl\u00ednica. Por ejemplo, en caso de hemorragia grave, acontecimiento tromboemb\u00f3lico, intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente, posible sobredosis o cumplimiento problem\u00e1tico.<\/p>\n

En el caso de los inhibidores de la trombina, el “Tiempo de Coagulaci\u00f3n de la Ecarina” (TCE) proporciona informaci\u00f3n directa sobre su actividad, aunque con una disponibilidad limitada. La prolongaci\u00f3n del aPTT al doble despu\u00e9s de 12 horas (nivel valle) puede indicar un mayor riesgo de hemorragia con dabigatr\u00e1n. Una medici\u00f3n estandarizada del tiempo de trombina (por ejemplo, Hemoclot\u00ae<\/sup> para el dabigatr\u00e1n) puede reflejar con mayor precisi\u00f3n el estado de la coagulaci\u00f3n, ya que un tiempo de trombina directa de >65 segundos y una concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de dabigatr\u00e1n de >200 ng\/ml (valle) indican un mayor riesgo de hemorragia.<\/p>\n

En el caso de los antagonistas del factor Xa, se produce una prolongaci\u00f3n dependiente de la concentraci\u00f3n del tiempo de protrombina (TP). Adem\u00e1s, la actividad del factor Xa puede determinarse espec\u00edficamente con ayuda de plasma calibrado para el f\u00e1rmaco correspondiente, aunque las asociaciones directas entre los par\u00e1metros de coagulaci\u00f3n y el riesgo de hemorragia a\u00fan no son seguras (Tab. 3) <\/strong>[13].<\/p>\n

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DOAK en insuficiencia renal<\/h2>\n

La insuficiencia renal cr\u00f3nica se considera un factor de riesgo tanto de acontecimientos tromboemb\u00f3licos como hemorr\u00e1gicos en pacientes con FVC [16].<\/p>\n

A falta de datos cl\u00ednicos, los DOAc no se utilizan en la insuficiencia renal avanzada (TFG <30 ml\/min) seg\u00fan las directrices actuales de la ESC, mientras que parecen ser una alternativa v\u00e1lida a los AVK en la funci\u00f3n moderadamente deteriorada (TFG 30 -50 ml\/min) a dosis ajustadas [17]. Personalmente, los autores ya son prudentes a partir de una TFG de 40 ml\/min.<\/p>\n

En general, los pacientes con deterioro de la funci\u00f3n renal que toman DOAK deben someterse a un seguimiento al menos cada seis meses. A\u00fan m\u00e1s frecuente en pacientes ancianos y polim\u00f3rbidos y en factores de riesgo de deterioro agudo (por ejemplo, infecciones, insuficiencia cardiaca).<\/p>\n

Complicaciones hemorr\u00e1gicas con DOAK<\/h2>\n

Como todos los anticoagulantes, los DOAK tambi\u00e9n conllevan un mayor riesgo de hemorragia grave. En particular, la terapia antiagregante aditiva, la combinaci\u00f3n con AINE y la disfunci\u00f3n renal aumentan la tasa de hemorragias. A\u00fan no se dispone de ant\u00eddotos espec\u00edficos (actualmente en ensayos de fase II). Adem\u00e1s de las medidas habituales, no espec\u00edficas, los expertos recomiendan la administraci\u00f3n de concentrado de complejo de protrombina activado o regular (PKK, por ejemplo Beriplex\u00ae<\/sup>; aPKK Feiba\u00ae<\/sup>), as\u00ed como de factor VII activado (Novoseven\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

Si el dabigatr\u00e1n es dializable, existe la posibilidad de realizar una hemodi\u00e1lisis terap\u00e9utica (especialmente en caso de insuficiencia renal).<\/p>\n

Enfermedad arterial coronaria y VHF bajo OAK<\/h2>\n

La combinaci\u00f3n de DCV y enfermedad coronaria no s\u00f3lo es frecuente, sino tambi\u00e9n compleja y se asocia a un aumento significativo de la mortalidad [18].<\/p>\n

En el contexto agudo, deben seguirse las directrices actuales y suspender la ACO en favor de la terapia antiplaquetaria dual con anticoagulaci\u00f3n parenteral.<\/p>\n

En la enfermedad arterial coronaria estable, la relaci\u00f3n beneficio-riesgo de la terapia combinada debe evaluarse utilizando puntuaciones comunes para el riesgo tromboemb\u00f3lico (CHA2DS2-VASc), aterotromb\u00f3tico (GRACE) y hemorr\u00e1gico (puntuaci\u00f3n HAS-BLED).<\/p>\n

Es importante tener en cuenta que la terapia triple con antiagregantes duales y OAK como m\u00ednimo duplica el riesgo de hemorragia y debe ser lo m\u00e1s breve posible [19]. Los DOAK son tambi\u00e9n una alternativa a los AVK en la terapia combinada. Los nuevos inhibidores de P2Y12 (prasugrel, ticagrelor) no se recomiendan en la terapia triple debido a una mayor tendencia a las hemorragias (excepci\u00f3n: alergia al clopidogrel, trombosis del stent bajo clopidogrel). La tabla 4<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general de las recomendaciones actuales de la ESC en diferentes escenarios cl\u00ednicos [20].<\/p>\n

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V\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e1nicas y DOAK<\/h2>\n

El ensayo RE-ALIGN compar\u00f3 el dabigatr\u00e1n con los AVK en pacientes con v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas mec\u00e1nicas.<\/p>\n

El ensayo tuvo que interrumpirse pronto en la fase II despu\u00e9s de que se demostrara un aumento de la tasa de ictus (5% frente a 0%) junto con un aumento de la tasa de hemorragias graves (4% frente a 2%; HR 1,76; IC 95%: 0,37-8,46) [21].<\/p>\n

En este sentido, los AVK siguen siendo la \u00fanica forma peroral de anticoagulaci\u00f3n en pacientes con v\u00e1lvulas cardiacas mec\u00e1nicas.<\/p>\n

Conclusiones<\/h2>\n

Los DOAC son al menos iguales, y en algunos casos significativamente superiores, al tratamiento est\u00e1ndar con AVK para la fibrilaci\u00f3n auricular no valvular y el tromboembolismo venoso en t\u00e9rminos de seguridad y eficacia, al tiempo que reducen a la mitad el riesgo de hemorragia intracraneal, y representan una alternativa v\u00e1lida a los AVK (recomendaci\u00f3n ESC de clase IIa, nivel de evidencia A). Se omite la comprobaci\u00f3n rutinaria del efecto anticoagulante. En caso de insuficiencia renal, deben respetarse estrictamente los l\u00edmites de utilizaci\u00f3n. Se recomiendan controles de laboratorio de la funci\u00f3n renal anualmente en pacientes con funci\u00f3n conservada y al menos cada seis meses en pacientes con funci\u00f3n alterada (<40 ml\/min; formalmente de TFG 30-60 ml\/min). Adem\u00e1s, hay que tener en cuenta subgrupos como los “fr\u00e1giles y ancianos”, los pacientes oncol\u00f3gicos, los acontecimientos especiales (infecci\u00f3n, deshidrataci\u00f3n, insuficiencia cardiaca, etc.), el mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal y las interacciones farmacol\u00f3gicas. Con una vida media corta de los DOAc y, por tanto, una gran exigencia de adherencia a la medicaci\u00f3n, el cumplimiento y una buena instrucci\u00f3n son especialmente importantes. Todos los pacientes deben llevar una tarjeta de medicaci\u00f3n y tener instrucciones de uso claramente definidas. Es importante realizar m\u00e1s estudios con una comparaci\u00f3n directa de las pruebas DOAK y de indicaci\u00f3n en grupos de pacientes adicionales (por ejemplo, pacientes pedi\u00e1tricos y oncol\u00f3gicos) para permitir un tratamiento individualizado.<\/p>\n

Nicole R. Bonetti<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Birman-Deych E, et al: Uso y eficacia de la warfarina en beneficiarios de Medicare con fibrilaci\u00f3n auricular. Ictus 2006; 37: 1070-1074.<\/li>\n
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  18. Lopes RD, et al: Tratamiento antitromb\u00f3tico y resultados de los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular tras una intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea primaria: resultados del ensayo APEX-AMI. Eur Heart J 2009; 30: 2019 -2028.<\/li>\n
  19. Lamberts M, et al: Hemorragias tras el inicio de m\u00faltiples f\u00e1rmacos antitromb\u00f3ticos, incluida la triple terapia, en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular tras un infarto de miocardio y una intervenci\u00f3n coronaria: un estudio de cohortes a escala nacional. Circulation 2012; 126: 1185-1193.<\/li>\n
  20. Freek WA Verheugt: Terapia antitromb\u00f3tica durante y despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. Circulation 2013; 128: 2058-2061.<\/li>\n
  21. Eikelboom J, et al: Dabigatr\u00e1n frente a warfarina en pacientes con v\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e1nicas. N Engl J Med 2013; 369: 1206-1214.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(2): 5-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Los DOAC son al menos iguales a la terapia est\u00e1ndar con AVK para la FVC no valvular y el tromboembolismo venoso en t\u00e9rminos de seguridad y eficacia. El riesgo de…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":42383,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"La anticoagulaci\u00f3n desde la perspectiva de la medicina interna ","footnotes":""},"category":[11324,11478,11552],"tags":[12829,15519,16863,20734,14828,15810,20735,54183,20737],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345716","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-apoplejia-es","tag-doak-es","tag-enfermedad-coronaria-es","tag-etv","tag-fibrilacion-auricular","tag-insuficiencia-renal-es","tag-tromboembolismo-venoso-es","tag-valvula-cardiaca-mecanica-es","tag-vka-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-24 09:31:37","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345716","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345716"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345716\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/42383"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345716"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345716"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345716"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345716"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}