{"id":345728,"date":"2014-03-24T00:00:00","date_gmt":"2014-03-23T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/una-prometedora-innovacion-en-cirugia-hepatica\/"},"modified":"2014-03-24T00:00:00","modified_gmt":"2014-03-23T23:00:00","slug":"una-prometedora-innovacion-en-cirugia-hepatica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-prometedora-innovacion-en-cirugia-hepatica\/","title":{"rendered":"Una prometedora innovaci\u00f3n en cirug\u00eda hep\u00e1tica"},"content":{"rendered":"

La ALPPS, una nueva hepatectom\u00eda en dos pasos, demostr\u00f3 ser una buena alternativa a los m\u00e9todos cl\u00e1sicos de embolizaci\u00f3n de la vena porta y ligadura de la vena porta en varios estudios peque\u00f1os. Los resultados muestran una hipertrofia r\u00e1pida y extensa del h\u00edgado. Los tumores hep\u00e1ticos que antes se consideraban incurables son los que m\u00e1s se benefician de la t\u00e9cnica quir\u00fargica. Este art\u00edculo ofrece una visi\u00f3n general de los resultados del estudio actual y analiza la relevancia pr\u00e1ctica del innovador m\u00e9todo.<\/strong><\/p>\n

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En 1897, el cirujano y pat\u00f3logo escoc\u00e9s James Cantlie descubri\u00f3 que tras una lesi\u00f3n de la vena porta derecha, el l\u00f3bulo izquierdo del h\u00edgado se agrandaba enormemente. Esta observaci\u00f3n le llev\u00f3 a especular que cerrando la vena porta de un lado del h\u00edgado, se pod\u00eda hacer crecer el l\u00f3bulo opuesto del h\u00edgado [1]. Tuvieron que pasar 80 a\u00f1os para que los cirujanos japoneses hicieran realidad esta visi\u00f3n y demostraran que la embolizaci\u00f3n terap\u00e9utica de la vena porta derecha puede conducir al crecimiento de la mitad izquierda del h\u00edgado antes de la resecci\u00f3n hep\u00e1tica [2].<\/p>\n

Embolizaci\u00f3n de la vena porta y ligadura de la vena porta<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda, la embolizaci\u00f3n de la vena porta (EVP) es un componente bien establecido de la cirug\u00eda hep\u00e1tica moderna para resecar tumores grandes o multifocales con peque\u00f1os remanentes hep\u00e1ticos [3]. En la mayor\u00eda de los casos, la vena porta derecha y la rama de la vena porta en el segmento cuatro son cerradas con micropart\u00edculas por radi\u00f3logos intervencionistas tras la punci\u00f3n transcut\u00e1nea de la vena porta. Despu\u00e9s, crece el l\u00f3bulo izquierdo del h\u00edgado. Cuando ha alcanzado un volumen suficiente, normalmente al cabo de cuatro a ocho semanas, puede resecarse la parte embolizada del h\u00edgado (Fig. 1)<\/strong>.
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\nOtro m\u00e9todo de cierre de la vena porta es la ligadura de la vena porta (PVL) por el cirujano [4]. Hasta ahora, no se han encontrado diferencias en el crecimiento entre la embolizaci\u00f3n intervencionista y la ligadura quir\u00fargica [5]. Sin embargo, como la embolizaci\u00f3n es menos invasiva, suele preferirse. En cambio, en el caso de los tumores multifocales, suelen realizarse dos operaciones seguidas. Este es especialmente el caso cuando el paciente necesita primero una “limpieza” del colgajo hipertr\u00f3fico antes de estimular su crecimiento. En estas resecciones hep\u00e1ticas en dos pasos, actualmente se suele utilizar la ligadura de la vena porta en el primer paso para agrandar el remanente hep\u00e1tico [6].<\/p>\n

El tiempo de espera necesario para que los pacientes progresen a una resecci\u00f3n completa tras la embolizaci\u00f3n de la vena porta y la ligadura de la vena porta depende de tres factores: (1) el volumen inicial, (2) la tasa de crecimiento del tejido hep\u00e1tico y (3) el volumen necesario para progresar hasta la resecci\u00f3n final.<\/p>\n

En la mayor\u00eda de los centros, se exige un volumen hep\u00e1tico residual m\u00ednimo del 30% como l\u00edmite inferior para las resecciones hep\u00e1ticas [7] y, en este sentido, el 30% tambi\u00e9n se considera el volumen objetivo tras la manipulaci\u00f3n del volumen [6]. En un metaan\u00e1lisis de publicaciones sobre la embolizaci\u00f3n de la vena porta, se inform\u00f3 de que el crecimiento medio tras la embolizaci\u00f3n era del 40% del volumen hep\u00e1tico total en cuatro semanas [3]. El factor m\u00e1s importante para la tasa de crecimiento es probablemente la calidad del par\u00e9nquima hep\u00e1tico, ya que los estudios han demostrado que los h\u00edgados cirr\u00f3ticos, por ejemplo, crecen menos r\u00e1pidamente [3]. Adem\u00e1s, cuanto menor sea el volumen inicial, mayor ser\u00e1 el tiempo de espera para la resecci\u00f3n.<\/p>\n

En algunos casos con vol\u00famenes iniciales extremadamente peque\u00f1os o h\u00edgados cirr\u00f3ticos, no se alcanza el volumen objetivo del 30% y, en consecuencia, no puede realizarse el segundo paso. Un tiempo de espera prolongado tambi\u00e9n puede provocar que el tumor reaparezca y que haya que abandonar el plan original de conseguir que el paciente est\u00e9 completamente libre de tumores. Entonces se reinicia la quimioterapia y el plan para tratar al paciente de forma curativa se cambia de nuevo a una estrategia paliativa. Los trabajos publicados hasta la fecha sobre la embolizaci\u00f3n de la vena porta y la ligadura de la vena posterior demuestran que aproximadamente el 30% de los pacientes no progresan a la resecci\u00f3n definitiva.<\/p>\n

ALPPS<\/h2>\n

En 2012, se public\u00f3 en los Anales de Cirug\u00eda una serie de 25 resecciones hep\u00e1ticas de cinco centros alemanes, en la que se present\u00f3 una nueva t\u00e9cnica de hipertrofia hep\u00e1tica que permite un aumento de volumen m\u00e1s r\u00e1pido y mayor del h\u00edgado remanente [8]. Los autores de Alemania seccionaron el par\u00e9nquima hep\u00e1tico como si estuvieran extirpando el h\u00edgado derecho, pero lo dejaron en su sitio y ligaron adicionalmente la vena porta del lado derecho (Fig. 2)<\/strong>. De este modo indujeron un crecimiento del 21-192% en nueve d\u00edas. Se trata de una tasa de crecimiento que hasta ahora s\u00f3lo se hab\u00eda observado tras la resecci\u00f3n hep\u00e1tica y que, por tanto, es unas diez veces superior a la alcanzada anteriormente con la EVP y la LPV [9].<\/p>\n

La nueva operaci\u00f3n recibi\u00f3 el ep\u00f3nimo de ALPPS (Associating Liver Partition with Portal Vein ligation for Staged hepatectomy) en un editorial de la revista Annals of Surgery [10]. La serie inicial inform\u00f3 de 24 casos de resecci\u00f3n ampliada del l\u00f3bulo derecho del h\u00edgado, trisectionectom\u00edas derechas y cuatro casos de met\u00e1stasis multifocal en ambos l\u00f3bulos del h\u00edgado, que requirieron la limpieza del l\u00f3bulo izquierdo antes de la inducci\u00f3n de la hipertrofia [8]. Todos los pacientes lograron la resecci\u00f3n. Otras series informaron de 15 pacientes de Buenos Aires con un aumento de volumen del 78% en una semana [11], siete pacientes en la Uniklink D\u00fcsseldorf con un aumento de volumen del 63% en tres d\u00edas [12] y nueve pacientes en la Uniklinik T\u00fcbingen con un aumento de volumen medio del 87% tras 13 d\u00edas [13]. En Z\u00farich, evaluamos los resultados de 18 pacientes con ALPPS en el Swiss HPB Centre junto con otros 30 pacientes de otros centros internacionales [9]. 
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\nResultados con ALPPS<\/h2>\n

De acuerdo, los autores describen que en todos los casos se pudo realizar una resecci\u00f3n completa al final del proceso de crecimiento y en ninguno de los casos el tumor result\u00f3 irresecable en el segundo paso, probablemente debido al corto intervalo entre el primer y el segundo paso. Schnitzbauer et al. inform\u00f3 de que se pod\u00eda lograr una resecci\u00f3n R0 en el 100% de los casos. 5\/25 de los pacientes tuvieron una recidiva tumoral en un plazo de 180 d\u00edas, pero esto tuvo poca importancia debido a la etiolog\u00eda mixta del tumor. \u00c1lvarez et al. inform\u00f3 de un 100% de resecciones R0 con un seguimiento de 188 d\u00edas y un 27% (4\/15) de recidivas. Knoefel et al. mostr\u00f3 una resecci\u00f3n R0 del 100% sin recidiva tumoral. Por ello, realizamos un estudio comparativo en Z\u00farich entre la ALPPS y los m\u00e9todos convencionales para comprobar si la ALPPS o los m\u00e9todos convencionales PVE y PVL son m\u00e1s capaces de lograr una resecci\u00f3n tumoral completa. Elegimos los tres meses como criterio de valoraci\u00f3n a corto plazo, ya que en este momento deber\u00eda ser posible o no la resecci\u00f3n quir\u00fargica completa de los tumores hep\u00e1ticos grandes o multifocales.
\nPusimos en com\u00fan la experiencia con ALPPS y los m\u00e9todos convencionales PVE y PVL en cuatro centros internacionales y descubrimos que la resecci\u00f3n completa del tumor era alcanzable en el 83% de los casos con ALPPS y s\u00f3lo en el 66% de los casos con PVE\/VPL (Fig.3).<\/strong> Tambi\u00e9n demostramos que, a pesar de este \u00e9xito a corto plazo, no hab\u00eda una mayor tasa de recidiva con la ALPPS que con la EVP y la EVP [9]. Por lo tanto, consideramos que se dan los requisitos previos para un estudio aleatorizado multic\u00e9ntrico y hemos iniciado un estudio de este tipo(www.alpps.net)<\/a>. 
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\nAl mismo tiempo, en colaboraci\u00f3n con Buenos Aires en Z\u00farich, hemos creado un registro internacional de casos (ALPPS REGISTRY[www.alpps.net]<\/a>) en el que se han inscrito hasta ahora m\u00e1s de 250 casos procedentes de 56 centros de todo el mundo. En una primera evaluaci\u00f3n, los pacientes tras ALPPS por met\u00e1stasis colorrectales han mostrado una supervivencia libre de recidiva del 41% al cabo de dos a\u00f1os. Un buen resultado en comparaci\u00f3n con otras series de operaciones en dos tiempos para el c\u00e1ncer colorrectal [14].<\/p>\n

Las complicaciones perioperatorias y la mortalidad de la ALPPS dieron lugar a debates. El estudio inicial mostr\u00f3 una mortalidad perioperatoria en el 12% (3\/25) de los casos. Otros estudios no informaron de ninguna mortalidad en una poblaci\u00f3n de 15 pacientes [11], otro tampoco inform\u00f3 de ninguna muerte entre un total de siete pacientes [12]. Li et al. registr\u00f3 dos muertes entre un total de nueve pacientes [13]. Parece que la causa de la mayor\u00eda de las mortalidades se produjo en el contexto de la sepsis y la fuga biliar. Como las cifras de estas series son demasiado peque\u00f1as para extraer conclusiones claras, examinamos la mortalidad mundial de 202 pacientes de 41 centros del REGISTRO ALPPS con seguimiento completo y hallamos una mortalidad a los 90 d\u00edas del 9%, es decir, en 19 de un total de 202 pacientes. Parece que esta cifra est\u00e1 dentro de lo que cabe esperar de las hepatectom\u00edas extensas y complejas [15]. La mortalidad a los 90 d\u00edas de los pacientes del REGISTRO ALLPS menores de 60 a\u00f1os con met\u00e1stasis colorrectales es de s\u00f3lo el 5,1%, lo que est\u00e1 dentro del rango de lo que informan las series internacionales para la cirug\u00eda en dos tiempos [14]. Dado que actualmente los datos son insuficientes para extraer conclusiones fiables a pesar de todos los esfuerzos, un an\u00e1lisis comparativo de los riesgos perioperatorios de la ALPPS frente a los m\u00e9todos convencionales de inducci\u00f3n de la hipertrofia mediante EVP y EVP probablemente deber\u00eda dejarse para un ensayo aleatorizado.
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\nResumen<\/h2>\n

La ALPPS es una nueva hepatectom\u00eda en dos pasos que provoca una hipertrofia r\u00e1pida y extensa del h\u00edgado. Esto permite la resecci\u00f3n de tumores hep\u00e1ticos que no pueden resecarse en un solo paso o que presentan un alto riesgo de recidiva durante el periodo de espera con otros m\u00e9todos de inducci\u00f3n de la hipertrofia. Aunque la r\u00e1pida hipertrofia provocada por la ALPPS a\u00fan no se ha explicado fisiol\u00f3gicamente, se trata de un fen\u00f3meno reproducible y la operaci\u00f3n permite la resecci\u00f3n de tumores hep\u00e1ticos que antes se consideraban irresecables debido a su extensi\u00f3n. Los ensayos aleatorios deber\u00e1n aclarar en el futuro el valor de esta innovaci\u00f3n en la cirug\u00eda hep\u00e1tica oncol\u00f3gica.<\/p>\n

Con el apoyo de:<\/p>\n

    \n
  1. Universidad de Z\u00farich (Investigaci\u00f3n cl\u00ednica: tumores hep\u00e1ticos no resecables)<\/li>\n
  2. Fundaci\u00f3n Hep\u00e1tica y Gastrointestinal (LGID) Centro Suizo HPB, Z\u00farich<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. van Gulik TM, van den Esschert JW: Los primeros mensajes de James Cantlie para los cirujanos hep\u00e1ticos: c\u00f3mo se defini\u00f3 el concepto de oclusi\u00f3n preoperatoria de la vena porta. HPB (Oxford) 2010; 12(2): 81-83.<\/li>\n
    2. Kinoshita H, et al: Embolizaci\u00f3n preoperatoria de la vena porta para el carcinoma hepatocelular. World J Surg 1986; 10(5): 803-808.<\/li>\n
    3. van Lienden KP, et al: Embolizaci\u00f3n de la vena porta antes de la resecci\u00f3n hep\u00e1tica: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Cardiovasc Intervent Radiol 2012.<\/li>\n
    4. Kianmanesh R, et al: Ligadura de la vena porta derecha: un nuevo abordaje quir\u00fargico completo planificado en dos pasos para la resecci\u00f3n completa de tumores gastrointestinales primarios con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas bilaterales m\u00faltiples. J Am Coll Surg 2003; 197(1): 164-170.<\/li>\n
    5. Aussilhou B, et al: La ligadura de la vena porta derecha es tan eficaz como la embolizaci\u00f3n de la vena porta para inducir la hipertrofia del remanente hep\u00e1tico izquierdo. J Gastrointest Surg 2008; 12(2): 297-303.<\/li>\n
    6. Clavien PA, et al. Estrategias para una cirug\u00eda hep\u00e1tica y un trasplante hep\u00e1tico parcial m\u00e1s seguros. N Engl J Med 2007; 356(15): 1545-1559.<\/li>\n
    7. Breitenstein S, et al.: “Estado de la t\u00e9cnica” en resecci\u00f3n hep\u00e1tica y trasplante hep\u00e1tico de donante vivo: encuesta mundial a 100 centros hep\u00e1ticos. World J Surg 2009; 33(4): 797-803.<\/li>\n
    8. Schnitzbauer AA, et al: La ligadura de la vena porta derecha combinada con la escisi\u00f3n in situ induce una r\u00e1pida hipertrofia del l\u00f3bulo hep\u00e1tico lateral izquierdo que permite la resecci\u00f3n hep\u00e1tica derecha ampliada en 2 fases en contextos de tama\u00f1o peque\u00f1o. Ann Surg 2012; 255(3): 405-414.<\/li>\n
    9. Schadde E, et al: La ALPPS ofrece m\u00e1s posibilidades de resecci\u00f3n completa en pacientes con tumores hep\u00e1ticos primarios irresecables. Resultados de un an\u00e1lisis multic\u00e9ntrico. World J Surg 2014; en prensa.<\/li>\n
    10. de Santibanes E, Clavien PA: Jugar al Play-Doh para prevenir el fallo hep\u00e1tico postoperatorio: el enfoque “ALPPS”. Ann Surg 2012; 255(3): 415-417.<\/li>\n
    11. \u00c1lvarez FA, et al: Asociaci\u00f3n de la partici\u00f3n hep\u00e1tica y la ligadura de la vena porta para la hepatectom\u00eda por etapas (ALPPS): consejos y trucos. J Gastrointest Surg 2013; 17(4): 814-821.<\/li>\n
    12. Knoefel WT, et al: Transecci\u00f3n hep\u00e1tica in situ con ligadura de la vena porta para el crecimiento r\u00e1pido del futuro remanente hep\u00e1tico en la resecci\u00f3n hep\u00e1tica en dos tiempos. Br J Surg 2013;100: 388-394.<\/li>\n
    13. Li J, et al: ALPPS en la trisectom\u00eda derecha: \u00bfun procedimiento seguro para evitar el fallo hep\u00e1tico postoperatorio? J Gastrointest Surg 2013; 17(5): 956-961.<\/li>\n
    14. Brouquet A, et al.: Alta tasa de supervivencia tras la resecci\u00f3n en dos tiempos de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas colorrectales avanzadas: la selecci\u00f3n basada en la respuesta y la resecci\u00f3n completa definen el resultado. J Clin Oncol 2011; 29(8): 1083-1090.<\/li>\n
    15. Lang H, et al: Trisectom\u00eda hep\u00e1tica izquierda para neoplasias hepatobiliares. J Am Coll Surg 2006; 203(3): 311-321.<\/li>\n<\/ol>\n

      InFo Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda 2014; 2(3): 20-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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