{"id":345777,"date":"2014-03-20T00:00:00","date_gmt":"2014-03-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-tiempo-es-cerebro-por-que-comprometerse-rapidamente\/"},"modified":"2014-03-20T00:00:00","modified_gmt":"2014-03-19T23:00:00","slug":"el-tiempo-es-cerebro-por-que-comprometerse-rapidamente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-tiempo-es-cerebro-por-que-comprometerse-rapidamente\/","title":{"rendered":"El tiempo es cerebro – \u00bfPor qu\u00e9 comprometerse r\u00e1pidamente?"},"content":{"rendered":"

El \u00e9xito del tratamiento del ictus depende esencialmente del tiempo que transcurre entre el inicio de los s\u00edntomas y la recanalizaci\u00f3n del vaso ocluido. Para ello, es importante que se reconozcan r\u00e1pidamente los s\u00edntomas sospechosos de ictus y que se les remita inmediatamente a un centro especializado. El tratamiento est\u00e1ndar para el ictus agudo es la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica con activador del plasmin\u00f3geno recombinante (rtPA) en las 4,5 horas siguientes al inicio de los s\u00edntomas, aunque la revascularizaci\u00f3n endovascular es un complemento recomendado de la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica, especialmente para las oclusiones de vasos proximales.<\/strong><\/p>\n

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El ictus es una emergencia m\u00e9dica que se manifiesta mediante la aparici\u00f3n de un d\u00e9ficit neurol\u00f3gico focal agudo, como la aparici\u00f3n repentina de trastornos del habla, hemiplejia o discapacidad visual. Es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo. El 85% de los ictus son isqu\u00e9micos y, por tanto, el resultado de un trastorno circulatorio circunscrito del cerebro. La diferenciaci\u00f3n cl\u00ednica fiable entre \u00e9stas y el 15% restante causado por hemorragias intracraneales no es posible sin un diagn\u00f3stico por aparatos. Dado que los conceptos terap\u00e9uticos del ictus isqu\u00e9mico son fundamentalmente diferentes de los del ictus hemorr\u00e1gico, y que el concepto de “el tiempo es cerebro” se aplica esencialmente al primero, s\u00f3lo hablaremos del ictus isqu\u00e9mico en el curso posterior de este art\u00edculo.<\/p>\n

Concepto de penumbra<\/h2>\n

Teor\u00eda: <\/strong>El concepto de “tiempo es cerebro” en el ictus isqu\u00e9mico se basa en gran medida en el concepto de penumbra isqu\u00e9mica, descrito, por ejemplo, por Astrup et al. Se ha descrito 1981. La penumbra isqu\u00e9mica se define como una zona cerebral funcionalmente alterada pero estructuralmente intacta, que suele rodear al n\u00facleo del infarto. En la penumbra isqu\u00e9mica es posible un suministro a\u00fan rudimentario de ox\u00edgeno y nutrientes a las c\u00e9lulas, por ejemplo a trav\u00e9s de vasos colaterales, de modo que la muerte celular se retrasa al menos. Lo crucial de la penumbra isqu\u00e9mica es que puede pasar a un estado de da\u00f1o permanente e irreversible en un tiempo relativamente corto. Esta ventana temporal permite recanalizar un vaso ocluido y salvar as\u00ed la zona cerebral correspondiente (penumbra).<\/p>\n

En un experimento con animales se pudo demostrar que las alteraciones de las funciones neuronales se producen despu\u00e9s de que el flujo sangu\u00edneo regional caiga por debajo de un valor aproximado de 20 ml\/100 g\/min de sangre y son reversibles despu\u00e9s de que se recupere la perfusi\u00f3n. Si el flujo sangu\u00edneo sigue disminuyendo o si persiste este estado de flujo sangu\u00edneo reducido, se producen da\u00f1os irreversibles en la zona afectada del cerebro [1]. Esta cascada isqu\u00e9mica consiste en la despolarizaci\u00f3n y la eliminaci\u00f3n de amino\u00e1cidos t\u00f3xicos. La afluencia de iones de calcio y sodio provoca un edema citot\u00f3xico. Esto activa las enzimas proteol\u00edticas y libera radicales libres, lo que provoca un mayor da\u00f1o celular. Este proceso puede extenderse a la penumbra, dando lugar al agrandamiento del infarto [2].<\/p>\n

El concepto “el tiempo es cerebro”, basado en estas observaciones, se ve respaldado adem\u00e1s por las estimaciones de que cada minuto que se deja sin tratar un ictus se pierden potencialmente 1,9 millones de neuronas y 14 mil millones de sinapsis [3].<\/p>\n

Hoy en d\u00eda, la imagen multimodal puede utilizarse en pacientes con ictus en cuesti\u00f3n de minutos para hacer una declaraci\u00f3n sobre el tejido isqu\u00e9mico, es decir, el llamado “tejido isqu\u00e9mico”. n\u00facleo del infarto y la penumbra, pueden realizarse (Fig. 1a-d, Fig. 2a-d) <\/strong>. Esto es posible mediante tomograf\u00eda computarizada (TC) y resonancia magn\u00e9tica (RM). Otras t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico por imagen como la PET y la SPECT tambi\u00e9n lo har\u00edan posible, pero no est\u00e1n disponibles con la suficiente rapidez en una situaci\u00f3n de emergencia.<\/p>\n

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Pr\u00e1ctica:<\/strong> En medicina del ictus, es importante hacer todo lo posible para evitar la expansi\u00f3n del infarto cerebral en el sentido de un infarto de la penumbra. Una parte esencial de la terapia del ictus es la recanalizaci\u00f3n lo m\u00e1s r\u00e1pida posible del vaso ocluido. La \u00fanica terapia aprobada para este fin es la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica con activador del plasmin\u00f3geno recombinante (alteplasa; rtPA) en las 4,5 horas siguientes al inicio de los s\u00edntomas. En casos seleccionados, tambi\u00e9n puede realizarse una trombectom\u00eda mec\u00e1nica mediante angiograf\u00eda intervencionista.<\/p>\n

Seg\u00fan la fisiopatolog\u00eda presentada, existe una clara dependencia temporal del \u00e9xito de esta terapia. El n\u00famero necesario a tratar (NNT) para un buen resultado es de 4,5 si la terapia de lisis se inicia en los primeros 90 minutos. Esto aumenta a 9 para el inicio entre 90 y 180 minutos y a 14,1 para el inicio entre 180 y 270 minutos (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

Otras medidas que reducen la propagaci\u00f3n del infarto son la profilaxis intensiva de las infecciones y la reducci\u00f3n agresiva de las temperaturas corporales elevadas, el control \u00f3ptimo de los niveles de glucosa en sangre, el equilibrio de l\u00edquidos y electrolitos y el control \u00f3ptimo de la presi\u00f3n arterial y la respiraci\u00f3n.<\/p>\n

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P\u00e9rdida de tiempo en la v\u00eda de tratamiento del ictus agudo<\/h2>\n

La cadena de tratamiento del ictus se divide en la fase de prehospitalizaci\u00f3n (inicio de los s\u00edntomas hasta el ingreso en el hospital) y la fase de hospitalizaci\u00f3n (ingreso en el hospital hasta el inicio de la terapia). Sin duda, el mayor tiempo se pierde en la fase de prehospitalizaci\u00f3n [4]. El tiempo perdido desde la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas hasta la alerta a los servicios de emergencia depende del nivel de conocimiento de la poblaci\u00f3n sobre los s\u00edntomas sospechosos de ictus y sobre la necesidad de alertar inmediatamente a los servicios de emergencia. El siguiente eslab\u00f3n importante es el servicio de ambulancias, donde el reconocimiento de s\u00edntomas sospechosos de ictus deber\u00eda activar un algoritmo de derivaci\u00f3n predefinido con remisi\u00f3n inmediata a un hospital que pueda ofrecer terapia de ictus agudo (unidades de ictus). Como han demostrado diversos estudios, un traslado directo a un centro especializado con una informaci\u00f3n previa lo m\u00e1s precisa posible conduce a un inicio m\u00e1s r\u00e1pido del tratamiento y, por tanto, a un mejor resultado [5].<\/p>\n

Escalas como la Escala prehospitalaria de ictus de Cincinnati se utilizan para identificar s\u00edntomas sospechosos de ictus. Esta escala mide tres par\u00e1metros cl\u00ednicos simples (paresia facial, paresia unilateral del brazo, afasia) y tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 66% para la presencia de un ictus de la circulaci\u00f3n anterior [6].<\/p>\n

Fase de hospitalizaci\u00f3n<\/h2>\n

A su llegada al hospital de destino, debe realizarse un diagn\u00f3stico r\u00e1pido mediante pruebas de laboratorio b\u00e1sicas (especialmente hemograma y coagulaci\u00f3n), constantes vitales, una anamnesis orientada a los s\u00edntomas y ex\u00e1menes cl\u00ednicos estandarizados (“Escala de ictus de los Institutos Nacionales de Salud” [NIHSS]), ECG y, lo m\u00e1s importante, diagn\u00f3stico cerebral por imagen. Los procesos en la cl\u00ednica de destino deben estar estructurados de forma tan eficiente que<\/p>\n

    \n
  • El diagn\u00f3stico por imagen (TAC o RMN) puede realizarse no m\u00e1s tarde de 25 minutos despu\u00e9s de la llegada (tiempo “de puerta a TAC”).<\/li>\n
  • La tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica puede realizarse como muy tarde 60 minutos despu\u00e9s de la llegada (tiempo “puerta-aguja”).<\/li>\n
  • A continuaci\u00f3n, el paciente puede seguir siendo controlado y tratado en una unidad de ictus [7].<\/li>\n<\/ul>\n

    Las oclusiones de vasos proximales muestran bajas tasas de recanalizaci\u00f3n con tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica, por lo que en estos casos debe evaluarse la posibilidad de un tratamiento endovascular (con cat\u00e9ter). En el caso de una isquemia asociada a una trombosis de la arteria basilar, esta terapia es posible incluso hasta doce horas despu\u00e9s de la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas. La decisi\u00f3n sobre qu\u00e9 pacientes pueden recibir estas terapias debe ser tomada caso por caso por especialistas experimentados en ictus.<\/p>\n

    Ahorro de tiempo en la fase de prehospitalizaci\u00f3n<\/h2>\n

    Relaciones p\u00fablicas:<\/strong> Para lograr una derivaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida de los pacientes con ictus a una unidad de ictus, las campa\u00f1as de educaci\u00f3n p\u00fablica, que deben llevarse a cabo a intervalos regulares, han demostrado su eficacia, ya que de lo contrario el efecto no dura m\u00e1s de cinco meses. La experiencia demuestra que las futuras campa\u00f1as deber\u00edan centrarse m\u00e1s en grupos objetivo espec\u00edficos como las personas mayores, las minor\u00edas, los vecinos de los supervivientes de un ictus, los estudiantes de medicina e incluso los ni\u00f1os como posibles futuros pacientes, familiares o futuros m\u00e9dicos [8].<\/p>\n

    Informaci\u00f3n previa:<\/strong> Tanto la Sociedad Alemana de Neurolog\u00eda como las sociedades profesionales internacionales recomiendan informar con antelaci\u00f3n al hospital de destino sobre la llegada del paciente. Esto permite la activaci\u00f3n temprana del equipo de ictus y el suministro de TC, lo que puede reducir significativamente el tiempo hasta la terapia y aumentar la tasa de trombolisis.<\/p>\n

    Ahorro de tiempo en la fase de hospitalizaci\u00f3n<\/h2>\n

    Para permitir un proceso fluido y una coordinaci\u00f3n \u00f3ptima entre las disciplinas implicadas, es indispensable definir algoritmos de actuaci\u00f3n. Estos incluyen, entre otros:<\/p>\n

      \n
    • Activaci\u00f3n de una “lysecall” por el neur\u00f3logo de guardia inmediatamente despu\u00e9s de recibir el registro para notificarlo a todas las partes implicadas<\/li>\n
    • Tenga preparada la sala de shock, el equipo de ictus (neur\u00f3logo experimentado y enfermeras cualificadas), el TAC y el radi\u00f3logo.<\/li>\n<\/ul>\n

      Telemedicina: <\/strong>Para posibilitar la trombolisis m\u00e1s r\u00e1pida posible de un paciente en hospitales geogr\u00e1ficamente remotos sin la experiencia y los recursos de personal correspondientes, se desarroll\u00f3 el concepto de conexi\u00f3n telem\u00e9dica a un centro de ictus con la posibilidad de interacci\u00f3n en directo y transmisi\u00f3n de los hallazgos.<\/p>\n

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      Literatura:<\/h4>\n
        \n
      1. Heiss WD, et al: Penumbra isqu\u00e9mica: pruebas de imagen funcional en el hombre. J Cereb Blood Flow Metab. 2000; 20(9): 1276-1293.<\/li>\n
      2. Sitzer M, Steinmetz H: Libro de texto de neurolog\u00eda. Urban&Fischer 2011; 121-122.<\/li>\n
      3. Saver JL, et al: El tiempo es cerebro – cuantificado. Ictus 2006; 37: 263-266.<\/li>\n
      4. Puolakka T, et al: An\u00e1lisis secuencial de los retrasos previos al tratamiento en la tromb\u00f3lisis del ictus. Acad Emerg Med. 2010; 17(9): 965-969.<\/li>\n
      5. Pe’rez de la Ossa N, et al: Influencia del ingreso directo en centros integrales de ictus en el resultado de los pacientes con ictus agudo tratados con trombolisis intravenosa. J Neurolog 2009; 256(8): 1270-1276.<\/li>\n
      6. Kothari RU, et al: Escala prehospitalaria de ictus de Cincinnati: reproducibilidad y validez. Ann  Emerg Med 1999; 33: 373-378.<\/li>\n
      7. Instituto Nacional de Trastornos Neurol\u00f3gicos y Accidentes Cerebrovasculares. Actas de un Simposio Nacional sobre Identificaci\u00f3n R\u00e1pida y Tratamiento del Ictus Agudo 1996.<\/li>\n
      8. Haass A, et al: El tiempo es cerebro. Nervenarzt 2013; Nov 27. [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda 2014; 12(2): 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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