{"id":345778,"date":"2014-03-20T00:00:00","date_gmt":"2014-03-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-tiempo-es-cerebro-pero-el-tiempo-no-lo-es-todo\/"},"modified":"2014-03-20T00:00:00","modified_gmt":"2014-03-19T23:00:00","slug":"el-tiempo-es-cerebro-pero-el-tiempo-no-lo-es-todo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-tiempo-es-cerebro-pero-el-tiempo-no-lo-es-todo\/","title":{"rendered":"El tiempo es cerebro – pero el tiempo no lo es todo"},"content":{"rendered":"

El patr\u00f3n oro para la evaluaci\u00f3n del ictus agudo es la TC nativa para excluir la hemorragia, tras lo cual puede administrarse la terapia trombol\u00edtica iv en el margen de tiempo actualmente permitido de 4,5 horas y tras la exclusi\u00f3n de posibles contraindicaciones. El mayor reto en el tratamiento interdisciplinar del ictus es la selecci\u00f3n del paciente optimizada en el tiempo para las terapias disponibles (terapia trombol\u00edtica iv, recanalizaci\u00f3n ia, lisis ia, ninguna terapia). Los prometedores protocolos modernos de diagn\u00f3stico por imagen ayudan a tomar decisiones en el contexto agudo y pueden evaluar la penumbra y el estado de las colaterales vasculares individuales en cuesti\u00f3n de minutos. Esto puede justificar las terapias endovasculares fuera del plazo de 4,5 horas si la situaci\u00f3n de las colaterales es buena o en la zona del estroma vertebrobasilar.<\/strong><\/p>\n

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El ictus agudo es la urgencia neurol\u00f3gica m\u00e1s frecuente. La causa m\u00e1s frecuente es la oclusi\u00f3n aguda de las arterias que irrigan el cerebro. Restablecer el flujo sangu\u00edneo al cerebro lo antes posible es crucial para el \u00e9xito del tratamiento. La extensi\u00f3n del da\u00f1o tisular depende esencialmente del tiempo de isquemia y de las colaterales disponibles. Por tanto, toda la cadena de tratamiento debe optimizar el tiempo: desde el inicio del ictus, el transporte al hospital, el diagn\u00f3stico, el tratamiento agudo, hasta la sala de ictus. Los cuidados de seguimiento y la rehabilitaci\u00f3n son igualmente importantes, pero menos cr\u00edticos en cuanto al tiempo.<\/p>\n

El papel de la neurorradiolog\u00eda es el diagn\u00f3stico por imagen primario y la revascularizaci\u00f3n neurointervencionista. El primer paso consiste en distinguir entre el infarto cerebral isqu\u00e9mico (aproximadamente el 80%) y la hemorragia cerebral (el diagn\u00f3stico diferencial m\u00e1s com\u00fan), que no es posible desde el punto de vista neurol\u00f3gico. S\u00f3lo los pacientes con ictus isqu\u00e9mico pueden optar a cualquier forma de terapia revascularizadora. El patr\u00f3n oro para la evaluaci\u00f3n del ictus agudo es la tomograf\u00eda computarizada nativa (TC nativa) debido a su amplia disponibilidad y a su alta sensibilidad para excluir la hemorragia cerebral. Esto es suficiente para iniciar una terapia trombol\u00edtica iv oportuna si existen d\u00e9ficits funcionalmente relevantes y ninguna contraindicaci\u00f3n (por ejemplo, traumatismo craneal, cirug\u00eda reciente, coagulaci\u00f3n descarrilada). En 2010, seg\u00fan las nuevas conclusiones cient\u00edficas basadas en los resultados correspondientes, la ventana de tiempo entre el inicio de los s\u00edntomas y el comienzo de la terapia trombol\u00edtica se ampli\u00f3 de 3 a 4,5 horas (ECASS III) [1].<\/p>\n

Se sabe que la TC nativa tiene una sensibilidad baja para detectar el infarto cerebral en las primeras horas tras el inicio del infarto y que var\u00eda seg\u00fan el intervalo de tiempo y la experiencia radiol\u00f3gica. Los protocolos de examen modernos (perfusi\u00f3n por TC) aumentan significativamente la sensibilidad [2], proporcionan informaci\u00f3n adicional \u00fatil sobre el ictus individual y el estado de las colaterales vasculares y ayudan a tomar decisiones terap\u00e9uticas individuales. Adem\u00e1s de la terapia trombol\u00edtica iv basada en la evidencia en un plazo de 4,5 horas, tambi\u00e9n existen enfoques de terapia endovascular de la neurorradiolog\u00eda intervencionista para oclusiones de vasos proximales, por ejemplo. Estos procedimientos de recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica lograron mejores tasas de recanalizaci\u00f3n de las arterias cerebrales proximales ocluidas en comparaci\u00f3n con la trombolisis iv [3], pero en los estudios m\u00e1s amplios, m\u00e1s discutidos y nuevos, no se observ\u00f3 ninguna mejora significativa en el resultado funcional de los pacientes tratados (IMS III) [4]. Quedan por ver otros estudios con un dise\u00f1o optimizado, una mejor selecci\u00f3n de los pacientes y un equipo de revascularizaci\u00f3n uniforme. a revascularizaci\u00f3n ia se utiliza actualmente hasta 6-8 horas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas, sin l\u00edmite de tiempo para las oclusiones vertebrobasilares. El verdadero reto en la evaluaci\u00f3n neurorradiol\u00f3gica y el tratamiento interdisciplinar del ictus agudo reside en la decisi\u00f3n de la terapia individualmente mejor\/eficaz. La pregunta central en el centro interdisciplinar de ictus es: \u00bfqu\u00e9 paciente se beneficia m\u00e1s de la tromb\u00f3lisis iv, la recanalizaci\u00f3n ia, la tromb\u00f3lisis ia o ninguna terapia y cu\u00e1ndo? Adem\u00e1s de la edad, el tama\u00f1o del infarto, la gravedad de los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos, la localizaci\u00f3n y el tama\u00f1o de la oclusi\u00f3n del vaso, as\u00ed como la ventana temporal, otros factores (comorbilidades, medicaci\u00f3n, anatom\u00eda individual del vaso y posibles contraindicaciones) desempe\u00f1an un papel importante en la decisi\u00f3n a favor o en contra de una forma espec\u00edfica de terapia. Las t\u00e9cnicas m\u00e1s recientes de TC (perfusi\u00f3n por TC), que junto con la TC nativa y la angiograf\u00eda por TC (ATC) en el contexto agudo descartan la hemorragia cerebral en pocos minutos y permiten hacer afirmaciones \u00fatiles sobre el estado de las colaterales vasculares y el tama\u00f1o aproximado del par\u00e9nquima cerebral irreversiblemente da\u00f1ado y a\u00fan salvable (concepto de penumbra), son \u00fatiles para la toma de decisiones.<\/p>\n

En comparaci\u00f3n con la IRM, un protocolo de ictus por TC aporta claras ventajas log\u00edsticas y de tiempo (adquisici\u00f3n de datos m\u00e1s r\u00e1pida, mayor disponibilidad, menor esfuerzo, mejor seguimiento del paciente), en l\u00ednea con el lema “el tiempo es cerebro”. En muchos centros de ictus ya se utilizan cl\u00ednicamente estos protocolos de TC para ictus. Los estudios de comparaci\u00f3n directa entre la perfusi\u00f3n por TC y RM proporcionaron resultados comparables [5], pero a\u00fan faltan comparaciones multic\u00e9ntricas v\u00e1lidas debido a la insuficiente estandarizaci\u00f3n de los algoritmos\/posprocesamiento de evaluaci\u00f3n [6].<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se presentar\u00e1n las posibilidades del diagn\u00f3stico neurorradiol\u00f3gico en el ictus agudo y se subrayar\u00e1n con casos pr\u00e1cticos. Tambi\u00e9n comentamos las posibles fuentes de error y los diagn\u00f3sticos diferenciales.<\/p>\n

Nativo T<\/h2>\n

Infarto cerebral frente a hemorragia cerebral: <\/strong>El diagn\u00f3stico diferencial m\u00e1s frecuente del ictus isqu\u00e9mico es la hemorragia intracraneal. Puede distinguirse entre hemorragias subaracnoideas (aneurism\u00e1ticas) e intraparenquimatosas (hipertensivas y no hipertensivas). La detecci\u00f3n o exclusi\u00f3n de una hemorragia cerebral puede realizarse de forma r\u00e1pida y fiable con TC nativa, pero puede hacerse igual de bien con secuencias modernas (SWI, DWI, FLAIR) y un poco m\u00e1s de esfuerzo en RM (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Infarto cerebral: <\/strong>El TAC nativo puede mostrar los llamados signos precoces de infarto. Por ejemplo, las reducciones de densidad de la sustancia gris con la desdiferenciaci\u00f3n corticomedular causada por el edema del infarto – o el signo arterial hiperdenso, causado por el aumento de densidad con trombo intraluminal (Fig. 2 y 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Seg\u00fan la bibliograf\u00eda, la sensibilidad en la detecci\u00f3n de signos precoces de infarto var\u00eda entre el 12 y el 92% y depende principalmente de la duraci\u00f3n de la isquemia. Las zonas de infarto demarcadas en la TC nativa son muy espec\u00edficas del da\u00f1o parenquimatoso irreversible y tienen importancia pron\u00f3stica [7]. Por ejemplo, si m\u00e1s de un tercio del territorio mediast\u00ednico muestra demarcaci\u00f3n de infarto, el riesgo de hemorragia del paciente aumenta con la terapia trombol\u00edtica iv.<\/p>\n

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IRM<\/h2>\n

El mejor m\u00e9todo para visualizar el da\u00f1o parenquimatoso isqu\u00e9mico es la IRM, que puede visualizar el infarto en cuesti\u00f3n de minutos, debido al edema citot\u00f3xico. Esto conduce a una reducci\u00f3n del movimiento molecular browniano y, por tanto, al trastorno de difusi\u00f3n detectable en la DWI, que corresponde al n\u00facleo del infarto irreversiblemente da\u00f1ado. Los estudios de perfusi\u00f3n por resonancia magn\u00e9tica pueden revelar d\u00e9ficits de perfusi\u00f3n que tambi\u00e9n infartan en ausencia de reperfusi\u00f3n (“tejido en riesgo”). Este desajuste difusi\u00f3n-perfusi\u00f3n (concepto de penumbra) se ha estudiado intensamente en la \u00faltima d\u00e9cada y se considera un concepto atractivo para la selecci\u00f3n de pacientes para las terapias de reperfusi\u00f3n [5]. El estado vascular intra y extracraneal del paciente tambi\u00e9n puede visualizarse mediante angiograf\u00eda por RM y revelar oclusiones vasculares.<\/p>\n

En la rutina cl\u00ednica, s\u00f3lo unas pocas cl\u00ednicas pueden ofrecer una resonancia magn\u00e9tica para el diagn\u00f3stico del ictus agudo; adem\u00e1s, el tiempo de examen es m\u00e1s largo, la log\u00edstica m\u00e1s compleja y, en \u00faltima instancia, s\u00f3lo puede establecerse como diagn\u00f3stico agudo est\u00e1ndar si la infraestructura es muy buena.<\/p>\n

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Las ventajas de la RM son una mejor visualizaci\u00f3n de los patrones del infarto y, por tanto, una mejor evaluaci\u00f3n de la etiolog\u00eda del infarto (Fig.4) <\/strong>as\u00ed como una mejor diferenciaci\u00f3n de los diagn\u00f3sticos diferenciales, los llamados imitadores del ictus, por ejemplo, vasculitis, tumores o enfermedades desmielinizantes inflamatorias del SNC. (Fig.5). <\/strong>El concepto de penumbra es especialmente \u00fatil para tomar decisiones terap\u00e9uticas en casos de ictus con una ventana temporal poco clara (los llamados “ictus de despertar”).<\/p>\n

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Protocolo moderno de ictus por TC<\/h2>\n

Con la tecnolog\u00eda moderna de TC, la sensibilidad para detectar el infarto cerebral isqu\u00e9mico puede aumentarse significativamente a\u00f1adiendo la perfusi\u00f3n por TC mejorada con KM y la angiograf\u00eda por TC.<\/p>\n

ATC:<\/strong> La ATC con realce de contraste representa con fiabilidad la anatom\u00eda vascular, la patolog\u00eda y la colateralizaci\u00f3n. El estado de las colaterales vasculares se ha convertido cada vez m\u00e1s en el centro del inter\u00e9s cl\u00ednico y cient\u00edfico. Individualmente, el estado de las colaterales puede tener un impacto significativo en el momento de la cascada isqu\u00e9mica. La colateralizaci\u00f3n intacta tiene importancia pron\u00f3stica [8]; adem\u00e1s del lema “el tiempo es cerebro”, tambi\u00e9n se habla de “la colateralizaci\u00f3n es cerebro”. El suministro colateral del par\u00e9nquima cerebral tiene lugar a trav\u00e9s del circulus arteriosus Willisi, anat\u00f3micamente variado de forma individual, como red primaria, y tambi\u00e9n a trav\u00e9s de anastomosis leptomen\u00edngeas entre los diversos territorios vasculares como red secundaria. La forma y el n\u00famero de anastomosis, as\u00ed como su capacidad compensatoria, son variables individualmente [9]. El estado colateral de un paciente puede justificar una terapia de recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica fuera de la ventana temporal de 4,5 horas. Conociendo el estado colateral individual, se puede seleccionar mejor a los pacientes para las distintas formas de terapia (Fig. 2 y 3)<\/strong>.<\/p>\n

CTP: <\/strong>La perfusi\u00f3n por TC es una TC din\u00e1mica tras la administraci\u00f3n de un bolo de contraste iv durante un periodo aproximado de 45 segundos. Los complejos algoritmos de deconvoluci\u00f3n transfieren los datos a mapas de par\u00e1metros funcionales. CBV denota el volumen sangu\u00edneo cerebral (fisiol\u00f3gicamente 4-5 ml\/100 g de masa cerebral), CBF denota el flujo sangu\u00edneo cerebral, MTT denota el tiempo medio de tr\u00e1nsito como el intervalo de tiempo entre la entrada arterial y la salida venosa, y TTP denota el tiempo hasta el pico como el intervalo de tiempo entre la inyecci\u00f3n del bolo y el pico m\u00e1ximo de contraste. La evaluaci\u00f3n de los datos brutos es semiautomatizada y r\u00e1pida. Seg\u00fan el concepto de desajuste, la evaluaci\u00f3n de los mapas funcionales permite pronunciarse sobre el tama\u00f1o de la alteraci\u00f3n de la perfusi\u00f3n (“tejido en riesgo”) y el n\u00facleo del infarto irreversiblemente da\u00f1ado. De este modo, la estimaci\u00f3n de una penumbra tambi\u00e9n es posible en TC en pocos minutos.<\/p>\n

En la isquemia aguda, el flujo sangu\u00edneo cerebral disminuye. Debido a la expansi\u00f3n reactiva del lecho capilar -con una autorregulaci\u00f3n inicialmente intacta- el volumen sangu\u00edneo permanece inicialmente estable. Si la autorregulaci\u00f3n se descompensa, especialmente con un mal estado de las colaterales, el VSC disminuye [10]. Las zonas con disminuci\u00f3n del VSC corresponden al par\u00e9nquima cerebral infartado de forma irreversible y se correlacionan bien con la zona de difusi\u00f3n alterada en la IRM (Fig.2 y 3).<\/strong> Las zonas con CBV normal pero MTT o CBF alterados corresponden al “tejido en riesgo”, el tejido potencialmente salvable. (Fig.3).<\/strong> La sensibilidad para la detecci\u00f3n del infarto es significativamente mayor para la perfusi\u00f3n por TC (68-83%) en comparaci\u00f3n con la TC nativa sola (19-45%) o la TC nativa m\u00e1s ATC (hasta el 58%), dependiendo cada una del tama\u00f1o del infarto [2]. Los hallazgos de perfusi\u00f3n por TC falsos negativos se encuentran en infartos peque\u00f1os\/lacunares o en infartos fuera de la secci\u00f3n del cerebro examinada, aunque los modernos esc\u00e1neres multicorte pueden cubrir ahora casi todo el cerebro en un solo examen.<\/p>\n

Los hallazgos falsos positivos est\u00e1n causados, por ejemplo, por enfermedades cardiovasculares concomitantes que pueden provocar un retraso cr\u00f3nico de la perfusi\u00f3n y no deben confundirse con una “pseudopenumbra”, por ejemplo, la reducci\u00f3n de la funci\u00f3n del gasto cardiaco en la insuficiencia cardiaca, las estenosis vasculares ascendentes de mayor grado (sobre todo las estenosis ACI), las oclusiones o incluso las dolicoectasias (por ejemplo, en la circulaci\u00f3n posterior) (Fig. 6)<\/strong>.<\/p>\n

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Dra. Johanna M. Lieb<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Hacke W, et al: Trombolisis con alteplasa entre 3 y 4,5 horas despu\u00e9s de un ictus isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2008; 359: 1317-1329.<\/li>\n
  2. Campbell BCV, et al: La perfusi\u00f3n por TC mejora la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica y la confianza en el ictus isqu\u00e9mico agudo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 613-618.<\/li>\n
  3. Mokin M, et al: Tratamiento endovascular del ictus isqu\u00e9mico agudo: \u00bfel final o s\u00f3lo el principio? Neurosurg Focus 2014 Ene; 36(1): 1-10.<\/li>\n
  4. Broderick JP, et al: Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Terapia endovascular tras t-PA intravenoso frente a t-PA solo para el ictus. N Engl J Med 2013 Mar 7; 368(10): 893-903<\/li>\n
  5. Campbell BC, et al: Comparaci\u00f3n de la perfusi\u00f3n por tomograf\u00eda computarizada y el desajuste perfusi\u00f3n-difusi\u00f3n por resonancia magn\u00e9tica en el ictus isqu\u00e9mico. Ictus 2012 Oct; 43(10): 2648-2653.<\/li>\n
  6. Dani KA, et al: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de las im\u00e1genes de perfusi\u00f3n con tomograf\u00eda computarizada y resonancia magn\u00e9tica en el ictus isqu\u00e9mico agudo: heterogeneidad de los par\u00e1metros de adquisici\u00f3n y posprocesamiento: un estudio multic\u00e9ntrico de im\u00e1genes de ictus agudo de la colaboraci\u00f3n para la investigaci\u00f3n en medicina traslacional. Ictus 2012 feb; 43(2): 563-566.<\/li>\n
  7. Nabavi DG, et al: MOSAIC: Multimodal Stroke Assessment Using Computed Tomography: novel diagnostic approach for the prediction of infarction size and clinical outcome. Ictus 2002; 33: 2819-2826.<\/li>\n
  8. Nambiar V, et al: ATC-Estado colateral y respuesta a la recanalizaci\u00f3n en pacientes con ictus isqu\u00e9mico agudo. AJNR Am J Neuroradiol 2013 Dic 26. [Epub ahead of print]<\/li>\n
  9. Liebeskind DS: Circulaci\u00f3n colateral. Ictus 2003; 34: 2279-2284.<\/li>\n
  10. Ahlhelm F, et al: Diagn\u00f3stico neurorradiol\u00f3gico focalizado en el ictus agudo. Therapeutische Umschau 2012; 69(9): 6.1-6.6.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda 2014; 12(2): 8-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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