{"id":345876,"date":"2014-02-27T00:00:00","date_gmt":"2014-02-26T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/como-es-la-practica-clinica-moderna\/"},"modified":"2014-02-27T00:00:00","modified_gmt":"2014-02-26T23:00:00","slug":"como-es-la-practica-clinica-moderna","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/como-es-la-practica-clinica-moderna\/","title":{"rendered":"\u00bfC\u00f3mo es la pr\u00e1ctica cl\u00ednica moderna?"},"content":{"rendered":"

En el congreso de la DGHO celebrado en Viena se abordaron diversos aspectos de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica en el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico (CPNM), el c\u00e1ncer de c\u00e9lulas renales (CCR) y la leucemia mieloide cr\u00f3nica. En particular, se debati\u00f3 la situaci\u00f3n actual de la investigaci\u00f3n sobre los nuevos inhibidores de la tirosina quinasa crizotinib, sunitinib y bosutinib.<\/strong><\/p>\n

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El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico (CPNM) suele cursar de forma asintom\u00e1tica durante un largo periodo de tiempo. M\u00e1s de la mitad de los pacientes se encuentran ya en una fase avanzada cuando se les diagnostica por primera vez.<\/p>\n

“El tratamiento farmacol\u00f3gico del CPNM metast\u00e1sico no es actualmente muy eficaz, los citost\u00e1ticos cl\u00e1sicos se han agotado. El tiempo de supervivencia en los estudios actuales sin biol\u00f3gicos es de 10-12 meses”, afirma el profesor Norbert Frickhofen, de Wiesbaden (Alemania). “Sin embargo, la gen\u00e9tica se conoce bien. El ALK translocado es un potente oncog\u00e9n y un factor clave en la carcinog\u00e9nesis en una proporci\u00f3n de pacientes con CPNM. Suele producirse con el socio de fusi\u00f3n EML4, pero tambi\u00e9n hay socios m\u00e1s raros como KIF5B y TFG. En el CPNM con un gen de fusi\u00f3n ALK, la inhibici\u00f3n dirigida es, por tanto, una buena opci\u00f3n terap\u00e9utica, ya que la fusi\u00f3n descrita provoca la activaci\u00f3n constitutiva de la quinasa ALK.”<\/p>\n

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El crizotinib provoca una inhibici\u00f3n de este tipo de la tirosina quinasa ALK. Es una aminopiridina oral que tambi\u00e9n bloquea MET y ROS1. Est\u00e1 aprobado en Suiza como Xalkori\u00ae<\/sup>. La FDA lo autoriz\u00f3 en 2011 para el CPNM localmente avanzado o metast\u00e1sico ALK-positivo (evaluado mediante una prueba aprobada por la FDA). La EMA lo aprob\u00f3 en 2012 como terapia para el CPNM localmente avanzado o metast\u00e1sico ALK-positivo pretratado.<\/p>\n

Un estudio de fase III con el criterio principal de valoraci\u00f3n de la supervivencia sin progresi\u00f3n (RECIST 1.1, evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica independiente) investig\u00f3 la eficacia tras la preterapia (Fig. 1)<\/strong> [1]. Concluye que el crizotinib es superior a la quimioterapia est\u00e1ndar en pacientes con CPNM ALK-positivo previamente tratados. La mediana de supervivencia libre de progresi\u00f3n fue de 7,7 meses en el grupo de crizotinib (n=173) y de tres meses en el grupo de quimioterapia (n=174), los resultados son estad\u00edsticamente significativos (p<0,001). Las tasas de respuesta tambi\u00e9n fueron significativamente superiores con crizotinib (65 frente a 20%, p<0,001) y la mediana de tiempo hasta la respuesta fue m\u00e1s r\u00e1pida (6,3 frente a 12,6 semanas). Sin embargo, un an\u00e1lisis provisional no mostr\u00f3 ninguna mejora significativa en la supervivencia global. Los efectos secundarios m\u00e1s frecuentes fueron alteraciones visuales, efectos secundarios gastrointestinales y aumento de los niveles de aminotransferasa hep\u00e1tica. En general, los pacientes que tomaron crizotinib frente a quimioterapia notaron una mayor reducci\u00f3n de los s\u00edntomas del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n y una mayor mejora de la calidad de vida en general.<\/p>\n

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Crizotinib en la pr\u00e1ctica<\/h2>\n

En la pr\u00e1ctica, la pregunta es: \u00bfqui\u00e9n debe someterse a las pruebas de ALK? “La respuesta es: todos los pacientes para los que la inhibici\u00f3n de ALK sea una opci\u00f3n terap\u00e9utica. El diagn\u00f3stico de ALK se realiza mediante cribado IHC y cribado FISH. En cuanto a los efectos secundarios, las alteraciones visuales como los trazos en el campo visual perif\u00e9rico con luz l\u00edmite, los objetos que se atascan, los destellos de luz sin referencia o las inversiones de contraste son funcionales y no cr\u00edticas. El efecto secundario m\u00e1s cr\u00edtico es la hepatotoxicidad, que alcanza el grado 3\/4 en el 16%, y que puede provocar la muerte, por lo que debe controlarse cuidadosamente y abordarse con rapidez. Si se produce un aumento de la alanina aminotransferasa (ALT) o de la aspartato aminotransferasa (AST) de grado 3 \u00f3 4 y de la bilirrubina total \u2264grado 1, se recomienda suspender el tratamiento hasta que se recupere a \u2264grado 1 o al valor basal, y reiniciar entonces con 2\u00d7200 mg\/d\u00eda. Si la bilirrubina total tambi\u00e9n se eleva a los grados 2, 3 \u00f3 4 (en ausencia de colestasis o hem\u00f3lisis), es necesario interrumpir el tratamiento”, afirma el Prof. Frickhofen. “En general, la terapia espec\u00edfica con crizotinib es eficaz y tolerable en el CPNM ALK-positivo”.<\/p>\n

Opciones para el CCRm<\/h2>\n

“Hay que agotar al m\u00e1ximo las posibilidades de una terapia para el carcinoma de c\u00e9lulas renales metast\u00e1sico. En t\u00e9rminos concretos, esto significa un tratamiento constante con una sustancia durante el mayor tiempo posible y lograr la mejor remisi\u00f3n posible. Adem\u00e1s, la segunda l\u00ednea debe considerarse ya en la terapia de primera l\u00ednea. Hay que optimizar la gesti\u00f3n de los efectos secundarios y promover la educaci\u00f3n y la implicaci\u00f3n del paciente y de los coterapeutas (m\u00e9dicos de cabecera)”, afirma el PD Dr. med. Jochen Casper, de Oldenburg.<\/p>\n

Para la primera l\u00ednea, pueden considerarse el sunitinib, el bevacizumab m\u00e1s IFN y el pazopanib si hay histolog\u00eda de c\u00e9lulas claras y un pron\u00f3stico bueno\/intermedio. Aunque no se trata de un estudio comparativo frente a frente, el Dr. Casper demostr\u00f3 que los tres factores de supervivencia sin progresi\u00f3n y global, as\u00ed como la respuesta, tienden a ser mejores con el sunitinib (Sutent\u00ae<\/sup>) que con las dem\u00e1s opciones de tratamiento, bas\u00e1ndose en varios ensayos aleatorizados de fase III en entornos de riesgo bajo e intermedio. Un an\u00e1lisis retrospectivo [2] del sunitinib tambi\u00e9n concluye que la respuesta se correlaciona con la supervivencia global. Fue significativamente mayor en los respondedores, con una supervivencia global larga incluso en los respondedores tard\u00edos.<\/p>\n

“No s\u00f3lo la reducci\u00f3n tumoral est\u00e1 relacionada con la supervivencia global tanto en primera como en segunda l\u00ednea, sino que la respuesta y el grado de \u00e9sta tambi\u00e9n son relevantes en este sentido. Por lo que se ha estudiado, este efecto es independiente de la terapia utilizada (inhibidor de la tirosina quinasa [TKI], mTOR, citoquina). La inclusi\u00f3n de la terapia de primera l\u00ednea o la secuencia correcta en la elecci\u00f3n del tratamiento de segunda l\u00ednea pueden tener un impacto significativo en la supervivencia global. Se necesitan m\u00e1s estudios en este \u00e1mbito. Pero el objetivo debe ser siempre la supervivencia global, y \u00e9sta ha mejorado significativamente desde la introducci\u00f3n de los TKI”, concluye el Dr. Casper.<\/p>\n

Optimizar la terapia TKI tambi\u00e9n en la LMC<\/h2>\n

PD Dr. med. Philipp le Coutre, Berl\u00edn, habl\u00f3 sobre la leucemia mieloide cr\u00f3nica (LMC). Un nuevo inhibidor de la tirosina quinasa aprobado por la FDA en 2012 para el tratamiento de la LMC se llama bosutinib. Se utiliza en pacientes en los que otros TKI no funcionan o se toleran mal. En Europa, el principio activo fue aprobado condicionalmente por la Comisi\u00f3n Europea en 2013 como medicamento para el tratamiento de una enfermedad hu\u00e9rfana (a\u00fan no aprobado en Suiza).
\n“Esta nueva opci\u00f3n terap\u00e9utica podr\u00eda ofrecer una alternativa potencial en casos de respuesta y resistencia inadecuadas, comorbilidades o factores de riesgo espec\u00edficos del paciente e intolerancia a terapias anteriores”, concluy\u00f3 la Dra. le Coutre la presentaci\u00f3n.<\/p>\n

Fuente: “Evidence and clinical practice in NSCLC, RCC and CML”, simposio sat\u00e9lite de Pfizer Pharma GmbH en el Congreso de la DGHO, 18-22 de octubre de 2013, Viena.<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Shaw AT, et al: Crizotinib frente a quimioterapia en c\u00e1ncer de pulm\u00f3n avanzado ALK-positivo. N Engl J Med 2013; 368: 2385-2394.<\/li>\n
  2. Molina AM, et al: Respuesta objetiva al sunitinib en el carcinoma metast\u00e1sico de c\u00e9lulas renales: an\u00e1lisis de 1059 pacientes tratados en ensayos cl\u00ednicos. Eur J Cancer 2013 Sep 16. pii: S0959-8049(13)00789-2. doi: 10.1016\/j.ejca.2013.08.021. [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda 2014; 2(2): 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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