{"id":345916,"date":"2014-02-26T00:00:00","date_gmt":"2014-02-25T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estamos-un-buen-paso-mas-cerca-de-la-terapia-personalizada-en-el-mcrc\/"},"modified":"2014-02-26T00:00:00","modified_gmt":"2014-02-25T23:00:00","slug":"estamos-un-buen-paso-mas-cerca-de-la-terapia-personalizada-en-el-mcrc","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estamos-un-buen-paso-mas-cerca-de-la-terapia-personalizada-en-el-mcrc\/","title":{"rendered":"“Estamos un buen paso m\u00e1s cerca de la terapia personalizada en el mCRC”."},"content":{"rendered":"

En el tratamiento del carcinoma colorrectal metast\u00e1sico, se presentaron nuevos resultados sobre los an\u00e1lisis de subgrupos del estudio OPUS en la ASCO GI de este a\u00f1o en San Francisco. Como ya se ha demostrado en otros estudios, el estado de la mutaci\u00f3n parece ser el componente decisivo a la hora de determinar qui\u00e9n se beneficia m\u00e1s del tratamiento con cetuximab en la terapia de primera l\u00ednea. En una entrevista concedida a InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE, el Prof. Dr. med. Carsten Bokemeyer, director cl\u00ednico del Centro M\u00e9dico Universitario de Hamburgo-Eppendorf, valor\u00f3 en exclusiva los nuevos datos del estudio OPUS.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Prof. Bokemeyer, un an\u00e1lisis ampliado sobre el estado de mutaci\u00f3n de FIRE-3 demostr\u00f3 la superioridad del cetuximab sobre el bevacizumab en pacientes con c\u00e1ncer colorrectal metast\u00e1sico (CCRm) del tipo RAS salvaje. Se investig\u00f3 la terapia combinada de primera l\u00ednea de los dos agentes con FOLFIRI. En un an\u00e1lisis retrospectivo del estudio PRIME, se analiz\u00f3 el impacto de panitumumab m\u00e1s FOLFOX en comparaci\u00f3n con FOLFOX solo en funci\u00f3n del estado de la mutaci\u00f3n RAS. S\u00f3lo los pacientes con RAS de tipo salvaje se beneficiaron de dicha terapia con anticuerpos. \u00bfQu\u00e9 nuevos conocimientos aport\u00f3 el an\u00e1lisis RAS del estudio OPUS y c\u00f3mo se relacionan con los datos existentes de los estudios FIRE-3 y PRIME?<\/strong>
\n
\n Prof. Bokemeyer: <\/em>
\n<\/strong>En nuestro an\u00e1lisis del estudio OPUS, que tambi\u00e9n es un tratamiento de primera l\u00ednea con quimioterapia FOLFOX4 sola o como terapia combinada con cetuximab, observamos resultados absolutamente concordantes a los de los otros estudios en lo que respecta a los an\u00e1lisis RAS. Se confirma el hallazgo de que los pacientes con RAS de tipo salvaje se benefician de la adici\u00f3n del anticuerpo.<\/p>\n

Sin embargo, tambi\u00e9n existen algunas diferencias con respecto a los dem\u00e1s estudios: en primer lugar, el estudio OPUS utiliz\u00f3 un m\u00e9todo de detecci\u00f3n muy sensible, por lo que el n\u00famero de mutaciones detectadas fue significativamente mayor. Encontramos alrededor de un 30% de nuevas mutaciones adicionales en comparaci\u00f3n con las mutaciones conocidas de KRAS en el ex\u00f3n 2. A partir de los resultados, concluimos que probablemente no s\u00f3lo depende de la presencia o no de una nueva mutaci\u00f3n, sino tambi\u00e9n de la frecuencia con la que se produce esta mutaci\u00f3n en el n\u00famero total de c\u00e9lulas tumorales. As\u00ed, es probable que haya muestras tumorales en las que haya de dos a tres c\u00e9lulas mutantes por cada 1.000 c\u00e9lulas no mutadas y otras muestras en las que el ADN est\u00e9 formado por 30 c\u00e9lulas mutantes por cada 100 c\u00e9lulas no mutadas. Estas diferencias tambi\u00e9n pueden explicar por qu\u00e9 los resultados no son exactamente los mismos que en otros estudios.<\/p>\n

En segundo lugar, tambi\u00e9n vemos en el estudio OPUS el efecto ya conocido de que la adici\u00f3n de cetuximab a FOLFOX4 puede ser incluso potencialmente negativa en pacientes que tienen mutaciones. Esto no se observ\u00f3 en el estudio FIRE-3, por ejemplo. Sin embargo, tambi\u00e9n hay que decir aqu\u00ed que la quimioterapia no consisti\u00f3 en FOLFOX4, sino en FOLFIRI, por lo que, al final, no s\u00f3lo la elecci\u00f3n del anticuerpo en s\u00ed, sino tambi\u00e9n la elecci\u00f3n de la quimioterapia correspondiente podr\u00eda ser decisiva.<\/p>\n

Por tanto, \u00bftiene ya sentido la decisi\u00f3n terap\u00e9utica mediante biomarcadores para la primera l\u00ednea?<\/strong>
\nDefinitivamente tiene sentido por varias razones: Por un lado, lo ideal es que s\u00f3lo administre una terapia al paciente que realmente vaya a beneficiarse m\u00e1s de ella; por otro, evito una terapia que pueda causar costes y efectos secundarios en pacientes que s\u00e9 que definitivamente no se beneficiar\u00e1n de ella.<\/p>\n

Otra raz\u00f3n es el sistema sanitario en su conjunto: aunque una prueba cueste 1.000 euros, pero a cambio sepa qu\u00e9 terapia no se puede utilizar y tampoco puede optar a un tratamiento de segunda o tercera l\u00ednea, en realidad acabo ahorrando dinero.
\nObservar los biomarcadores en la terapia de primera l\u00ednea permite identificar a una poblaci\u00f3n de pacientes que se beneficia al m\u00e1ximo de una forma de terapia. A continuaci\u00f3n, me gustar\u00eda tambi\u00e9n enviarlas a todos los pacientes adecuados, si es posible. Adem\u00e1s, se sabe que los pacientes que son progresivos tras el tratamiento de primera l\u00ednea pueden llegar a un estado tan malo que no sea posible ninguna terapia de segunda l\u00ednea, lo que ocurre en aproximadamente un tercio de todos los pacientes. As\u00ed que no hay que dejar la mejor terapia biol\u00f3gica para m\u00e1s adelante.<\/p>\n

Teniendo en cuenta todos los datos cl\u00ednicos de diversos estudios, \u00bfqu\u00e9 influencia tienen en su algoritmo terap\u00e9utico en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria?<\/strong>
\nEn primer lugar, que analicemos previamente a todos los pacientes con enfermedad metast\u00e1sica para ver si tienen una mutaci\u00f3n RAS. Esto se aplica a todas las mutaciones RAS y no s\u00f3lo a KRAS.
\nEn segundo lugar, que para los pacientes con RAS de tipo salvaje, lo m\u00e1s probable es que consideremos la quimioterapia de primera l\u00ednea m\u00e1s anticuerpos contra el EGFR, pero siempre teniendo en cuenta el estado de salud general y las comorbilidades.
\nEn tercer lugar, para las pacientes con carcinomas mutados, es m\u00e1s probable que se considere la terapia combinada con bevacizumab, o la combinaci\u00f3n de quimioterapia triple FOLFOXIRI, que tiende a incluir tambi\u00e9n bevacizumab.<\/p>\n

Tras revisar los \u00faltimos datos sobre el mCRC en general, \u00bfcambia su norma de tratamiento para el grupo de pacientes con RAS salvaje?<\/strong>
\nComo participamos activamente en la producci\u00f3n de estos nuevos datos, nuestra idea del algoritmo de tratamiento se consolida en lugar de cambiar realmente. En principio, nos hemos anticipado a estos resultados y nuestro enfoque concreto en la vida cotidiana no difiere realmente del anterior.<\/p>\n

Ya ha mencionado que la elecci\u00f3n correcta de la terapia de primera l\u00ednea es muy importante, porque las terapias de segunda y tercera l\u00ednea suelen ser menos eficaces o no pueden utilizarse en absoluto. \u00bfConsidera que las posibles reacciones cut\u00e1neas con cetuximab como terapia de primera l\u00ednea en pacientes con RAS salvaje son un obst\u00e1culo para su uso?<\/strong>
\nEn principio, no es un obst\u00e1culo. Sin embargo, se necesita una buena educaci\u00f3n y medidas profil\u00e1cticas para reducir al m\u00e1ximo las toxicidades cut\u00e1neas. Esto tambi\u00e9n incluye informar adecuadamente al paciente al respecto. Y siempre habr\u00e1 casos individuales en los que piense que el cetuximab es biol\u00f3gicamente la mejor terapia para el paciente, pero el paciente no tolere cl\u00ednicamente esta terapia. Entonces tendr\u00e1 que cambiar a otra alternativa.<\/p>\n

En principio, ocurre lo mismo con la elecci\u00f3n de la quimioterapia: si los pacientes tienden a tener diarrea, el FOLFIRI no es necesariamente \u00f3ptimo; si, por el contrario, un paciente tiene diabetes o polineuropat\u00eda, el FOLFOX no es mi primera opci\u00f3n. Por lo tanto, en \u00faltima instancia, adem\u00e1s de todos los perfiles moleculares, el conocimiento de la viabilidad cl\u00ednica de la terapia en el paciente respectivo es tambi\u00e9n un requisito previo para un tratamiento \u00f3ptimo. En realidad, esto es lo que hace que la oncolog\u00eda sea tan fascinante hoy en d\u00eda: por un lado, el conocimiento de los mecanismos moleculares de acci\u00f3n, pero tambi\u00e9n la transferencia a la situaci\u00f3n cl\u00ednica individual.<\/p>\n

En su opini\u00f3n: \u00bfEs ya una realidad el tratamiento personalizado e individualizado de primera l\u00ednea en el mCRC? \u00bfO qu\u00e9 sigue faltando aqu\u00ed?<\/strong>
\nPor supuesto, hemos avanzado mucho en este camino. Sin embargo, al final, por desgracia, todav\u00eda no existe una terapia 100% personalizada. Sin embargo, no se tiene en cuenta todo el espectro de alteraciones gen\u00f3micas del tumor en ning\u00fan paciente, pero esto tampoco es a\u00fan mensurable. Por otro lado, bas\u00e1ndose en los resultados de las mediciones posibles hoy en d\u00eda, se forman ciertos grupos de pacientes para los que son adecuadas terapias especiales. Por desgracia, todav\u00eda no existe un concepto de terapia individualizada, es decir, un f\u00e1rmaco individualizado para un tumor individualizado.<\/p>\n

Sobre los estudios en el campo del tratamiento del c\u00e1ncer en general. Muchas sustancias que parec\u00edan muy esperanzadoras al principio fracasan en los grandes ensayos de registro. Sin embargo, los an\u00e1lisis retrospectivos en particular muestran a veces que las sustancias son eficaces despu\u00e9s de todo, o s\u00f3lo para una cierta proporci\u00f3n de pacientes. Este efecto ya no se detecta en toda la cohorte. En su opini\u00f3n, \u00bfse trata de un problema inherente a las nuevas sustancias y estudios que simplemente no puede resolverse, o ve aqu\u00ed una oportunidad de mejora conceptual?<\/strong>
\nPor un lado, existe la posibilidad de destacar otros hallazgos de determinados subgrupos a partir de grandes ensayos aleatorios. Sin embargo, todo esto debe interpretarse siempre con mucho cuidado y hay que prestar atenci\u00f3n a la medida en que estos grupos son entonces en absoluto representativos de todo el colectivo tratado. Por supuesto, esto requiere una enorme cantidad de trabajo metodol\u00f3gico. Por supuesto, es bueno conocer de antemano todo lo posible sobre las enfermedades tumorales y los mecanismos de acci\u00f3n de las sustancias para poder incluir prospectivamente a los pacientes adecuados. Sin embargo, a pesar de saber esto, en muchos casos no tendr\u00e1 \u00e9xito.<\/p>\n

El ejemplo del cetuximab lo muestra claramente: al principio se pensaba que era importante que el receptor estuviera presente en la superficie. Por este motivo, los criterios de inclusi\u00f3n del estudio, que ahora interpretamos de forma bastante diferente, eran que se expresara el receptor del EGF. Gracias a los avances tecnol\u00f3gicos, entonces fue posible analizar la mutaci\u00f3n del ex\u00f3n 2 del KRAS y se vio que \u00e9ste era el factor decisivo para separar a los buenos de los malos. Ahora han ido a\u00fan m\u00e1s lejos en subgrupos a\u00fan m\u00e1s finos, por as\u00ed decirlo.<\/p>\n

En mi opini\u00f3n, este camino es relativamente t\u00edpico: Primero, hay que encontrar el gran determinante biol\u00f3gico. Si observa los resultados de nuestros datos, podr\u00e1 ver que la divisi\u00f3n que hace la separaci\u00f3n de la mutaci\u00f3n KRAS del ex\u00f3n 2 en tipo salvaje y no salvaje ya supone la mayor diferencia. Las nuevas mutaciones que se han a\u00f1adido ahora mejoran la diferenciaci\u00f3n en otro 10-15%, por as\u00ed decirlo, pero ya no son tan fundamentalmente divisorias como los descubrimientos del principio.<\/p>\n

\u00bfAs\u00ed que un registro gigante con todos los pacientes de c\u00e1ncer y un mont\u00f3n de an\u00e1lisis de genes y diferenciaciones de mutaciones ser\u00eda realmente lo \u00f3ptimo?<\/strong>
\nTambi\u00e9n ah\u00ed acabaremos con nuevas t\u00e9cnicas y descubrimientos basados en los datos existentes cuando se disponga de biomuestras. Lo bueno es que usted ya conoce el resultado final. Si no fuera as\u00ed, habr\u00eda que hacer un seguimiento prospectivo de cada hallazgo, pero esto llevar\u00eda de cuatro a cinco a\u00f1os m\u00e1s.<\/p>\n

Entrevista: Lena Geltenbort<\/strong><\/em><\/p>\n

InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2014; 2(2): 25-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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