{"id":345918,"date":"2014-02-19T00:00:00","date_gmt":"2014-02-18T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspectos-tematicos-de-la-psoriasis-bajo-una-nueva-luz\/"},"modified":"2023-01-19T00:00:12","modified_gmt":"2023-01-18T23:00:12","slug":"aspectos-tematicos-de-la-psoriasis-bajo-una-nueva-luz","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aspectos-tematicos-de-la-psoriasis-bajo-una-nueva-luz\/","title":{"rendered":"Aspectos tem\u00e1ticos de la psoriasis bajo una nueva luz"},"content":{"rendered":"<p><strong>En el D\u00eda Anual Suizo de la Psoriasis, celebrado en Basilea, se debatieron las ventajas de los registros nacionales e internacionales de psoriasis. Otro tema fue la posibilidad de optimizar la terapia para la psoriasis en placas grave y moderada. Si no hay problemas de seguridad, el cambio de medicamentos convencionales y biol\u00f3gicos a terapias posteriores no implica necesariamente un periodo de lavado. La amplia gama de comorbilidades, especialmente las afecciones cardiovasculares y artr\u00edticas, tambi\u00e9n fue objeto de la serie de conferencias.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>El Prof. Dr. med. Matthias Augustin, de Hamburgo, habl\u00f3 del beneficio de los registros europeos de psoriasis. Un registro de pacientes es un sistema organizado,<\/p>\n<ul>\n<li>que funciona seg\u00fan los m\u00e9todos de un estudio observacional.<\/li>\n<li>que recoge datos uniformes (cl\u00ednicos y de otro tipo).<\/li>\n<li>que eval\u00faa los resultados especificados.<\/li>\n<li>que se refiere a una poblaci\u00f3n definida por una enfermedad, un estado de salud espec\u00edfico o una terapia.<\/li>\n<li>que sirva a un prop\u00f3sito cient\u00edfico, cl\u00ednico o pol\u00edtico predeterminado.<\/li>\n<\/ul>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-3262\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Abb_s37_DP1.png-a6838f_1627.png\" width=\"848\" height=\"689\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Abb_s37_DP1.png-a6838f_1627.png 848w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Abb_s37_DP1.png-a6838f_1627-800x650.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Abb_s37_DP1.png-a6838f_1627-120x98.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Abb_s37_DP1.png-a6838f_1627-90x73.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Abb_s37_DP1.png-a6838f_1627-320x260.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Abb_s37_DP1.png-a6838f_1627-560x455.png 560w\" sizes=\"(max-width: 848px) 100vw, 848px\" \/><\/p>\n<p>&#8220;Por lo tanto, un registro debe ser capaz de evaluar y comparar la eficacia cl\u00ednica o el coste econ\u00f3mico de una o varias terapias diferentes. De este modo, se eval\u00faa la seguridad o nocividad a largo plazo de determinados medicamentos o tratamientos con el fin de mejorar la calidad de la asistencia. Adem\u00e1s, un registro puede evaluarse para obtener datos de incidencia y prevalencia, as\u00ed como tendencias de la enfermedad a lo largo del tiempo&#8221;, resumi\u00f3 el Prof. Augustin.  <strong>(Tab. 1).<\/strong><\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-3263 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Tab1_s36_DP1.jpg-a3f070_1625.jpg\" width=\"858\" height=\"981\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Tab1_s36_DP1.jpg-a3f070_1625.jpg 858w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Tab1_s36_DP1.jpg-a3f070_1625-800x915.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Tab1_s36_DP1.jpg-a3f070_1625-120x137.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Tab1_s36_DP1.jpg-a3f070_1625-90x103.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Tab1_s36_DP1.jpg-a3f070_1625-320x366.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Tab1_s36_DP1.jpg-a3f070_1625-560x640.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 858px) 100vw, 858px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 858px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 858\/981;\" \/><\/p>\n<p>Los registros tienen la ventaja de que incluyen a pacientes que no habr\u00edan llegado a formar parte de los ensayos cl\u00ednicos (ECA). Por un lado, esto limita por supuesto la importancia de los registros en t\u00e9rminos de investigaci\u00f3n, pero corresponde m\u00e1s a la vida cotidiana cl\u00ednica real [1]. Por ejemplo, se pudo demostrar que el riesgo de desarrollar efectos secundarios graves del tratamiento biol\u00f3gico y no biol\u00f3gico del sistema para la psoriasis era mayor en los pacientes que figuraban en los registros pero que no cumpl\u00edan los requisitos para participar en los ECA [2]. De este modo, los registros proporcionan informaci\u00f3n sobre la seguridad y la eficacia de los f\u00e1rmacos en un entorno real.<\/p>\n<p>&#8220;As\u00ed que las condiciones de los ECA no siempre se corresponden con la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Sin embargo, las recomendaciones basadas en el consenso de los expertos no se basan en datos emp\u00edricos y las directrices suelen estar m\u00e1s orientadas al paciente sin complicaciones. Son precisamente estas lagunas las que pueden llenar los registros, por ejemplo analizando datos del mundo real y probando terapias utilizando criterios de valoraci\u00f3n fijos como la puntuaci\u00f3n PASI&#8221;, explic\u00f3 el Prof. Augustin. Uno de estos registros internacionales de psoriasis es el denominado PSOLAR, que incluye un total de 12 035 pacientes, 1038 de los cuales proceden de Europa.<\/p>\n<p>&#8220;Cada vez m\u00e1s, estos registros proporcionan datos que se resumen en publicaciones. Un ejemplo es el Biobadaderm espa\u00f1ol [2]. Y, sin embargo, cabe se\u00f1alar: Al intentar reunir los registros, por ejemplo en una red europea (PsoNet), no deben olvidarse las diferencias de cada pa\u00eds y de los sistemas sanitarios. Representan un reto para la interpretaci\u00f3n de los datos [3]. El n\u00famero de pacientes tratados por dermat\u00f3logo, la terapia previa, el uso de biol\u00f3gicos&#8230; existen grandes diferencias a nivel internacional&#8221;, explic\u00f3 el Prof. Augustin.<\/p>\n<h2 id=\"optimizaciones-terapeuticas\">Optimizaciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n<p>\u00bfC\u00f3mo puede optimizarse el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave? Esta cuesti\u00f3n fue debatida por el Prof. Dr. med. Ulrich Mrowietz, de Kiel: &#8220;La psoriasis es una enfermedad sist\u00e9mica inflamatoria que debe abordarse teniendo en cuenta la comorbilidad y los factores desencadenantes. Los programas contra la obesidad y el tabaquismo tienen sentido en este caso. El objetivo del tratamiento de la psoriasis debe ser mejorar los s\u00edntomas cut\u00e1neos, pero tambi\u00e9n las enfermedades concomitantes. Sin olvidar la comorbilidad en el \u00e1rea psicol\u00f3gica: los pacientes de psoriasis suelen padecerla&#8221;.<\/p>\n<p>Las directrices prev\u00e9n una terapia sist\u00e9mica en las formas graves, ya sea convencional &#8220;de primera l\u00ednea&#8221; con ciclosporina, \u00e9steres de \u00e1cido fum\u00e1rico, metotrexato, fototerapia y retinoides, o con biol\u00f3gicos &#8220;de segunda l\u00ednea&#8221; adalimumab, etanercept, infliximab y ustekinumab.<\/p>\n<p><strong>Algoritmo de objetivos de la terapia: <\/strong>Si el \u2206PASI es &lt;50 en comparaci\u00f3n con el valor basal, debe ajustarse la terapia. Si es \u226575, puede conservarse y continuar. En el rango intermedio (\u2206PASI \u226550 &lt;75), el DLQI es decisivo. Si es &gt;5, debe ajustarse la terapia; si es \u22645, puede continuarse [4]. &#8220;Las posibilidades de ajuste de la terapia son un aumento de la dosis o una reducci\u00f3n de los intervalos de dosificaci\u00f3n, combinaciones con medicamentos t\u00f3picos o sist\u00e9micos o, por \u00faltimo, un cambio de terapia o de medicaci\u00f3n. Los escenarios de cambio var\u00edan <strong>(v\u00e9ase el recuadro)<\/strong> y existen pocas pruebas bibliogr\u00e1ficas al respecto [5].<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-3264 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Kasten_s36_DP%C2%A7.jpg-a56dc5_1626.jpg\" width=\"834\" height=\"318\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 834px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 834\/318;\"><\/p>\n<p>En cualquier caso, los f\u00e1rmacos pueden cambiarse en caso de eficacia insuficiente (fracaso terap\u00e9utico primario\/secundario), intolerancia o por motivos de seguridad (aparici\u00f3n de efectos secundarios)&#8221;, afirma el Prof. Mrowietz. &#8220;Sin embargo, no existe una definici\u00f3n establecida de respuesta cl\u00ednica inadecuada. En los ensayos cl\u00ednicos publicados con antagonistas del TNF, la falta de respuesta primaria se ha definido como la no consecuci\u00f3n de un PASI 50&#8221;.<\/p>\n<h2 id=\"cambiar-los-medicamentos-convencionales\">Cambiar los medicamentos convencionales<\/h2>\n<p><strong>Acitretina:<\/strong> Sin \u00e9xito terap\u00e9utico con acitretina tras 24 semanas a pesar del aumento de la dosis. El cambio a anti-TNF o ustekinumab puede realizarse sin un periodo de lavado. La acitretina tambi\u00e9n puede utilizarse de forma solapada o simult\u00e1nea con estos productos biol\u00f3gicos.<\/p>\n<p><strong>Ciclosporina:<\/strong> Sin \u00e9xito terap\u00e9utico con ciclosporina tras 16 semanas a pesar del aumento de la dosis. El cambio a anti-TNF o ustekinumab puede (discutiblemente) hacerse sin un periodo de lavado. Seg\u00fan los conocimientos actuales, un breve solapamiento con ciclosporina parece reducir el riesgo de un retroceso terap\u00e9utico.<\/p>\n<p><strong>Metotrexato:<\/strong> Sin \u00e9xito terap\u00e9utico con metotrexato despu\u00e9s de 24 semanas a pesar del aumento de la dosis. El cambio a anti-TNF o ustekinumab puede realizarse sin un periodo de lavado. El metotrexato tambi\u00e9n puede utilizarse de forma solapada o simult\u00e1nea con estos biol\u00f3gicos.<\/p>\n<h2 id=\"cambio-de-biologicos\">Cambio de biol\u00f3gicos<\/h2>\n<p><strong>Eficacia: <\/strong>En principio, la experiencia demuestra que el primer biol\u00f3gico es el que mantiene su eficacia durante m\u00e1s tiempo. Sin embargo, si es necesario cambiar a otro biol\u00f3gico porque el primero no es lo suficientemente eficaz, el cambio se realiza en el momento programado normalmente sin un periodo de lavado. Primero con la dosis de inducci\u00f3n y despu\u00e9s con la de mantenimiento.<br \/>\nSi la medicaci\u00f3n inicial es adalimumab, el tiempo hasta la siguiente toma normalmente programada o hasta el cambio suele ser de dos semanas. Si es etanercept, es una semana. Con el infliximab, se puede considerar un cambio tan pronto como entre dos y cuatro semanas despu\u00e9s de la \u00faltima dosis de infliximab, especialmente en casos de fracaso del tratamiento. Incluso con el ustekinumab, en el que en realidad se producir\u00eda un intervalo de ocho a doce semanas, es posible un cambio tan pronto como dos o cuatro semanas despu\u00e9s de la \u00faltima dosis (de nuevo, en caso de fracaso del tratamiento).<br \/>\n<strong>Seguridad:<\/strong> Si se decide cambiar a otro biol\u00f3gico debido a consideraciones de seguridad, puede ser necesario un intervalo libre de terapia hasta que el par\u00e1metro de seguridad respectivo se haya normalizado o estabilizado.<br \/>\n<strong>Retratamiento con el mismo biol\u00f3gico:<\/strong> &#8220;B\u00e1sicamente, puede decirse que pueden lograrse mejores resultados de eficacia con una terapia biol\u00f3gica continua durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo que con una terapia interrumpida. Tras una interrupci\u00f3n de la terapia, puede producirse una p\u00e9rdida de eficacia con un nuevo tratamiento con el mismo biol\u00f3gico&#8221;, afirma el Prof. Mrowietz.<\/p>\n<h2 id=\"comorbilidad\">Comorbilidad<\/h2>\n<p>&#8220;La psoriasis rara vez viene sola&#8221;, afirm\u00f3 el Dr. Wolf-Henning Boehncke, del Hospital Universitario de Ginebra, al introducir su conferencia. &#8220;De la multitud de comorbilidades, me gustar\u00eda destacar dos grupos, a saber, las afecciones cardiovasculares\/metab\u00f3licas y las artr\u00edticas. La artritis psori\u00e1sica (APs) es en s\u00ed misma una enfermedad extremadamente compleja y tiene varias manifestaciones. Para tratar la APs, es importante darse cuenta de que no es simplemente una hermana peque\u00f1a de la artritis reumatoide (AR). Esta forma est\u00e1 m\u00e1s extendida de lo que se pensaba en un principio y debe diagnosticarse precozmente si hay cambios dermatol\u00f3gicos.&#8221;<\/p>\n<p>El cribado de la APs puede complementarse, por ejemplo, con simples cuestionarios en los que el paciente marque qu\u00e9 y cu\u00e1ntas articulaciones le causan molestias. La APs perif\u00e9rica se trata inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos; los DMARD pueden utilizarse para la artritis\/sinovitis persistente, y los inhibidores del TNF-alfa para la entesitis o la dactilitis. Estas terapias TNF con adalimumab [6], etanercept [7] e infliximab [8] muestran elevadas tasas de respuesta en la APs. En EULAR 2012 tambi\u00e9n se presentaron los resultados de un estudio de fase III sobre ustekinumab, que tambi\u00e9n son prometedores: Al igual que las terapias con TNF, el f\u00e1rmaco mejor\u00f3 los s\u00edntomas cut\u00e1neos y articulares [9].<\/p>\n<p>&#8220;Durante mucho tiempo se pens\u00f3 que la enfermedad cardiovascular en pacientes con psoriasis estaba causada \u00fanicamente por los factores de riesgo comunes de los dos complejos de enfermedades: por ejemplo, la obesidad y el s\u00edndrome metab\u00f3lico [10]. Hoy en d\u00eda, existen conceptos que ven la psoriasis junto con la obesidad como el origen de una v\u00eda de enfermedad que puede conducir a la inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica, la resistencia a la insulina, la disfunci\u00f3n endotelial, la aterosclerosis y el infarto de miocardio. Esto nos dar\u00eda una idea de c\u00f3mo contribuye la psoriasis a las comorbilidades cardiovasculares [11]. Es necesario reunir m\u00e1s pruebas al respecto&#8221;, afirma el profesor Boehncke. Esto tambi\u00e9n tendr\u00eda consecuencias para la elecci\u00f3n de la terapia: \u00bfEs posible que los agonistas de la insulina tengan un efecto antipsori\u00e1sico [12]?<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n es importante conocer las comorbilidades porque en ciertos casos los f\u00e1rmacos sist\u00e9micos contra la psoriasis pueden estar contraindicados: Ciclosporina A en la hipertensi\u00f3n, metotrexato en la enfermedad hep\u00e1tica, acitretina en la dislipidemia. En resumen, se puede decir lo siguiente:<\/p>\n<ul>\n<li>Las comorbilidades influyen en la elecci\u00f3n de la terapia.<\/li>\n<li>Los dermat\u00f3logos tienen la capacidad de diagnosticar precozmente la PsA.<\/li>\n<li>La psoriasis es un factor de riesgo cardiovascular independiente.<\/li>\n<li>Se siguen subestimando muchas comorbilidades, especialmente los trastornos de ansiedad y la depresi\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>Fuente: D\u00eda anual suizo de la psoriasis, 31 de octubre de 2013, Basilea<\/em><\/p>\n<h3 id=\"literatura\">Literatura:<\/h3>\n<ol>\n<li>Zink A, et al: Arthritis &amp; Rheumatism 2006; 54(11): 3399-3407. DOI 10.1002\/art.22193.<\/li>\n<li>Garcia-Doval I, et al: Arch Dermatol 2012 Apr; 148(4): 463-470. DOI: 10.1001\/archdermatol.2011.2768.<\/li>\n<li>Ormerod AD, et al: Dermatology 2012; 224(3): 236-43. DOI: 10.1159\/000338572. epub 2012 Jun 1.<\/li>\n<li>Mrowietz U, et al: Arch Dermatol Res 2011; 303(1): 1-10.<\/li>\n<li>Mrowietz U, et al: J Eur Acad Dermatol Venerol 2013 Feb 26.<\/li>\n<li>Mease PJ, et al: Arthritis Rheum 2005 Oct; 52(10): 3279-3289.<\/li>\n<li>Mease PJ, et al: Arthritis Rheum 2004 Jul; 50(7): 2264-2272.<\/li>\n<li>Antoni C, et al: Ann Rheum Dis 2005; 64: 1150-1157. DOI:10.1136\/ard.2004.032268.<\/li>\n<li>McInnes IB, et al: EULAR 2012, Abstract #OP0158.<\/li>\n<li>Gisondi P, et al: British Journal of Dermatology 2007; 157(1): 68-73.<\/li>\n<li>Boehncke WH, et al: BMJ 2010 Jan 15; 340: b5666. DOI: 10.1136\/bmj.b5666.<\/li>\n<li>Hogan AE, et al: Diabetologia 2011 nov; 54(11): 2745-54. DOI: 10.1007\/s00125-011-2232-3. Epub 2011 jul 9.<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2014; 24(1): 35-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>En el D\u00eda Anual Suizo de la Psoriasis, celebrado en Basilea, se debatieron las ventajas de los registros nacionales e internacionales de psoriasis. 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