{"id":345919,"date":"2014-02-20T00:00:00","date_gmt":"2014-02-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacion-para-la-practica-diaria\/"},"modified":"2023-01-19T00:00:07","modified_gmt":"2023-01-18T23:00:07","slug":"actualizacion-para-la-practica-diaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-para-la-practica-diaria\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n para la pr\u00e1ctica diaria"},"content":{"rendered":"

Una linfadenopat\u00eda persistente<\/strong> es una indicaci\u00f3n clara para realizar diagn\u00f3sticos histopatol\u00f3gicos adicionales. Un historial m\u00e9dico detallado, as\u00ed como el conocimiento de enfermedades previas, manipulaciones y terapias farmacol\u00f3gicas son esenciales para un diagn\u00f3stico definitivo del linfoma. Hay casos que se encuentran en zonas grises en t\u00e9rminos de clasificaci\u00f3n. La presencia de reordenamientos MYC es un biomarcador pron\u00f3stico indiscutible en el DLBCL, al igual que la coexpresi\u00f3n fenot\u00edpica de las prote\u00ednas myc y bcl2. La respuesta a la terapia con rituximab est\u00e1 relacionada con la expresi\u00f3n de CD20. Los estudios moleculares est\u00e1n aportando nuevos par\u00e1metros gen\u00e9ticos predictivos de la respuesta espec\u00edfica a las terapias dirigidas en el linfoma.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Con una cuota relativa del 5%, los linfomas representan el quinto grupo m\u00e1s frecuente de enfermedades malignas en ambos sexos. Especialmente los linfomas de c\u00e9lulas B maduras (antes “linfomas no Hodgkin”) muestran el mayor crecimiento de incidencia de malignomas en el mundo industrializado despu\u00e9s del melanoma.<\/p>\n

Se desconocen las razones, pero podr\u00edan estar relacionadas con el aumento de la esperanza de vida, la creciente incidencia de enfermedades autoinmunes y el uso generalizado asociado de (nuevos) inmunosupresores, o la creciente exposici\u00f3n a ciertos pesticidas y herbicidas. La incidencia del linfoma se sit\u00faa actualmente en torno a los 25 casos\/100.000 habitantes\/a\u00f1o.<\/p>\n

El progreso de la terapia oncol\u00f3gica es evidente en el caso de los linfomas. Las tasas de supervivencia a 5 a\u00f1os espec\u00edficas de la enfermedad para los linfomas ganglionares m\u00e1s comunes, como el linfoma difuso de c\u00e9lulas B grandes (LDCBG), el linfoma folicular (LF), el linfoma de Hodgkin cl\u00e1sico (LH) y el linfoma linfobl\u00e1stico de c\u00e9lulas B (LBL-B, equivalente ganglionar de la leucemia linfobl\u00e1stica aguda de c\u00e9lulas B), se sit\u00faan en torno al 60% (LDCBG) y alrededor del 80% (el resto de entidades). Esto explica la elevada prevalencia del linfoma.<\/p>\n

Definici\u00f3n<\/h2>\n

Los linfomas se definen como enfermedades neopl\u00e1sicas malignas de linfocitos B, T o NK inmaduros o maduros en \u00f3rganos del sistema linf\u00e1tico (nodales) o fuera de dichos \u00f3rganos (extranodales). Pueden ser leuc\u00e9micos o sin exudaci\u00f3n (linfomas en sentido estricto).<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/h2>\n

Los linfomas ganglionares se presentan con linfadenopat\u00eda localizada o generalizada, persistente (m\u00e1s de tres semanas), a menudo progresiva, con o sin s\u00edntomas generales (B) (fiebre, sudores nocturnos, p\u00e9rdida de peso), afectaci\u00f3n de \u00f3rganos, cambios cut\u00e1neos (prurito, eritema) o signos de insuficiencia de la m\u00e9dula \u00f3sea (anemia, petequias, tendencia a la infecci\u00f3n).<\/p>\n

Por lo tanto, una linfadenopat\u00eda persistente, especialmente acompa\u00f1ada de los s\u00edntomas mencionados, es una clara indicaci\u00f3n para un diagn\u00f3stico m\u00e1s profundo.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Los diagn\u00f3sticos basados en tejidos son indispensables en los linfomas, ya que los cambios histopatol\u00f3gicos de los tejidos son la piedra angular de la dignidad y la determinaci\u00f3n de la entidad. Bas\u00e1ndose en estos cambios, es posible distinguir entre benigno y maligno y el grado de maduraci\u00f3n de los linfocitos afectados mediante microscop\u00eda \u00f3ptica convencional. Mediante otros m\u00e9todos microsc\u00f3picos in situ, como la inmunohistoqu\u00edmica (expresi\u00f3n de prote\u00ednas) o la hibridaci\u00f3n fluorescente in situ (aberraciones cromos\u00f3micas recurrentes), puede determinarse la filiaci\u00f3n de linaje (linaje B, T o NK), el estadio exacto de desarrollo (por ejemplo, c\u00e9lula B de centro germinal) y las expresiones de marcadores patol\u00f3gicos (por ejemplo, expresi\u00f3n de marcadores de c\u00e9lulas T en c\u00e9lulas B, como en la leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica de c\u00e9lulas B). [B-CLL]) o una translocaci\u00f3n cromos\u00f3mica existente (por ejemplo, t[14;18] en el FL) puede determinarse y hacer un diagn\u00f3stico exacto. Se trata de un requisito previo b\u00e1sico para una terapia oncol\u00f3gica espec\u00edfica. En los casos dif\u00edciles desde el punto de vista del diagn\u00f3stico, puede obtenerse ADN del material (fijado en formol e incluido en parafina) y analizarse m\u00e1s a fondo en busca de clonalidad de c\u00e9lulas B y T, translocaciones y mutaciones puntuales.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n<\/h2>\n

Los linfomas se clasifican seg\u00fan la clasificaci\u00f3n actual de la OMS. El principio rector es el diagn\u00f3stico integrador, que considera de igual importancia a la hora de clasificar las entidades la inclusi\u00f3n de la morfolog\u00eda histopatol\u00f3gica del linfoma, los fenotipos (patr\u00f3n de expresi\u00f3n proteica), los genotipos (aberraciones cromos\u00f3micas recurrentes) y la cl\u00ednica.<\/p>\n

Se ha abandonado la separaci\u00f3n primaria de los linfomas en linfomas Hodgkin y no Hodgkin. Debido a su morfolog\u00eda caracter\u00edstica, su presentaci\u00f3n cl\u00ednica y su excelente respuesta a terapias espec\u00edficas, el LH sigue gestion\u00e1ndose como una entidad diferenciada.<\/p>\n

Nuevas categor\u00edas: <\/strong>Debido a la complejidad biol\u00f3gica de ciertas enfermedades, la OMS ha introducido dos categor\u00edas denominadas “zona gris”:<\/p>\n

    \n
  • Linfomas de c\u00e9lulas B inclasificables con caracter\u00edsticas intermedias entre un LDCBG y un LH<\/li>\n
  • Linfomas de c\u00e9lulas B inclasificables con caracter\u00edsticas intermedias entre un LDCBG y un linfoma de Burkitt (BL).<\/li>\n<\/ul>\n

    Aparte del solapamiento cl\u00ednico y morfol\u00f3gico entre las entidades individuales de ambas categor\u00edas, los estudios moleculares muestran un solapamiento significativo de los genes expresados entre los linfomas mediast\u00ednicos primarios de c\u00e9lulas B grandes y el LH, por un lado, y entre el LDCB individual y el BL, por otro.<\/p>\n

    La evoluci\u00f3n cl\u00ednica desfavorable de los casos de LDCBG altamente proliferativos con disposici\u00f3n del gen MYC (Fig. 1a <\/strong>) justifica a\u00fan m\u00e1s la introducci\u00f3n de esta categor\u00eda de zona gris para el seguimiento de estos casos, que presentan una respuesta inadecuada a las terapias est\u00e1ndar de LDCBG, en ensayos terap\u00e9uticos prospectivos.<\/p>\n

    Categor\u00edas diagn\u00f3sticas basadas en par\u00e1metros cl\u00ednicos: <\/strong>En la clasificaci\u00f3n de la OMS se tuvo muy en cuenta el contexto relacionado con el paciente, como la edad, el tratamiento farmacol\u00f3gico previo o en curso, especialmente el inmunosupresor, y la localizaci\u00f3n. Se definen cuatro entidades en funci\u00f3n de la edad de los pacientes:<\/p>\n

      \n
    • FL pedi\u00e1trica<\/li>\n
    • Linfoma pedi\u00e1trico de c\u00e9lulas B de la zona marginal ganglionar (LBZM)<\/li>\n
    • Enfermedad linfoproliferativa de c\u00e9lulas T de la infancia asociada al virus de Epstein-Barr (VEB)<\/li>\n
    • LDCBG asociado al VEB en ancianos.<\/li>\n<\/ul>\n

      La justificaci\u00f3n de la introducci\u00f3n de estas entidades es la asociaci\u00f3n de la aparici\u00f3n con la inmadurez o senescencia del sistema inmunitario. Mientras que los tres primeros enumerados son claramente raros, la proporci\u00f3n relativa de los \u00faltimos es del 3% de todos los DLBCL. Aunque los estudios del Lejano Oriente indican una clara agresividad de este linfoma, nuestros datos de Europa Central muestran una agresividad cl\u00ednica particular s\u00f3lo en casos individuales.<\/p>\n

      Como reflejo de la frecuencia y heterogeneidad del DLBCL, se han definido variantes clinicopatol\u00f3gicas adicionales en la nueva clasificaci\u00f3n. Para algunas de estas variantes, como el DLBCL asociado a una inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica (piot\u00f3rax, osteomielitis cr\u00f3nica, implantes de cuerpos extra\u00f1os infectados, es decir, pr\u00f3tesis vasculares\/articulares, \u00falceras cut\u00e1neas cr\u00f3nicas, articulaciones artr\u00f3sicas en la artritis reumatoide), el conocimiento de la cl\u00ednica es indispensable en t\u00e9rminos de clasificaci\u00f3n. (Fig. 1b).<\/strong> Dado que el 70% de estos linfomas est\u00e1n asociados al VEB y se dan sobre todo en pacientes de edad avanzada, la diferenciaci\u00f3n del DLBCL asociado al VEB en ancianos s\u00f3lo es posible sobre la base de pruebas anamn\u00e9sicas.<\/p>\n

      El conocimiento de la cl\u00ednica tambi\u00e9n es indispensable para el diagn\u00f3stico de las enfermedades linfoproliferativas iatrog\u00e9nicas, asociadas a inmunodeficiencias (terapia con inmunosupresores), as\u00ed como para el diagn\u00f3stico de las linfoproliferaciones postrasplante (trasplante de \u00f3rganos o de m\u00e9dula \u00f3sea alog\u00e9nica). Lo mismo se aplica al diagn\u00f3stico de los “linfomas de c\u00e9lulas B peque\u00f1as” secundarios, transformados (LLC-B, LZM, LF), que pueden transformarse en un LDCB, en un linfoma de c\u00e9lulas B inclasificable con caracter\u00edsticas intermedias entre un LDCB y un LB, as\u00ed como en un LH. La indicaci\u00f3n anamn\u00e9sica de un linfoma indolente previo del grupo de los “linfomas de c\u00e9lulas B peque\u00f1as” es decisiva para la correcta clasificaci\u00f3n de dichas lesiones. Esto es significativo porque el LDCB o el LH (Fig. 1c)<\/strong>, que se transforman a partir de dichos linfomas de c\u00e9lulas B, tienen un curso significativamente m\u00e1s agresivo que sus an\u00e1logos de novo.<\/p>\n

      Pron\u00f3stico y predicci\u00f3n<\/h2>\n

      Numerosos estudios realizados en la \u00faltima d\u00e9cada han tratado de establecer factores pron\u00f3sticos significativos relacionados con el tumor en los linfomas ganglionares m\u00e1s comunes, como el LDCBG, el LF y el LH. Sin embargo, los factores pron\u00f3sticos cl\u00ednicos conocidos, como el \u00cdndice Pron\u00f3stico Internacional (IPI) en el LDCBG, el \u00cdndice Pron\u00f3stico Internacional FL (FLIPI) y la Puntuaci\u00f3n Pron\u00f3stica Internacional (IPS) en el LH, no se superaron al incluir factores pron\u00f3sticos relacionados con el tumor. A excepci\u00f3n de unas pocas variantes de DLBCL que se asocian a un pron\u00f3stico bastante peor, como el DLBCL rico en c\u00e9lulas T e histocitos, la granulomatosis linfomatoide y el DLBCL intravascular, s\u00f3lo la detecci\u00f3n de reordenamientos MYC es un par\u00e1metro pron\u00f3stico indiscutible relacionado con el tumor en el DLBCL. Tres nuevos grandes estudios independientes han demostrado el papel pron\u00f3stico desfavorable de la coexpresi\u00f3n fenot\u00edpica de las prote\u00ednas myc y bcl2 (el denominado “DLBCL de doble impacto fenot\u00edpico”). Los estudios en HL y FL mostraron un efecto pron\u00f3stico de la composici\u00f3n de c\u00e9lulas T de fondo. Estudios recientes de expresi\u00f3n g\u00e9nica tambi\u00e9n han demostrado que las firmas de los macr\u00f3fagos asociados al tumor pueden influir significativamente en la supervivencia en el LH, como reflejan morfol\u00f3gicamente los altos niveles de macr\u00f3fagos tisulares en pacientes con pron\u00f3stico desfavorable (Fig. 1d)<\/strong>.<\/p>\n

      <\/strong><\/p>\n

      En resumen, los marcadores pron\u00f3sticos en el linfoma a\u00fan no est\u00e1n listos para la pr\u00e1ctica diaria. Sin embargo, la b\u00fasqueda de par\u00e1metros pron\u00f3sticos asociados al microentorno tumoral parece prometedora, sobre todo porque este entorno tambi\u00e9n podr\u00eda manipularse terap\u00e9uticamente sin temor a que el tumor desarrolle resistencia.
      \nOtro campo de investigaci\u00f3n se refiere al establecimiento de marcadores predictivos, es decir, biomarcadores que indiquen la respuesta o la falta de respuesta a una terapia. Aunque los ensayos cl\u00ednicos no han investigado espec\u00edficamente la expresi\u00f3n de CD20 en el establecimiento del anticuerpo terap\u00e9utico anti-CD20 rituximab, la experiencia demuestra que s\u00f3lo los linfomas de c\u00e9lulas B que expresan CD20 responden a esta terapia. La determinaci\u00f3n de la expresi\u00f3n de CD20 en los linfomas es, por tanto, un ejemplo de marcador predictivo determinable histopatol\u00f3gicamente.<\/p>\n

      Datos recientes sugieren que la sensibilidad espec\u00edfica a los inhibidores de la cinasa de Bruton (por ejemplo, el ibrutinib), los agentes promotores de la apoptosis (por ejemplo, el obatoclax) y los inhibidores de la fosfoinositida 3-cinasa (incluidos los inhibidores de mTOR como el everolimus) puede predecirse a partir de cambios gen\u00e9ticos espec\u00edficos en las c\u00e9lulas linfoides.<\/p>\n

      Prof. Dr. Alexandar Tzankov
      \nProf. Dr. med. Stephan Dirnhofer<\/strong><\/p>\n

      Literatura:<\/h3>\n
        \n
      1. Roman E, Smith AG: Histopatolog\u00eda 2011; 58: 4-14.<\/li>\n
      2. Swerdlow SH, et al: Clasificaci\u00f3n de la OMS de los tumores de los tejidos hematopoy\u00e9ticos y linfoides. Lyon: CIIC; 2008.<\/li>\n
      3. Hoeller S, et al: Hum Pathol 2010; 41: 352-357.<\/li>\n
      4. Tzankov A, et al.: Mod Pathol 2013; doi: 10.1038\/modpathol.2013<\/li>\n
      5. Hu S, et al: Blood 2013; 121: 4021-4031.<\/li>\n
      6. Steidl C, et al: N Engl J Med 2010; 362: 875-885.<\/li>\n
      7. Tzankov A, et al: Haematologica 2008; 93: 193-200.<\/li>\n
      8. Rahal R, et al: Nat Med 2014; 20: 87-92.<\/li>\n
      9. Wenzel SS, et al: Leucemia 2013; 27: 1381-1390.<\/li>\n
      10. Pfeifer M, et al: Proc Natl Acad Sci U S A. 2013; 110: 12420-12425.<\/li>\n<\/ol>\n

        InFo Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda 2014; 2(2): 5-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Una linfadenopat\u00eda persistente es una indicaci\u00f3n clara para realizar diagn\u00f3sticos histopatol\u00f3gicos adicionales. Un historial m\u00e9dico detallado, as\u00ed como el conocimiento de enfermedades previas, manipulaciones y terapias farmacol\u00f3gicas son esenciales para…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":41473,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Linfoma ganglionar desde el punto de vista patol\u00f3gico","footnotes":""},"category":[11478,11364,11321,11336,11552],"tags":[27710,12298,16424,25147,47737,22899,29475,34694,55078,55099,55108,17314,55090,55082,42562,54440,55103,55075,29962,55093,13556],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345919","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-genetica","category-hematologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-cd20-es","tag-diagnostico-es","tag-dlbcl-es","tag-genetica-es","tag-genotipo-es","tag-granulomatosa-es-2","tag-historial-medico-es-2","tag-ibrutinib-es","tag-inhibidor-mtor","tag-leucemia-es-2","tag-leucemia-de-celulas-b","tag-linfadenopatia-es","tag-linfoma-de-celulas-b-es-2","tag-linfoma-ganglionar","tag-linfoma-no-hodgkin","tag-maligno-es","tag-neoplasico","tag-patologia-es","tag-proteina","tag-reordenacion-myx","tag-rituximab-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-18 18:44:31","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345919","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345919"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345919\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":345943,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345919\/revisions\/345943"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/41473"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345919"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345919"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345919"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345919"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}