{"id":345969,"date":"2014-02-17T00:00:00","date_gmt":"2014-02-16T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/notas-sobre-la-prescripcion-de-isotretinoina\/"},"modified":"2014-02-17T00:00:00","modified_gmt":"2014-02-16T23:00:00","slug":"notas-sobre-la-prescripcion-de-isotretinoina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/notas-sobre-la-prescripcion-de-isotretinoina\/","title":{"rendered":"Notas sobre la prescripci\u00f3n de isotretino\u00edna"},"content":{"rendered":"

La isotretino\u00edna oral ha revolucionado el tratamiento del acn\u00e9 grave. Es el \u00fanico f\u00e1rmaco que puede lograr un efecto duradero, incluso a dosis bajas. Existe una gran variedad de efectos secundarios. Sin embargo, muchos de ellos s\u00f3lo se producen en raras ocasiones y pueden reducirse disminuyendo la dosis (con una mayor duraci\u00f3n del tratamiento). Los riesgos m\u00e1s importantes se analizan con m\u00e1s detalle en el siguiente art\u00edculo. Los efectos adversos se ven eclipsados negativamente por la teratogenicidad demostrada de la sustancia.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La isotretino\u00edna oral no es un medicamento de “bienestar”. La indicaci\u00f3n debe ser correcta (\u00a1hay muchos diagn\u00f3sticos diferenciales!) y los pacientes deben estar bien informados sobre los efectos secundarios. En el siguiente art\u00edculo, s\u00f3lo se habla de la isotretino\u00edna administrada por v\u00eda oral. La isotretino\u00edna enciende su efecto en todos los mecanismos patogen\u00e9ticamente importantes del desarrollo del acn\u00e9. En particular, el f\u00e1rmaco tiene un efecto impresionante en las formas muy inflamadas de acn\u00e9. La isotretino\u00edna (\u00e1cido 13-cis-retinoico), que se introdujo en Suiza en 1983 con la marca Roaccutan\u00ae<\/sup>, es un metabolito natural de la vitamina A y del \u00e1cido retinoico. La sustancia se absorbe entre dos y seis horas despu\u00e9s de la ingesti\u00f3n. La semivida es de 7-37 horas y de 11-50 horas para sus metabolitos. La sustancia atraviesa la barrera vegetal, es descompuesta por el h\u00edgado y excretada a trav\u00e9s de las heces y la orina. La biodisponibilidad es del 25%. Puede mejorar mucho cuando la isotretino\u00edna se toma con una dieta rica en grasas debido a la lipofilia de la sustancia. Tras la interrupci\u00f3n del tratamiento, los niveles elevados de isotretino\u00edna y sus metabolitos dejan de detectarse en el suero al cabo de dos a cuatro semanas [1].<\/p>\n

Por desgracia, este eficaz f\u00e1rmaco tiene varios efectos secundarios que limitan su uso.<\/p>\n

Indicaci\u00f3n<\/h2>\n

El tratamiento del acn\u00e9 se define en las directrices de diversas sociedades nacionales [2, 3]. Las indicaciones para el tratamiento del acn\u00e9 son “fluidas”. Por regla general, el acn\u00e9 se trata cuando hay molestias o cuando cabe esperar da\u00f1os permanentes como cicatrices. La isotretino\u00edna tiene una limitaci\u00f3n y s\u00f3lo puede utilizarse en formas de acn\u00e9 graves y resistentes a la terapia (v\u00e9ase la lista de especialidades de la FOPH [4]). Se habla de resistencia terap\u00e9utica cuando los tratamientos locales para el acn\u00e9, que tienen un efecto probado, se han utilizado sin \u00e9xito durante al menos tres meses. La experiencia pr\u00e1ctica demuestra que a menudo los intentos de tratamiento local se interrumpen demasiado pronto debido a falsas expectativas, aplicaciones inadecuadas o efectos irritantes. Sin embargo, con instrucciones y controles adecuados, esta deficiencia puede minimizarse.
\nEl acn\u00e9 no es s\u00f3lo un problema est\u00e9tico, sino que tambi\u00e9n puede tener un impacto sustancial en el bienestar psicol\u00f3gico, independientemente de la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica objetiva [5]. Una situaci\u00f3n extrema es el acn\u00e9 dism\u00f3rfico. Se caracteriza por una discrepancia extrema entre los hallazgos objetivos y la percepci\u00f3n subjetiva. Es importante no trivializar este problema, ya que adem\u00e1s de la grave carga psicol\u00f3gica, tambi\u00e9n aumenta el riesgo de suicidio [6]. Este tipo de dismorfofobia tambi\u00e9n puede ser una indicaci\u00f3n para la isotretino\u00edna.<\/p>\n

Dosificaci\u00f3n<\/h2>\n

La dosis cl\u00e1sica, como tambi\u00e9n se indica en el prospecto, es de 0,5-1,0 mg\/kgKG al d\u00eda. Para una persona de 60 kg, ser\u00edan 30-60 mg diarios. Plewig demostr\u00f3 que incluso las dosis bajas o muy bajas tienen muy buenos efectos sobre las lesiones de acn\u00e9 inflamadas y no inflamadas. Descubri\u00f3 que dosis en torno a 0,15 mg\/kgKG provocaban un efecto casi igual de bueno que la dosis cl\u00e1sica m\u00e1s alta de 0,5 mg\/kgKG, si se trataba el tiempo suficiente [7]. La gran ventaja de las dosis m\u00e1s bajas es la fuerte reducci\u00f3n de los efectos secundarios dependientes de la dosis. Tambi\u00e9n hay experiencia de que puede evitarse un brote de acn\u00e9 con una dosis m\u00e1s baja.<\/p>\n

La intensificaci\u00f3n inicial del acn\u00e9 puede ser muy desagradable y, en casos extremos, desembocar en un acn\u00e9 fulminans, que se trata con corticosteroides internos. Por ello, algunos autores recomiendan iniciar el tratamiento con una dosis m\u00e1s baja [8].<\/p>\n

Por regla general, los pacientes deben esperar una duraci\u00f3n de la terapia de cuatro a seis meses. La isotretino\u00edna es el \u00fanico f\u00e1rmaco que ejerce un efecto duradero sobre el acn\u00e9. No se ha demostrado de forma concluyente si esta sostenibilidad depende de la dosis total acumulada. Varios estudios demostraron que la tasa de reca\u00edda puede reducirse significativamente si se apunta a una dosis acumulativa de 100-120 mg\/kgKG (para un resumen, v\u00e9ase [9]). Una dosis acumulativa superior a 120 mg\/kgKG no aporta ning\u00fan beneficio adicional. No obstante, cabe se\u00f1alar que tambi\u00e9n hay estudios que dudan de este planteamiento [10, 11].<\/p>\n

Especialmente en las formas m\u00e1s leves de acn\u00e9, los s\u00edntomas pueden desaparecer mucho antes de alcanzar la dosis acumulada. Si entonces se quisiera alcanzar la dosis acumulativa recomendada, habr\u00eda que tratar a pacientes asintom\u00e1ticos durante semanas con un f\u00e1rmaco que tiene efectos secundarios potenciales.<\/p>\n

Efectos secundarios<\/h2>\n

Se describe un gran n\u00famero de efectos secundarios. Sin embargo, algunos s\u00f3lo se observan en muy raras ocasiones y, por lo tanto, no est\u00e1 claro su significado (\u00bfcoincidencia o causalidad?). A continuaci\u00f3n, s\u00f3lo se comentar\u00e1n los efectos secundarios m\u00e1s importantes y frecuentes. Encontrar\u00e1 m\u00e1s informaci\u00f3n en la bibliograf\u00eda [9, 12]. Esencialmente, los efectos secundarios de la isotretino\u00edna son los de la vitamina A. Cualquier efecto no deseado queda eclipsado por la teratogenicidad de la sustancia.<\/p>\n

Los efectos secundarios m\u00e1s significativos y comunes:<\/strong> Teratogenicidad, labios secos y agrietados, ojos secos, piel seca, eritema UV, hemorragias nasales, dolores de cabeza, ca\u00edda del cabello, aumento de los triglic\u00e9ridos, disminuci\u00f3n de las lipoprote\u00ednas de alta densidad, hipercolinesterinemia, hepatitis, pancreatitis (debido al aumento de l\u00edpidos), infecciones bacterianas (por ejemplo, con estafilococos en piel y ojos deshidratados), hipertensi\u00f3n intracraneal benigna, ceguera nocturna, miopat\u00eda (especialmente durante el ejercicio extenuante).(por ejemplo, con estafilococos en caso de deshidrataci\u00f3n de la piel y los ojos), hipertensi\u00f3n intracraneal benigna, ceguera nocturna, miopat\u00eda (especialmente con grandes esfuerzos f\u00edsicos), alteraciones \u00f3seas (con una duraci\u00f3n de la terapia superior a un a\u00f1o).<\/p>\n

Teratogenicidad: <\/strong>Poco despu\u00e9s de la introducci\u00f3n de la isotretino\u00edna, se observaron malformaciones cong\u00e9nitas en hijos de madres que tomaron isotretino\u00edna durante el embarazo. El riesgo relativo de contraer una embriopat\u00eda retinoide es de alrededor del 26% y es comparable al riesgo de la talidomida. Se observaron deformidades de diversos \u00f3rganos como la cara, los ojos, las orejas, el cr\u00e1neo, el SNC, el sistema cardiovascular, el timo y la paratiroides [13]. Por lo tanto, las mujeres en edad f\u00e9rtil deben practicar una anticoncepci\u00f3n segura un mes antes, durante y un mes despu\u00e9s de finalizar el tratamiento, independientemente de que mantengan o no relaciones sexuales. Crjins et al. public\u00f3 una revisi\u00f3n sobre este tema y resumi\u00f3 los estudios europeos. Entre 0,2 y 1 pacientes por cada 1.000 tomaron isotretino\u00edna durante el embarazo con las consecuencias correspondientes. Los autores tambi\u00e9n constataron que los programas de prevenci\u00f3n del embarazo son generalmente insuficientes. Aqu\u00ed es donde los m\u00e9dicos prescriptores se enfrentan al reto. La isotretino\u00edna s\u00f3lo debe prescribirse a personas cuyo cumplimiento sea bueno y para las que se garantice una anticoncepci\u00f3n segura. Tambi\u00e9n se recomienda encarecidamente que los pacientes firmen un “consentimiento informado”. Este formulario, en el que se anotan todos los efectos secundarios importantes, puede solicitarse a cualquier empresa que venda isotretino\u00edna. En el caso de pacientes menores de edad, tiene sentido informar tambi\u00e9n a los padres y hacerles firmar. Tambi\u00e9n se recomiendan pruebas de embarazo peri\u00f3dicas. Sobre todo, debe descartarse el embarazo antes de iniciar el tratamiento.<\/p>\n

Suicidalidad y depresi\u00f3n: <\/strong>Ya en los a\u00f1os 80 se publicaron los primeros informes de casos que sospechaban una conexi\u00f3n entre la isotretino\u00edna y la depresi\u00f3n y el suicidio. A falta de buenos estudios, las autoridades reguladoras exigieron advertencias adecuadas en los prospectos. Mientras tanto, existen muchos y amplios estudios que demuestran que el riesgo de suicidios y de anomal\u00edas mentales no es mayor con la terapia con isotretino\u00edna en comparaci\u00f3n con un grupo de control de la misma categor\u00eda de edad (para una revisi\u00f3n, consulte [14]). En esta discusi\u00f3n, tambi\u00e9n hay que tener en cuenta que el acn\u00e9 puede tener m\u00faltiples efectos negativos sobre la psique. Tambi\u00e9n existen pruebas de que los factores de estr\u00e9s emocional pueden desempe\u00f1ar un papel en la patog\u00e9nesis del acn\u00e9 [15]. En estos casos, hay que preguntarse si no es la terapia sino un estr\u00e9s psicol\u00f3gico preexistente o el propio acn\u00e9 lo que explica los cambios emocionales. No obstante, el autor de este art\u00edculo tiene la impresi\u00f3n de que existen casos individuales en los que la isotretino\u00edna ejerce una influencia negativa sobre el psiquismo. Por lo tanto, es aconsejable hablar tambi\u00e9n de este problema a la hora de prescribir.<\/p>\n

Enfermedad inflamatoria intestinal: <\/strong>Existe un debate similar sobre la asociaci\u00f3n de la isotretino\u00edna con la enfermedad inflamatoria intestinal. Ambas entidades, el acn\u00e9 y la enfermedad inflamatoria intestinal, se dan en el mismo grupo de edad. Ali Alikhan evalu\u00f3 este problema [16] y concluye que el riesgo absoluto es muy peque\u00f1o y que no hay estudios que demuestren una relaci\u00f3n causal.<\/p>\n

Piel y mucosas secas: <\/strong>Pr\u00e1cticamente todos los pacientes que toman una dosis de 0,5 mg\/kgKG sufren queilitis. Si esto no est\u00e1 presente, hay que dudar de una ingesta regular. Por regla general, la motivaci\u00f3n para la terapia es muy buena, por lo que este efecto secundario suele tolerarse sin problemas, sobre todo si los labios se engrasan con regularidad.<\/p>\n

Problemas oculares:<\/strong> En el \u00e1rea de los ojos, se comentan varios efectos secundarios, como la secreci\u00f3n anormal de las gl\u00e1ndulas de meibomio, blefaroconjuntivitis, sequedad ocular, visi\u00f3n borrosa, menor adaptaci\u00f3n a la oscuridad e intolerancia a las lentes de contacto. Estos efectos secundarios son especialmente relevantes a dosis elevadas (>0,5 mg\/kgKG) [17]. Para los usuarios de lentes de contacto, se recomienda el uso de gafas, dosis m\u00e1s bajas, humectaci\u00f3n peri\u00f3dica y\/o controles oftalmol\u00f3gicos durante la terapia.<\/p>\n

Comprobaci\u00f3n de los l\u00edpidos sangu\u00edneos y las transaminasas:<\/strong> Las elevaciones menores de los l\u00edpidos sangu\u00edneos se dan con relativa frecuencia. Si son muy elevados, deben tomarse medidas (reducci\u00f3n de la dosis o interrupci\u00f3n de la terapia, medidas diet\u00e9ticas). Tambi\u00e9n deben comprobarse las enzimas hep\u00e1ticas debido al riesgo de hepatitis. Los aumentos leves son habituales. Suelen normalizarse espont\u00e1neamente bajo terapia o cuando se reduce la dosis. Deben realizarse controles de laboratorio de los triglic\u00e9ridos, el colesterol y las enzimas hep\u00e1ticas antes y un mes despu\u00e9s del tratamiento. Con valores normales durante el tratamiento, el riesgo de anomal\u00edas durante un periodo de tratamiento posterior es bajo [18].<\/p>\n

Isotretino\u00edna en atletas: <\/strong>Las molestias similares al dolor muscular se producen con relativa frecuencia. La elevaci\u00f3n de la creatina-cinasa es com\u00fan y un fen\u00f3meno benigno [19]. En caso de esfuerzo f\u00edsico intenso, mialgia severa y artralgia, deben comprobarse la creatina cinasa y la mioglobina, as\u00ed como la funci\u00f3n renal, ya que se han descrito casos raros de rabdomi\u00f3lisis.
\nInteracciones:<\/strong> No se recomienda una terapia t\u00f3pica adicional contra el acn\u00e9, ya que no aporta ning\u00fan beneficio adicional y provoca una irritaci\u00f3n adicional de la piel. Las dosis adicionales de vitamina A tambi\u00e9n aumentan el riesgo de efectos secundarios. En general, deben evitarse todos los procedimientos irritantes (peelings, depilaciones, etc.) debido al aumento de la irritabilidad de la piel. La administraci\u00f3n simult\u00e1nea de tetraciclinas est\u00e1 contraindicada por el riesgo de aumento de la presi\u00f3n intracraneal.<\/p>\n

Dr. Martin Pletscher<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Ganceviciene R, Zouboulis CC: Isotretino\u00edna: Tratamiento de vanguardia para el acn\u00e9 vulgar. Revista de la Sociedad Dermatol\u00f3gica Alemana 2010; 8: S47-S59. doi:10.1111\/j.1610-0387.2009.07238.x.<\/li>\n
  2. 013-017l_S2k_Behandlung_der_Akne_2011-10-Korr1 – 013-017l_S2k_Behandlung_der_Akne_2011-10-Korrektur.pdf: www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/013-017l_S2k_Behandlung_der_Akne_2011-10-Korrektur.pdf (July 2013)<\/a>.<\/li>\n
  3. Directrices actuales y directrices en desarrollo Aad.org: www.aad.org\/education\/clinical-guidelines\/current-and-upcoming-guidelines<\/a> (julio de 2013).<\/li>\n
  4. Oficina Federal de Salud P\u00fablica – Lista de especialidades (SL): www.bag.admin.ch\/themen\/krankenversicherung\/00263\/00264\/00265\/index.html?lang=de<\/a> (agosto de 2013).<\/li>\n
  5. Barnes LE, et al: Medidas de calidad de vida para pacientes con acn\u00e9. Cl\u00ednicas Dermatol\u00f3gicas 2012; 30: 293-300. doi:10.1016\/j.det.2011.11.001.<\/li>\n
  6. Bowe WP, et al: S\u00edntomas de trastorno dism\u00f3rfico corporal entre pacientes con acn\u00e9 vulgar. Revista de la Academia Americana de Dermatolog\u00eda 2007; 57: 222-230. doi:10.1016\/j.jaad.2007.03.030.<\/li>\n
  7. Plewig G, et al.: La isotretino\u00edna en dosis bajas combinada con tretino\u00edna es eficaz para corregir las anomal\u00edas del acn\u00e9. Revista de la Sociedad Dermatol\u00f3gica Alemana 2004; 2: 31-45. doi:10.1046\/j.1439-0353.2004.03739.x.<\/li>\n
  8. DRM870.indd – 182270: www.karger.com\/Article\/Pdf\/182270 (septiembre de 2013).<\/li>\n
  9. thielitz A, Gollnick H: Isotretino\u00edna. Der Hautarzt 2013; 64: 263-268. doi:10.1007\/s00105-012-2467-z.<\/li>\n
  10. Qu\u00e9reux G, et al.: Estudio prospectivo de los factores de riesgo de reca\u00edda tras el tratamiento del acn\u00e9 con isotretino\u00edna oral.  Dermatolog\u00eda 2006; 212: 168-176. doi:10.1159\/000090658.<\/li>\n
  11. Borghi A, et al.: Tratamiento con dosis bajas acumulativas de isotretino\u00edna en el acn\u00e9 leve a moderado: Eficacia para lograr una remisi\u00f3n estable. Revista de la Academia Europea de Dermatolog\u00eda y Venereolog\u00eda 2011; 25: 1094-1098. doi:10.1111\/j.1468-3083.2010.03933.x.<\/li>\n
  12. McLane J: An\u00e1lisis de los efectos secundarios comunes de la isotretino\u00edna. Revista de la Academia Americana de Dermatolog\u00eda 2001; 45: S188-S194. doi:10.1067\/mjd.2001.113719.<\/li>\n
  13. Lammer EJ, et al: Embriopat\u00eda por \u00e1cido retinoico. New England Journal of Medicine 1985; 313: 837-841. doi:10.1056\/NEJM198510033131401.<\/li>\n
  14. Sundstrom A, et al: Asociaci\u00f3n de los intentos de suicidio con el acn\u00e9 y el tratamiento con isotretino\u00edna: Estudio de cohortes sueco retrospectivo. BMJ 2010; 341: c5812-c5812. doi:10.1136\/bmj.c5812.<\/li>\n
  15. Niemeier V, Kupfer J, Gieler U, Acn\u00e9 vulgar – Aspectos psicosom\u00e1ticos. Revista de la Sociedad Dermatol\u00f3gica Alemana 2010; 8: S95-S104. doi:10.1111\/j.1610-0387.2006.06110_suppx.x.<\/li>\n
  16. Alikhan A, et al.: Tratamiento del acn\u00e9 y enfermedad inflamatoria intestinal: \u00bfcu\u00e1l es la evidencia? Revista de la Academia Americana de Dermatolog\u00eda 2011; 65: 650-654. doi:10.1016\/j.jaad.2011.04.016.<\/li>\n
  17. Cumurcu T, et al.: Comparaci\u00f3n de los efectos secundarios oculares relacionados con la dosis durante la administraci\u00f3n sist\u00e9mica de isotretino\u00edna. Revista Europea de Oftalmolog\u00eda 2009;19(2): 196-200.<\/li>\n
  18. Informaci\u00f3n oficial de la FDA sobre Accutane, efectos secundarios y usos: www.drugs.com\/pro\/accutane.html<\/a>> (septiembre de 2013).<\/li>\n
  19. Kaymak Y: Valores de creatina fosfoquinasa durante el tratamiento con isotretino\u00edna para el acn\u00e9. Revista Internacional de Dermatolog\u00eda 2008; 47: 398-401. doi:10.1111\/j.1365-4632.2008.03491.x.<\/li>\n<\/ol>\n

    CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/strong><\/h4>\n
      \n
    • La isotretino\u00edna act\u00faa contra todos los mecanismos patog\u00e9nicamente importantes del desarrollo del acn\u00e9.<\/li>\n
    • La indicaci\u00f3n de la isotretino\u00edna debe hacerse correctamente y el paciente debe estar bien informado sobre los efectos secundarios.<\/li>\n
    • La isotretino\u00edna s\u00f3lo puede utilizarse en formas de acn\u00e9 graves y resistentes a la terapia (terap\u00e9utica local del acn\u00e9 utilizada sin \u00e9xito durante al menos tres meses).<\/li>\n
    • La dosis cl\u00e1sica es de 0,5 mg\/kgKG diarios.<\/li>\n
    • Los efectos secundarios m\u00e1s comunes: Teratogenicidad, labios secos y agrietados, ojos secos, piel seca, eritema UV, hemorragias nasales, dolores de cabeza, aumento de los triglic\u00e9ridos, disminuci\u00f3n de las lipoprote\u00ednas de “alta densidad”, hipercolinesterinemia, infecciones bacterianas.<\/li>\n<\/ul>\n

      Pr\u00e1ctica dermatol\u00f3gica 2014; 24(1): 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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