{"id":346086,"date":"2014-02-07T00:00:00","date_gmt":"2014-02-06T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nuevas-directrices-europeas-relevantes-para-la-practica\/"},"modified":"2014-02-07T00:00:00","modified_gmt":"2014-02-06T23:00:00","slug":"nuevas-directrices-europeas-relevantes-para-la-practica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevas-directrices-europeas-relevantes-para-la-practica\/","title":{"rendered":"Nuevas directrices europeas relevantes para la pr\u00e1ctica"},"content":{"rendered":"

Qu\u00e9 novedades trajo el Congreso Europeo de Cardiolog\u00eda 2013 de \u00c1msterdam? No s\u00f3lo se debatieron las directrices relevantes para la pr\u00e1ctica, sino tambi\u00e9n las tendencias actuales en relaci\u00f3n con las modificaciones del estilo de vida. Adem\u00e1s, se presentaron estudios sobre el tratamiento de la cardiopat\u00eda coronaria y la insuficiencia cardiaca y se hizo hincapi\u00e9 en la mejora del perfil de seguridad de los nuevos anticoagulantes orales.<\/strong><\/p>\n

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Durante el Congreso Europeo de Cardiolog\u00eda (ESC) celebrado en \u00c1msterdam a finales de agosto de 2013, se presentaron y debatieron ampliamente cuatro directrices relevantes para la pr\u00e1ctica:<\/p>\n

    \n
  1. Enfermedad coronaria estable:<\/strong> La nueva versi\u00f3n hace hincapi\u00e9 en t\u00e9cnicas de imagen como la cardio-RM y la cardio-TC. Deben ayudar a seleccionar a los pacientes para el examen adecuado, principalmente con el objetivo de no abusar de los m\u00e9todos. En concreto, se trata del uso adecuado de la cardio-TC con un buen valor predictivo negativo con una probabilidad previa a la prueba m\u00e1s baja. Los algoritmos de diagn\u00f3stico se basan en la probabilidad previa a la prueba relacionada con la cl\u00ednica y el perfil de riesgo.<\/li>\n
  2. Diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares:<\/strong> Para la poblaci\u00f3n de Europa y Norteam\u00e9rica, los expertos asumen una probabilidad del 30-40% de desarrollar diabetes mellitus de tipo 2 una vez en la vida. Todos los pacientes con diabetes y un factor de riesgo adicional o signos de lesi\u00f3n de \u00f3rganos diana o microalbuminuria se clasifican en el grupo de “muy alto riesgo” con un valor objetivo correspondiente de colesterol LDL \u22641,8 mmol\/l. Todos los dem\u00e1s pacientes diab\u00e9ticos pertenecen a la categor\u00eda de “alto riesgo”. El control de la glucosa debe individualizarse, teniendo en cuenta la duraci\u00f3n de la diabetes, la edad y la comorbilidad. Como norma, se aplica un valor objetivo de HbA1c<\/sub> de <7,0%. En pacientes seleccionados con una corta duraci\u00f3n de la enfermedad, larga esperanza de vida y ausencia de enfermedades cardiovasculares significativas, apunte a una HbA1c de 6,0-6,5%. En los pacientes de m\u00e1s edad con una enfermedad antigua y\/o complicada, el objetivo es una HbA1c del 7,5-8,0%.<\/li>\n
  3. Directrices sobre marcapasos y TRC:<\/strong> Las directrices incluyen un amplio cap\u00edtulo con un “enfoque pr\u00e1ctico” concreto para los profesionales. Las bradiarritmias se han reclasificado en funci\u00f3n del mecanismo de la enfermedad y no de la etiolog\u00eda.<\/li>\n
  4. Hipertensi\u00f3n arterial: <\/strong>Se trata de directrices adoptadas conjuntamente con la Sociedad Europea de Hipertensi\u00f3n con una actualizaci\u00f3n sobre la selecci\u00f3n de antihipertensivos individuales. Se insta a los m\u00e9dicos tratantes a utilizar los antihipertensivos de forma m\u00e1s proactiva y a concienciar a\u00fan m\u00e1s a sus pacientes de los peligros de una hipertensi\u00f3n arterial no tratada durante muchos a\u00f1os. <\/li>\n<\/ol>\n

    Las tendencias de estilo de vida van en la direcci\u00f3n equivocada<\/h2>\n

    En el congreso se presentaron los resultados de EUROASPIRE IV. Esto demuestra que la aplicaci\u00f3n de las recomendaciones farmacol\u00f3gicas y no farmacol\u00f3gicas de las directrices de la ESC para la prevenci\u00f3n secundaria cardiovascular a\u00fan no es \u00f3ptima. En comparaci\u00f3n con las encuestas de 1999\/2000 y 2006\/2007, la encuesta actual de 2012\/2013 de pacientes con cardiopat\u00eda coronaria establecida muestra que el control de los factores de riesgo sigue siendo inadecuado o incluso ha empeorado en algunos casos.<\/p>\n

    Fumar a pesar de padecer una cardiopat\u00eda coronaria: <\/strong>Aproximadamente la mitad de los participantes en el estudio pudieron dejar de fumar tras sufrir un episodio cardiovascular \u00edndice (s\u00edndrome coronario agudo con intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea o cirug\u00eda de bypass). Sin embargo, existen grandes diferencias entre los distintos pa\u00edses: mientras que el 71% de los franceses sigue fumando a pesar de tener una cardiopat\u00eda coronaria establecida, s\u00f3lo uno de cada cuatro pacientes espa\u00f1oles con cardiopat\u00eda coronaria sigue haci\u00e9ndolo.<\/p>\n

    La mayor tasa de fumadores se da en el grupo de edad de menores de 50 a\u00f1os, que es el que potencialmente m\u00e1s se beneficiar\u00eda a largo plazo del abandono de la nicotina.
    \nAumento del sobrepeso: La prevalencia del sobrepeso aument\u00f3 significativamente en los tres periodos de encuesta, del 50% al 57%. La actividad f\u00edsica no aument\u00f3 durante el periodo de observaci\u00f3n. La prevalencia de la diabetes ha aumentado del 18 al 27% (\u00a1P=0,0004!).<\/p>\n

    Tratados, pero no en el objetivo: <\/strong>La proporci\u00f3n de pacientes en tratamiento con estatinas ha aumentado hasta casi el 90%. Sin embargo, incluso en la \u00faltima encuesta, s\u00f3lo algo menos del 60% alcanz\u00f3 el objetivo de colesterol LDL de <2,5 mmol\/l seg\u00fan las directrices europeas de 2007. El tratamiento de la tensi\u00f3n arterial no es diferente. Por lo tanto, la diferencia entre los objetivos y los resultados obtenidos en los registros en materia de prevenci\u00f3n secundaria no se ha reducido globalmente en los \u00faltimos 15 a\u00f1os. Esto hace que los esfuerzos en el \u00e1mbito de la modificaci\u00f3n del estilo de vida, las medidas en el \u00e1mbito de la rehabilitaci\u00f3n cardiaca y la sensibilizaci\u00f3n de todos los especialistas que trabajan en el campo de la prevenci\u00f3n primaria y secundaria sean a\u00fan m\u00e1s importantes.<\/p>\n

    Enfermedad coronaria<\/h2>\n

    En el futuro, la copeptina, un biomarcador del estr\u00e9s cardiaco, podr\u00eda ayudar en el diagn\u00f3stico del s\u00edndrome coronario agudo (SCA) para excluirlo incluso antes en caso de troponina de alta sensibilidad negativa. El estudio BIC-8 demuestra que con un nivel de copeptina de <10 pmol\/l y un nivel bajo de hs-troponina, los pacientes pueden ser dados de alta con seguridad sin riesgo de desarrollar un SHA.<\/p>\n

    El pretratamiento con prasugrel antes de la ICP en pacientes con IAMSEST se ve cuestionado por los resultados del ensayo ACCOAST. En este estudio, m\u00e1s de 4000 pacientes con IAMSEST han sido asignados aleatoriamente a un grupo de aspirina y 30 mg de prasugrel frente a un grupo de aspirina y placebo para el SCA entre 2 y 48 horas antes de la angiograf\u00eda. El grupo de pretratamiento recibi\u00f3 30 mg adicionales de prasugrel en el momento de la ICP, el grupo de control 60 mg inmediatamente antes de la intervenci\u00f3n. El estudio se interrumpi\u00f3 antes de tiempo debido a un mayor riesgo de hemorragia en el grupo de tratamiento precoz con prasugrel. En el plazo de un mes desde el inicio del IAMSEST, no hubo diferencias significativas en los dos grupos en cuanto a muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus y revascularizaci\u00f3n de urgencia. El estudio indica una vez m\u00e1s que la administraci\u00f3n acr\u00edtica de terapia antiplaquetaria dual en el IAMSEST puede aumentar el riesgo de hemorragia en un determinado grupo. Ser\u00e1 interesante ver c\u00f3mo la revisi\u00f3n de las directrices sobre el IAMSEST, en vigor desde 2012, tendr\u00e1 en cuenta este nuevo estudio.<\/p>\n

    Un estudio que cuestiona las actuales directrices v\u00e1lidas sobre el IAMCEST es el llamado estudio PRAMI. Actualmente, en el infarto de miocardio con elevaci\u00f3n del segmento ST, s\u00f3lo debe dilatarse y colocarse un stent en la lesi\u00f3n culpable, es decir, en el lugar que se considera responsable del infarto de miocardio con elevaci\u00f3n del segmento ST, y los lugares adicionales s\u00f3lo deben abordarse simult\u00e1neamente en pacientes con angina refractaria. En este estudio multic\u00e9ntrico de Inglaterra, 465 pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso fueron aleatorizados en un grupo con ICP s\u00f3lo en la lesi\u00f3n culpable y en un grupo con ICP simult\u00e1nea tambi\u00e9n en los vasos estenosados no infartados. Importante: Se excluyeron los pacientes en shock cardiog\u00e9nico, con cirug\u00eda de bypass previa, estenosis significativa del tronco principal o pacientes con vasos cr\u00f3nicamente ocluidos. El ensayo PRAMI demostr\u00f3 que, incluso en ausencia de pruebas de isquemia, debe dilatarse una estenosis significativa en un vaso grande que no sea responsable del infarto de miocardio actual.<\/p>\n

    En la reanimaci\u00f3n extrahospitalaria, el estudio multic\u00e9ntrico LINC de seis pa\u00edses no muestra ning\u00fan beneficio de la compresi\u00f3n mec\u00e1nica sistem\u00e1tica sobre la manual en t\u00e9rminos de supervivencia y resultado neurol\u00f3gico de los pacientes reanimados. La desfibrilaci\u00f3n r\u00e1pida es m\u00e1s crucial.<\/p>\n

    Revascularizaci\u00f3n coronaria: ICP frente a CABIG<\/h2>\n

    Los resultados a 5 a\u00f1os del estudio SYNTAX publicados en 2013 muestran que en las enfermedades complejas con una puntuaci\u00f3n SYNTAX alta o intermedia, que se basa en los hallazgos angiogr\u00e1ficos, los pacientes tratados con cirug\u00eda cardiaca sufrieron menos eventos cardiacos o cerebrovasculares. Las revascularizaciones repetidas fueron m\u00e1s frecuentes tras la ICP (26 frente a 13,7%). Sin embargo, los stents liberadores de f\u00e1rmacos utilizados en la actualidad sugieren un mejor rendimiento en comparaci\u00f3n con el stent de primera generaci\u00f3n (TAXUS) utilizado en el ensayo SYNTAX. As\u00ed, el estudio SYNTAX se volver\u00e1 anacr\u00f3nico cuanto m\u00e1s dure.<\/p>\n

    Noticias sobre anticoagulaci\u00f3n oral<\/h2>\n

    Adem\u00e1s del dabigatr\u00e1n como \u00fanico inhibidor de la trombina y los dos antagonistas del factor Xa, rivaroxab\u00e1n y apixab\u00e1n, el edoxab\u00e1n, un tercer inhibidor del factor Xa, est\u00e1 a la vuelta de la esquina. El estudio HOKUSAI presentado en el Congreso de la ESC y publicado simult\u00e1neamente en el New England Journal demuestra que el edoxab\u00e1n es igual a la warfarina en eficacia y superior en seguridad en el tromboembolismo venoso. En este estudio de m\u00e1s de 8.000 pacientes, se compar\u00f3 el edoxaban con la warfarina en pacientes con trombosis venosa profunda o embolia pulmonar tras un tratamiento inicial de cinco a diez d\u00edas con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada. Edoxaban fue particularmente mejor que la warfarina en el subgrupo de embolia pulmonar grave, reduciendo la tasa de eventos en un 50%. Al mismo tiempo, el riesgo de hemorragias relevantes y no relevantes se redujo significativamente con el uso de edoxaban.<\/p>\n

    Dabigatr\u00e1n decepcionante en pacientes con v\u00e1lvulas<\/strong> cardiacas mec\u00e1nicas:<\/strong> Seg\u00fan el estudio RE-ALIGN, el dabigatr\u00e1n no es adecuado para prevenir los acontecimientos tromboemb\u00f3licos en las v\u00e1lvulas cardiacas mec\u00e1nicas. Este estudio investig\u00f3 si la prevenci\u00f3n de la trombosis valvular o de los acontecimientos tromboemb\u00f3licos en v\u00e1lvulas cardiacas mec\u00e1nicas podr\u00eda realizarse con dabigatr\u00e1n en lugar de anticoagulantes orales dependientes de la vitamina K. El ensayo se ha interrumpido antes de tiempo debido a una mayor tasa de embolia, infarto de miocardio o muerte en el grupo de dabigatr\u00e1n. Al mismo tiempo, tambi\u00e9n se han producido m\u00e1s hemorragias. As\u00ed pues, por el momento, Marcoumar o Sintrom siguen siendo los f\u00e1rmacos de elecci\u00f3n para los pacientes con pr\u00f3tesis valvulares mec\u00e1nicas.<\/p>\n

    En resumen, los estudios presentados o publicados el a\u00f1o pasado sobre los nuevos anticoagulantes orales para la fibrilaci\u00f3n auricular no valvular muestran sistem\u00e1ticamente un mejor perfil de seguridad. Sin embargo, es importante tener en cuenta ciertas precauciones: la funci\u00f3n renal y la medicaci\u00f3n concomitante deben controlarse regularmente. Un peque\u00f1o grupo de pacientes debe seguir recibiendo anticoagulantes orales tradicionales: Pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular valvular (estenosis mitral), pacientes con v\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e1nicas y pacientes con insuficiencia renal y hep\u00e1tica grave.<\/p>\n

    Insuficiencia card\u00edaca – enfermedad valvular<\/h2>\n

    Un documento presentado en la ESC muestra que m\u00e1s del 90% de los pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica con deterioro de la funci\u00f3n de bomba y disnea persistente NYHA II-IV reciben un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina y un betabloqueante. En aproximadamente dos tercios de los pacientes, tambi\u00e9n se administra un antagonista de los receptores mineralocorticoides. Sin embargo, la dosis objetivo recomendada se alcanza como m\u00e1ximo en un 20-30%.<\/p>\n

    En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca diast\u00f3lica, existen enfoques prometedores como el tratamiento con el antagonista de los receptores mineralocorticoides espironolactona o con el inhibidor de la neprilisina de los receptores de angiotensina LCZ 696. Sin embargo, hasta ahora no se ha demostrado ninguna mejora cl\u00ednicamente relevante de la eficacia en comparaci\u00f3n con la terapia est\u00e1ndar. El objetivo principal sigue siendo el tratamiento de cualquier hipertensi\u00f3n arterial subyacente de una posible isquemia mioc\u00e1rdica acompa\u00f1ante y, si es necesario, el control de la frecuencia en la fibrilaci\u00f3n auricular.<\/p>\n

    El ensayo eco-CRT ha demostrado que la “estimulaci\u00f3n” biventricular no est\u00e1 indicada en la insuficiencia cardiaca con disnea NYHA III-IV y una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo inferior al 35% con un complejo QRS estrecho (<130 mseg), aunque pueda detectarse una disincron\u00eda mec\u00e1nica en la ecocardiograf\u00eda. En este estudio, se produjo un aumento de la tasa de eventos cardiovasculares (muerte y hospitalizaci\u00f3n) en la poblaci\u00f3n tratada con TRC.<\/p>\n

    En resumen, el ECG convencional sigue siendo la mejor herramienta de indicaci\u00f3n: con bloqueo de rama izquierda y\/o una anchura del QRS de >150 mseg, la indicaci\u00f3n de resincronizaci\u00f3n en insuficiencia cardiaca y una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda inferior al 35% es una indicaci\u00f3n clara con reducci\u00f3n de la mortalidad. Con una anchura del QRS entre 120 y 150 mseg sin bloqueo de rama izquierda, la situaci\u00f3n a\u00fan no est\u00e1 clara, se necesitan nuevos estudios. La resincronizaci\u00f3n est\u00e1 contraindicada si la anchura del QRS es inferior a 120 mseg.<\/p>\n

    El n\u00famero de v\u00e1lvulas a\u00f3rticas implantadas percut\u00e1neamente tambi\u00e9n est\u00e1 aumentando r\u00e1pidamente en Suiza. En un amplio metaan\u00e1lisis, las complicaciones m\u00e1s frecuentes son los bloqueos AV, las complicaciones vasculares y la insuficiencia renal. La tasa de supervivencia a un a\u00f1o del total de m\u00e1s de 16.000 pacientes incluidos es del 79,2%.<\/p>\n

    Literatura del autor<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(1): 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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