{"id":346089,"date":"2014-02-07T00:00:00","date_gmt":"2014-02-06T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nuevos-enfoques-terapeuticos-y-una-hipotesis-apasionante-sobre-la-patogenesis\/"},"modified":"2014-02-07T00:00:00","modified_gmt":"2014-02-06T23:00:00","slug":"nuevos-enfoques-terapeuticos-y-una-hipotesis-apasionante-sobre-la-patogenesis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevos-enfoques-terapeuticos-y-una-hipotesis-apasionante-sobre-la-patogenesis\/","title":{"rendered":"Nuevos enfoques terap\u00e9uticos y una hip\u00f3tesis apasionante sobre la patog\u00e9nesis"},"content":{"rendered":"

El 29\u00ba ECTRIMS (Congreso del Comit\u00e9 Europeo para la Investigaci\u00f3n y el Tratamiento de la Esclerosis M\u00faltiple) y el 18\u00ba RIMS (Conferencia Anual de Rehabilitaci\u00f3n en EM) se celebraron en Copenhague del 2 al 5 de octubre de 2013. Con casi 8.000 participantes, el congreso tuvo m\u00e1s visitantes que nunca. El elevado n\u00famero de participantes indica los grandes esfuerzos cient\u00edficos y el inter\u00e9s por comprender y tratar mejor esta enfermedad neurol\u00f3gica com\u00fan con sus a veces graves consecuencias m\u00e9dicas y socioecon\u00f3micas. En este art\u00edculo se presentan, de forma breve y sin pretender ser completos, los aspectos m\u00e1s interesantes e importantes de este gran congreso desde el punto de vista de los autores.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Terapias establecidas<\/h2>\n

Interferones y <\/strong>acetato de glatiramero: El diagn\u00f3stico lo m\u00e1s precoz posible y el inicio temprano de la terapia con los tratamientos aprobados (interferones beta 1a s.c.\/i.m., Rebif\u00ae<\/sup> y Avonex\u00ae<\/sup>, 1b s.c., Betaferon\u00ae<\/sup>, y acetato de glatiramero, Copaxone\u00ae<\/sup>) pueden conducir de forma demostrable a una influencia positiva en el curso de la enfermedad y a una reducci\u00f3n de la mortalidad.
\nLos interferones beta pegilados est\u00e1n en fase de desarrollo. Su eficacia y tolerabilidad han podido demostrarse en algunos estudios. Seg\u00fan los resultados del estudio inicial, el efecto en la resonancia magn\u00e9tica es mejor con la aplicaci\u00f3n quincenal que con la mensual (estudio ADVANCE).<\/p>\n

Fingolimod (Gilenya\u00ae<\/sup>):<\/strong> Ahora se ha demostrado que el efecto terap\u00e9utico conocido se mantiene durante cinco a\u00f1os. El 33% de los pacientes est\u00e1n libres de actividad de la enfermedad al cabo de dos a\u00f1os (cl\u00ednica y radiol\u00f3gicamente; al cabo de un a\u00f1o, aproximadamente el 46%). En cuanto a las reacciones adversas conocidas, no hay nuevos datos relevantes sobre seguridad.<\/p>\n

Natalizumab (Tysabri\u00ae<\/sub>): <\/strong>La inyecci\u00f3n subcut\u00e1nea de natalizumab puede ser una alternativa a la administraci\u00f3n intravenosa en el futuro (Woodworth et al., p\u00f3ster 529). Se est\u00e1n investigando los cambios en la dosis y el intervalo de tratamiento (por ejemplo, Ryerson et al., p\u00f3ster 1068).<\/p>\n

Actualmente se conocen m\u00e1s de 400 casos de leucoencefalopat\u00eda multifocal progresiva (LMP) en todo el mundo en pacientes con EM tratados con natalizumab. Adem\u00e1s de los tres factores de riesgo conocidos para la LMP (duraci\u00f3n de la terapia >2 a\u00f1os, pretratamiento inmunosupresor, estado del JCV-AK mediante StratifyJCV\u2122: positivo), actualmente se est\u00e1n investigando otros par\u00e1metros para una mejor evaluaci\u00f3n del riesgo. El nivel del t\u00edtulo de JCV-AK (StratifyJCV\u2122) parece tener un significado para el riesgo (t\u00edtulos m\u00e1s altos = mayor riesgo; [1]) y podr\u00eda ser \u00fatil para el diagn\u00f3stico de la LMP (t\u00edtulos crecientes). Un porcentaje significativamente reducido de linfocitos T CD4 positivos que expresan L-selectina tambi\u00e9n puede significar un mayor riesgo de LMP [2].
\nPara confirmar el diagn\u00f3stico de LMP, deben realizarse al menos tres punciones lumbares con PCR del VJC en el LCR (resultados falsos negativos) antes de realizar una biopsia cerebral. El s\u00edndrome de reconstituci\u00f3n inmunitaria inflamatoria (IRIS) suele aparecer entre tres y cuatro semanas despu\u00e9s de retirar el natalizumab del organismo (plasmaf\u00e9resis). De forma profil\u00e1ctica, puede probarse la mefloquina, la mirtazapina o el cidofovir (precauci\u00f3n: es necesaria la nefroprotecci\u00f3n). Se recomiendan pulsos repetitivos de esteroides durante la IRIS. Debido al alto riesgo de crisis epil\u00e9pticas, debe considerarse la administraci\u00f3n de anticonvulsivos. En general, el 77% de los pacientes de EM con LMP sobreviven.<\/p>\n

Nuevas terapias<\/h2>\n

Alemtuzumab:<\/strong> El alemtuzumab (Lemtrada\u00ae) recibi\u00f3 la aprobaci\u00f3n en la UE el 17 de septiembre de 2013 para el tratamiento de la esclerosis m\u00faltiple activa remitente-recidivante. La actividad debe demostrarse cl\u00ednica o radiol\u00f3gicamente, aunque no se han definido criterios precisos para ello. En Suiza, la solicitud de autorizaci\u00f3n est\u00e1 pendiente en Swissmedic. La aprobaci\u00f3n se bas\u00f3 en el CAMMS223 (pacientes sin tratamiento; reducci\u00f3n relativa de la tasa anual de reca\u00eddas frente al interfer\u00f3n beta-1a s.c. 74%). [p<0,001]), el CARE-MS 1- (pacientes sin tratamiento previo; reducci\u00f3n relativa de la tasa anual de reca\u00eddas en comparaci\u00f3n con el interfer\u00f3n beta-1a s.c. 54,9%. [p<0,0001]) y el ensayo CARE-MS 2 (terapia de intensificaci\u00f3n; reducci\u00f3n relativa de la tasa anual de reca\u00eddas frente a interfer\u00f3n beta-1a s.c. 49,4%. [p<0,0001]).<\/p>\n

Bas\u00e1ndose en los datos disponibles actualmente, puede afirmarse que el efecto terap\u00e9utico del tratamiento dura hasta el tercer a\u00f1o. No surgieron nuevos aspectos en relaci\u00f3n con el perfil de seguridad. Las reacciones adversas m\u00e1s importantes al f\u00e1rmaco incluyen los trastornos tiroideos autoinmunes (hiper e hipotiroidismo), que se producen en aproximadamente el 36% de los pacientes tratados en un plazo de 48 meses. Tenga en cuenta los casos de p\u00farpura trombocitop\u00e9nica idiop\u00e1tica (PTI), que se presenta en forma grave en aproximadamente el 1% de los pacientes tratados, generalmente entre 14 y 36 meses despu\u00e9s de la exposici\u00f3n inicial. Las nefropat\u00edas, incluido el s\u00edndrome de Goodpasture (glomerulonefritis anti-MBG), se producen en aproximadamente el 0,3% de los pacientes. Cabe esperar reacciones asociadas a la infusi\u00f3n durante la infusi\u00f3n (5 d\u00edas seguidos en el primer a\u00f1o, 3 d\u00edas seguidos en el segundo a\u00f1o a 12 mg de alemtuzumab).<\/p>\n

Fumarato de dimetilo:<\/strong> El fumarato de dimetilo (Tecfidera\u00ae<\/sup>) est\u00e1 aprobado en EE.UU. desde el 27 de marzo de 2013 para el tratamiento de las formas recidivantes de la esclerosis m\u00faltiple. Se ha solicitado y est\u00e1 pendiente de aprobaci\u00f3n en Suiza y la UE.<\/p>\n

La aprobaci\u00f3n se basa en dos grandes ensayos pivotales, DEFINE (reducci\u00f3n relativa de la tasa anual de reca\u00eddas frente al placebo 47% [p<0,001]) y CONFIRM (reducci\u00f3n relativa de la tasa anual de reca\u00eddas frente al placebo 44% [p<0,001], frente al acetato de glatiramer 28,6% [p<0,05]), que demostraron la seguridad y eficacia del dimetilfumarato en el tratamiento de las formas recidivantes de la esclerosis m\u00faltiple.
\nBas\u00e1ndose en los datos disponibles actualmente, se puede afirmar que el efecto de la terapia contin\u00faa hasta el cuarto a\u00f1o. El 23% de los pacientes est\u00e1n libres de actividad de la enfermedad despu\u00e9s de dos a\u00f1os (cl\u00ednica, radiol\u00f3gica; despu\u00e9s de un a\u00f1o aproximadamente el 50%; datos agrupados de DEFINE y CONFIRM).
\nLas reacciones adversas m\u00e1s comunes incluyen los llamados “sofocos” y los efectos secundarios gastrointestinales. Debe prestarse atenci\u00f3n a los raros casos de leucopenia y disfunci\u00f3n renal. En Europa, se han notificado cuatro casos de LPM con dimetilfumarato (2 pacientes con EM, 2 pacientes con psoriasis). Los casos tienen en com\u00fan que los pacientes estuvieron previamente leucop\u00e9nicos de forma persistente durante al menos seis meses.<\/p>\n

Teriflunomida:<\/strong> La teriflunomida (Aubagio\u00ae<\/sup>) fue aprobada en Suiza el 5.11.2013 para el tratamiento de la esclerosis m\u00faltiple remitente-recurrente.<\/p>\n

La base de la aprobaci\u00f3n fueron dos estudios de fase III, el TEMSO (reducci\u00f3n relativa de la tasa anual de reca\u00eddas en comparaci\u00f3n con el placebo 31,5% [p<0,001]) y el estudio TOWER (reducci\u00f3n relativa de la tasa anual de reca\u00eddas en comparaci\u00f3n con el placebo 36,3% [p<0,001]).<\/p>\n

Los efectos secundarios m\u00e1s comunes fueron el aumento de las enzimas hep\u00e1ticas, el dolor de cabeza, el debilitamiento del cabello, la diarrea y la parestesia.
\nEn el ECTRIMS se obtuvieron los primeros resultados de un estudio internacional de fase III (TOPIC; Miller et al.) en pacientes con s\u00edndrome cl\u00ednicamente aislado (SCA). En comparaci\u00f3n con el placebo, el riesgo de desarrollar EM cl\u00ednicamente definida se redujo en un 42,6%. El riesgo de desarrollar otra reca\u00edda o una nueva lesi\u00f3n visible por IRM se redujo en un 35% (reducci\u00f3n del riesgo relativo).<\/p>\n

Factores de riesgo<\/h2>\n

Mes de nacimiento: <\/strong>La presunta asociaci\u00f3n entre el mes de nacimiento y la incidencia de la esclerosis m\u00faltiple se debe probablemente a un error de tipo 1. Seg\u00fan un trabajo de Willer et al. [3], se supuso que un nacimiento en primavera aumentar\u00eda el riesgo de desarrollar esclerosis m\u00faltiple y un nacimiento en invierno lo disminuir\u00eda. En un p\u00f3ster de Fiddes et al. (P\u00f3ster 415) mostraron que el mes de nacimiento en la poblaci\u00f3n general var\u00eda mucho seg\u00fan las estaciones, de un a\u00f1o a otro y de un pa\u00eds a otro. Si esto no se corrige en el an\u00e1lisis, existe un alto riesgo de obtener un resultado falso positivo.<\/p>\n

Alcohol, obesidad, tabaquismo y consumo de sal: <\/strong>El consumo de alcohol y la obesidad tambi\u00e9n se han identificado como factores de riesgo de la esclerosis m\u00faltiple. Desde hace tiempo se sabe que el consumo de nicotina es un factor de riesgo. La dosis acumulada de tabaquismo determina el nivel de riesgo. Tras dejar la nicotina, el riesgo s\u00f3lo vuelve a disminuir al cabo de diez a\u00f1os [4]. Tambi\u00e9n se dice que la actividad de la enfermedad de la esclerosis m\u00faltiple depende del consumo de sal. El cociente de probabilidades es de 3,5 por gramo de consumo de sal al d\u00eda (Correale et al., p. 119).<\/p>\n

Patog\u00e9nesis<\/h2>\n

Una nueva e interesante explicaci\u00f3n del desarrollo de la esclerosis m\u00faltiple es la hip\u00f3tesis del retrovirus-superant\u00edgeno. Como causa de la coexistencia de inflamaci\u00f3n y degeneraci\u00f3n, este concepto patogen\u00e9tico supone que los retrovirus end\u00f3genos humanos (HERV) y sus prote\u00ednas de cubierta codificadas contribuyen como superant\u00edgenos a las respuestas inflamatorias observadas en la esclerosis m\u00faltiple [5]. Posiblemente este efecto se extienda tanto a las c\u00e9lulas T como a las c\u00e9lulas B. Puede ser posible desarrollar nuevos enfoques terap\u00e9uticos mediante la comprensi\u00f3n de los mecanismos de inhibici\u00f3n o desinhibici\u00f3n de la expresi\u00f3n de los HERV.<\/p>\n

Dr. Jochen Vehoff
\nPr\u00e1ctica med. Stefanie M\u00fcller
\nProf. Dra. med. Barbara Tettenborn<\/strong><\/em><\/p>\n

Fuente: 29\u00ba Congreso del Comit\u00e9 Europeo para la Investigaci\u00f3n y el Tratamiento de la Esclerosis M\u00faltiple (ECTRIMS) y 18\u00aa Conferencia Anual de Rehabilitaci\u00f3n en EM (RIMS), 2-5 de octubre de 2013, Copenhague.<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Trampe, et al: Anticuerpos anti virus JC en una gran cohorte alemana de esclerosis m\u00faltiple tratada con natalizumab. Neurolog\u00eda 2012; 78(22): 1736-1742.<\/li>\n
  2. Schwab N, et al: La L-selectina es un posible biomarcador del riesgo individual de LMP en pacientes con EM tratados con natalizumab. Neurolog\u00eda 2013 Sep 3; 81(10): 865-871.<\/li>\n
  3. Willer CJ, et al: Momento del nacimiento y riesgo de esclerosis m\u00faltiple: estudio basado en la poblaci\u00f3n. BMJ 2005; 330: 120.<\/li>\n
  4. Hedstr\u00f6m AK, et al: Tabaquismo y susceptibilidad a la esclerosis m\u00faltiple. Eur J Epidemiol 2013 nov; 28(11): 867-874. doi: 10.1007\/s10654-013-9853-4. Epub 2013 Oct 22.<\/li>\n
  5. Emmer A, et al: Hip\u00f3tesis del superant\u00edgeno retroviral de la esclerosis m\u00faltiple. Nervenarzt 2013; 84: 1245-1246.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda 2014; 12(1): 42-45<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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