{"id":346130,"date":"2013-12-06T00:00:00","date_gmt":"2013-12-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/hay-que-aclarar-cuestiones-de-aplicacion-practica\/"},"modified":"2013-12-06T00:00:00","modified_gmt":"2013-12-05T23:00:00","slug":"hay-que-aclarar-cuestiones-de-aplicacion-practica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/hay-que-aclarar-cuestiones-de-aplicacion-practica\/","title":{"rendered":"Hay que aclarar cuestiones de aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica"},"content":{"rendered":"<p><strong>Los nuevos anticoagulantes rivaroxaban, apixaban y dabigatran prometen diversos beneficios, pero no son adecuados para todos los grupos de pacientes. En la pr\u00e1ctica de la medicina general se plantean diversas cuestiones que se debatieron en la edici\u00f3n de este a\u00f1o de Medidays en Z\u00farich. En primer lugar, debe decidirse para qu\u00e9 pacientes tiene sentido un nuevo ajuste o la conversi\u00f3n a estas sustancias.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>El Dr. Jan-Dirk Studt, del Departamento de Hematolog\u00eda del Hospital Universitario de Z\u00farich, habl\u00f3 de los problemas m\u00e1s comunes a los que se enfrentan los m\u00e9dicos de cabecera. En primer lugar, present\u00f3 brevemente los nuevos anticoagulantes disponibles en Suiza, el inhibidor oral directo de la trombina dabigatr\u00e1n y los dos inhibidores orales directos del factor Xa rivaroxab\u00e1n y apixab\u00e1n.<br \/>\n&#8220;El dabigatr\u00e1n est\u00e1 aprobado en Suiza para la profilaxis de la embolia en la fibrilaci\u00f3n auricular (FA) en las dos dosis de 110 y 150 mg (cada una 2\u00d7\/d\u00eda). El rivaroxab\u00e1n est\u00e1 aprobado para la profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV) en cirug\u00eda ortop\u00e9dica mayor de las extremidades inferiores (1\u00d710 mg\/d\u00eda), para el tratamiento agudo y la profilaxis secundaria de la TEV (las tres primeras semanas 2\u00d715, despu\u00e9s 1\u00d720&nbsp;mg\/d\u00eda) y para la profilaxis de la embolia en la FVC (1\u00d720 o 1\u00d715&nbsp;mg\/d\u00eda). La aprobaci\u00f3n actual del apixaban en Suiza cubre la profilaxis del tromboembolismo tras la cirug\u00eda de sustituci\u00f3n total de cadera y rodilla&nbsp; (2\u00d72,5 mg\/d\u00eda)&#8221;, afirma el Dr. Studt.<br \/>\nEstos son los hechos concretos, pero en la pr\u00e1ctica surgen una serie de preguntas y aspectos sin resolver:<\/p>\n<ul>\n<li>\u00bfA qui\u00e9n debe cambiarse a los nuevos anticoagulantes?<\/li>\n<li>\u00bfC\u00f3mo reaccionar en caso de hemorragia, sobredosis e intervenciones?<\/li>\n<li>\u00bfC\u00f3mo deben tratarse los grupos de pacientes especiales (pacientes con tumores, v\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e1nicas, embarazo, pacientes con insuficiencias renales)?<\/li>\n<li>Supervisi\u00f3n: \u00bfCu\u00e1ndo, qui\u00e9n y c\u00f3mo?<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"a-quien-debe-cambiar\">\u00bfA qui\u00e9n debe cambiar?<\/h2>\n<p>En la actualidad no hay motivos para un cambio general de los pacientes que han sido tratados con AVK sin problemas a los nuevos anticoagulantes. Sin embargo, esto puede ser \u00fatil para determinados grupos de pacientes, por ejemplo:<\/p>\n<ul>\n<li>Dificultades pr\u00e1cticas para la medici\u00f3n Quick\/INR (por ejemplo, mala accesibilidad del lugar de medici\u00f3n, desplazamientos frecuentes).<\/li>\n<li>Ajuste inestable del INR a pesar de un buen cumplimiento o necesidad de dosis muy altas de AVK (&#8220;resistencia a Marcoumar&#8221;)<\/li>\n<li>Efectos secundarios adversos de los AVK (por ejemplo, hepatitis)<\/li>\n<li>Interacciones medicamentosas desfavorables con los AVK<\/li>\n<li>Intervenciones frecuentes con necesidad de puente de AVK<\/li>\n<li>Casos hemostaseol\u00f3gicos especiales (por ejemplo, deficiencia preexistente del factor VII, mutaci\u00f3n del prop\u00e9ptido del factor IX)<\/li>\n<li>Debido a la tasa algo menor de hemorragias intracraneales, al menos seg\u00fan los estudios realizados hasta la fecha, los nuevos anticoagulantes podr\u00edan ser una opci\u00f3n interesante, sobre todo para los pacientes con FVC.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"como-comportarse-en-caso-de-intervenciones-y-hemorragias\">\u00bfC\u00f3mo comportarse en caso de intervenciones y hemorragias?<\/h2>\n<p>En cuanto a las intervenciones, se puede decir lo siguiente del rivaroxaban, por ejemplo:<\/p>\n<ul>\n<li>Dosis 10 mg -&gt; Parar al menos 18 (24) h antes de la intervenci\u00f3n o de la inserci\u00f3n o retirada del cat\u00e9ter.<\/li>\n<li>Dosis 15 o 20 mg -&gt; al menos 24 h antes de la intervenci\u00f3n<\/li>\n<li>La siguiente dosis aproximadamente 6-8 horas despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Estos tiempos pueden ser considerablemente m\u00e1s largos en caso de insuficiencia renal. El dabigatr\u00e1n debe suspenderse al menos 24 horas antes de las intervenciones, 36-48 horas antes en caso de intervenciones de alto riesgo (por ejemplo, SNC), posiblemente m\u00e1s tiempo en caso de funci\u00f3n renal alterada.<br \/>\n&#8220;\u00bfC\u00f3mo debe uno comportarse en caso de hemorragia?&#8221;, se pregunt\u00f3 el Dr. Studt. &#8220;Debe tenerse en cuenta de antemano que actualmente no se dispone de ning\u00fan ant\u00eddoto espec\u00edfico para ninguno de los nuevos anticoagulantes. Por tanto, debe adoptarse un enfoque pragm\u00e1tico.<br \/>\nEn caso de hemorragia leve, se recomienda un enfoque sintom\u00e1tico (medidas locales, uso de \u00e1cido tranex\u00e1mico si es necesario, aplazamiento de la siguiente dosis si es necesario). En general, sin embargo, no es necesario dejar de tomar la medicaci\u00f3n por completo.<br \/>\nSin embargo, en caso de hemorragias m\u00e1s graves, es aconsejable una interrupci\u00f3n, as\u00ed como la hospitalizaci\u00f3n. Para optimizar la hemostasia, se suele administrar concentrado de complejo de protrombina, a veces tambi\u00e9n factor VII activado recombinante. Adem\u00e1s, en el caso del dabigatr\u00e1n, que se elimina por v\u00eda renal, se puede intentar la di\u00e1lisis en las primeras horas&#8221;.<\/p>\n<h2 id=\"grupos-especiales-de-pacientes\">Grupos especiales de pacientes<\/h2>\n<p>Deben tenerse en cuenta diversas restricciones:<\/p>\n<ul>\n<li>Pacientes con insuficiencia renal: no utilizar los nuevos anticoagulantes con un aclaramiento de creatina &lt;30 ml\/min, evaluaci\u00f3n cuidadosa del riesgo-beneficio y monitorizaci\u00f3n si es necesario &lt;30 ml\/min. En el rango entre 30-50 ml\/min. Evaluaci\u00f3n cuidadosa de la relaci\u00f3n riesgo-beneficio, en caso necesario examen de una reducci\u00f3n de la dosis en funci\u00f3n de la indicaci\u00f3n y la preparaci\u00f3n, as\u00ed como seguimiento en caso necesario. Se recomienda un control regular de la funci\u00f3n renal, por ejemplo, antes de empezar la medicaci\u00f3n y cada seis meses. Adem\u00e1s, no se ha utilizado rivaroxaban en hepatopat\u00eda avanzada.<\/li>\n<li>Seg\u00fan los estudios actuales, los nuevos anticoagulantes no pueden utilizarse en pacientes con pr\u00f3tesis valvulares card\u00edacas mec\u00e1nicas (contraindicaci\u00f3n para el dabigatr\u00e1n, datos de estudios insuficientes para los dem\u00e1s).<\/li>\n<li>No utilizar los nuevos anticoagulantes en mujeres embarazadas y lactantes<\/li>\n<li>No hay datos suficientes que respalden el uso de los nuevos anticoagulantes para la profilaxis o la terapia del tromboembolismo asociado a tumores<\/li>\n<li>No se aprueban los nuevos anticoagulantes para la profilaxis de tromboembolias en pacientes m\u00e9dicos ni para la profilaxis de las llamadas trombosis de viaje.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"olvidarse-de-tomar-una-dosis\">Olvidarse de tomar una dosis<\/h2>\n<p>Utilizando el ejemplo del rivaroxaban, el Dr. Studt explic\u00f3 el comportamiento correcto en caso de olvidar tomar el medicamento:<br \/>\n<strong>Si se toma una vez al d\u00eda: <\/strong>La dosis debe tomarse de nuevo en cuanto se advierta el error, no debe superarse la dosis diaria.<br \/>\n<strong>Si se toma dos veces al d\u00eda<\/strong> (fase inicial de la terapia aguda del tromboembolismo venoso): Tome inmediatamente la dosis olvidada; contin\u00fae tomando la dosis a la hora habitual al d\u00eda siguiente.<\/p>\n<p><em>Fuente: &#8220;El cambio en la anticoagulaci\u00f3n desde tres perspectivas: directrices, paciente, m\u00e9dico de cabecera&#8221;, simposio sat\u00e9lite de las empresas Bayer (Schweiz) AG &amp; baumann medical ag en Medidays, 2-6 de septiembre de 2013, Z\u00farich.<\/em><\/p>\n<p><em>PR\u00c1CTICA GP 2013; 8(11): 37-38<\/em><br \/>\n<em>ESPECIAL DEL CONGRESO 2014, 6(1): 24-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Los nuevos anticoagulantes rivaroxaban, apixaban y dabigatran prometen diversos beneficios, pero no son adecuados para todos los grupos de pacientes. 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