{"id":346135,"date":"2013-12-06T00:00:00","date_gmt":"2013-12-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/concepto-multimodal-en-lugar-de-monoterapia-con-antibioticos\/"},"modified":"2013-12-06T00:00:00","modified_gmt":"2013-12-05T23:00:00","slug":"concepto-multimodal-en-lugar-de-monoterapia-con-antibioticos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/concepto-multimodal-en-lugar-de-monoterapia-con-antibioticos\/","title":{"rendered":"Concepto multimodal en lugar de monoterapia con antibi\u00f3ticos"},"content":{"rendered":"

La cistitis recurrente en mujeres de todas las edades se est\u00e1 convirtiendo en un problema cada vez mayor en la pr\u00e1ctica, no por la resistencia a los antibi\u00f3ticos, sino por las bacterias intestinales y cut\u00e1neas del hu\u00e9sped que reaparecen constantemente. Impedir su ascensi\u00f3n es la tarea m\u00e1s exigente del tratamiento. Lo que se necesita es un concepto multimodal adaptado individualmente que restablezca los mecanismos naturales de defensa.<\/strong><\/p>\n

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La cistitis recurrente es un tema de gran actualidad en la pr\u00e1ctica diaria. El 50% de las mujeres padecen cistitis espor\u00e1dica. Cada vez es m\u00e1s frecuente que se produzcan inflamaciones recurrentes por esta causa: infecciones tras cada exposici\u00f3n al fr\u00edo, despu\u00e9s de mantener relaciones \u00edntimas o tras el estr\u00e9s f\u00edsico y psicol\u00f3gico. Afectan a j\u00f3venes y mayores y, cuanto m\u00e1s prolongados y frecuentes son, provocan una inseguridad masiva y merman la calidad de vida en el trabajo y en las actividades de ocio, la sexualidad y las relaciones de pareja.<\/p>\n

Las mujeres j\u00f3venes suelen mostrar signos t\u00edpicos de inflamaci\u00f3n, como dolor de vejiga y polaquiuria. En cambio, las mujeres mayores no suelen notar estos s\u00edntomas de infecci\u00f3n. Es m\u00e1s probable que se quejen de incontinencia de urgencia (OAB h\u00fameda) y de olor desagradable de la orina, lo que puede provocar aislamiento social y estado de \u00e1nimo depresivo. Con una buena terapia y una profilaxis posterior consecuente, estos cursos son evitables y reversibles. Es posible reducir dr\u00e1sticamente las tasas de infecciones recurrentes y tambi\u00e9n las curaciones a largo plazo. Por ejemplo, Renard et al. En un estudio reciente, las mujeres que hab\u00edan tomado una vacuna oral experimentaron una reducci\u00f3n del 59% de los episodios de infecci\u00f3n, una reducci\u00f3n del 36% de los s\u00edntomas de ansiedad y una reducci\u00f3n del 25% de los s\u00edntomas depresivos al cabo de seis meses [1].<\/p>\n

M\u00e1s de tres infecciones al a\u00f1o<\/h2>\n

La cistitis recurrente se define por \u22653 episodios de infecci\u00f3n al a\u00f1o [2]. La infecci\u00f3n debe probarse mediante un cultivo de orina. La cistitis recurrente suele ser un caso de reinfecci\u00f3n m\u00e1s que de persistencia del pat\u00f3geno.<\/p>\n

El problema de la cistitis recurrente es muy grande, sobre todo en la adolescencia y la geriatr\u00eda. En nuestro centro de vejiga y suelo p\u00e9lvico, atendemos a diario a numerosos enfermos nuevos con prolongados historiales de sufrimiento, a los que tratamos tras una simple aclaraci\u00f3n e instruimos en profilaxis hasta lograr la curaci\u00f3n de la inflamaci\u00f3n o al menos una reducci\u00f3n relevante de la frecuencia de las recidivas. No es tanto el desarrollo de la resistencia lo que nos est\u00e1 causando problemas. Incluso con g\u00e9rmenes problem\u00e1ticos, la siguiente infecci\u00f3n suele ser de nuevo un pat\u00f3geno banal que es sensible a la mayor\u00eda de los antibi\u00f3ticos. La resistencia a los antibi\u00f3ticos es m\u00e1s un problema de otras localizaciones de la infecci\u00f3n, como el tracto urinario superior.<\/p>\n

Deterioro de las defensas del organismo<\/h2>\n

En la terapia y profilaxis de las infecciones recurrentes del tracto urinario inferior en mujeres, nos interesan menos los pat\u00f3genos que el estado del hu\u00e9sped y sus mecanismos de defensa [3].<\/p>\n

Las infecciones est\u00e1n causadas por el ascenso de g\u00e9rmenes pat\u00f3genos de la flora del lugar, que est\u00e1n presentes de forma natural en el recto y en la piel de la zona \u00edntima. Ascienden a trav\u00e9s de la uretra hasta la vejiga cuando la flora vaginal suele estar alterada. La corta uretra de la mujer facilita este ascenso. En las cistitis simples, E. coli son los pat\u00f3genos m\u00e1s comunes, con cerca del 80%; los enterococos, klebsiae y proteus se detectan con menor frecuencia [4].<\/p>\n

\u00bfCultivos de orina negativos?<\/h2>\n

En las cistitis recurrentes, el cultivo suele ser negativo, hasta en el 50% de los casos. Sin embargo, esto no descarta una infecci\u00f3n. Por ejemplo, hay pat\u00f3genos que no pueden cultivarse en un urocultivo normal. S\u00f3lo una peque\u00f1a proporci\u00f3n de estas infecciones puede detectarse con otros m\u00e9todos especiales (por ejemplo, clamidia, ureaplasma y micoplasma). Tambi\u00e9n puede existir una infecci\u00f3n cr\u00f3nica “oculta” de la pared de la vejiga, que puede visualizarse cistosc\u00f3picamente como cistitis qu\u00edstica. Adem\u00e1s, puede tratarse de una inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica de las gl\u00e1ndulas periuretrales, el llamado s\u00edndrome uretral con uretra dolorosa indurada y presionada, dispareunia uretral e infecciones vesicales t\u00edpicas poscoitales. Las dermatosis vulvares tambi\u00e9n pueden provocar s\u00edntomas subjetivos de inflamaci\u00f3n urogenital, por ejemplo, liquen escleroso\/plano o atrofia (vulvitis atr\u00f3fica y colpitis). Una barrera cut\u00e1nea y mucosa sana constituye la base de una defensa urogenital intacta contra las infecciones.<\/p>\n

Tres picos de frecuencia<\/h4>\n

Existen tres picos de frecuencia de cistitis en la vida de una mujer.
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Lactantes y ni\u00f1os peque\u00f1os: <\/strong>El primer grupo de lactantes y ni\u00f1os peque\u00f1os son en su mayor\u00eda malformaciones a\u00fan no descubiertas o a\u00fan no tratadas e infecciones de frotis.<\/p>\n

Mujeres premenop\u00e1usicas sexualmente activas: <\/strong>En el segundo grupo, las mujeres premenop\u00e1usicas sexualmente activas, la cistitis simple tiene una incidencia de 0,5-0,7 ITU por persona-a\u00f1o [5]. En el caso de las infecciones de vejiga que se producen cerca de las relaciones \u00edntimas, \u00e9ste es el factor de riesgo. A menudo observamos s\u00edntomas del llamado s\u00edndrome uretral con una uretra indurada dolorosa y un urocultivo negativo en la cistitis poscoital, pero a veces tambi\u00e9n encontramos frotis uretrales positivos para ureaplasma, micoplasma o clamidia.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, se ha producido un notable aumento de las cistitis recurrentes, especialmente entre las mujeres j\u00f3venes. Las causas pueden incluir medidas excesivas de higiene \u00edntima y ropa ajustada e inc\u00f3moda, como los tangas, que pueden asociarse a la irritaci\u00f3n de la piel. Adem\u00e1s, los anticonceptivos hormonales, especialmente las p\u00edldoras con bajo contenido en estr\u00f3genos, pueden provocar sequedad de las membranas mucosas o un entorno vaginal alterado con mayor susceptibilidad a las infecciones. Con las defensas inmunitarias debilitadas, vemos incluso infecciones de vejiga con g\u00e9rmenes que son apat\u00f3genos en s\u00ed mismos, como los lactobacilos.<\/p>\n

Mujeres posmenop\u00e1usicas: <\/strong>El tercer grupo son las mujeres posmenop\u00e1usicas. En la posmenopausia, la ca\u00edda masiva de estr\u00f3genos provoca la atrofia de la piel vaginal. Las consecuencias son una disminuci\u00f3n de las bacterias del \u00e1cido l\u00e1ctico (lactobacilos), un aumento del pH y la colonizaci\u00f3n de la vagina con bacterias intestinales y cut\u00e1neas y anaerobios. A continuaci\u00f3n, \u00e9stos suben f\u00e1cilmente a la burbuja [6]. Existe una correlaci\u00f3n en la posmenopausia entre el aumento de la edad, la disminuci\u00f3n de estr\u00f3genos, la atrofia urogenital, las infecciones de vejiga, la incontinencia urinaria, el cistocele, el aumento de orina residual y la incontinencia fecal [7, 8].<\/p>\n

Con el aumento de la edad, se a\u00f1aden otros factores de riesgo en forma de procesos degenerativos propios de la edad, como la inmunodeficiencia, la multimorbilidad, la diabetes, las enfermedades reumatol\u00f3gicas con terapias inmunosupresoras, la obesidad, los trastornos de la movilidad, los problemas de cuidado \u00edntimo con s\u00edndrome psicoorg\u00e1nico o demencia y una cantidad insuficiente de bebida con sed reducida.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 puede hacer el m\u00e9dico de familia?<\/h2>\n

Los elementos b\u00e1sicos (Tab. 1 <\/strong>) incluyen en primer lugar una anamnesis espec\u00edfica, en la que se determina desde cu\u00e1ndo y con qu\u00e9 frecuencia se producen las infecciones de vejiga, por ejemplo, tras la actividad sexual, bajo la p\u00edldora o desde la menopausia. Se debe preguntar sobre los desencadenantes t\u00edpicos de infecciones y las terapias previas, as\u00ed como sobre la higiene \u00edntima y la cantidad de bebida.<\/p>\n

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Esto deber\u00eda ir seguido de un examen cl\u00ednico. Buscamos posibles cadenas de infecciones (vulva\/vagina\/uretra\/vejiga), por ejemplo en caso de incontinencia fecal. Adem\u00e1s, la piel y la mucosa pueden evaluarse y examinarse en busca de signos de inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica y cambios eccematosos perianales, vulvares y vaginales. Se palpan las dolencias e induraciones uretrales por presi\u00f3n y pueden tomarse frotis de la uretra para detectar ureaplasma, micoplasma y clamidia. Puede realizarse un examen de orina con urocultivo mediante una orina del chorro medio o -lo que resulta m\u00e1s informativo en caso de infecciones recurrentes- mediante una orina con cat\u00e9ter para una determinaci\u00f3n adicional de la orina residual. Aunque el palillo de orina es muy adecuado para detectar la presencia de una infecci\u00f3n urinaria, no sustituye a un urocultivo, ya que no se puede hacer ninguna declaraci\u00f3n sobre el germen y la situaci\u00f3n de resistencia.<\/p>\n

Terapia y profilaxis a largo plazo<\/h2>\n

Para lograr la curaci\u00f3n, primero es necesario tratar la infecci\u00f3n y despu\u00e9s establecer una profilaxis a largo plazo (Tab. 2 <\/strong>). <\/p>\n

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Las infecciones urogenitales recurrentes deben tratarse inicialmente con antibi\u00f3ticos o antimic\u00f3ticos. Las llamadas terapias antibi\u00f3ticas “a ciegas” son adecuadas para las inflamaciones no problem\u00e1ticas y para el autotratamiento inmediato en caso de recidivas tras un largo periodo sin inflamaci\u00f3n. Un antibi\u00f3tico en reserva ofrece al paciente seguridad psicol\u00f3gica y reduce los s\u00edntomas de ansiedad, lo que puede influir favorablemente en el proceso de curaci\u00f3n.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se establece una barrera cut\u00e1nea y mucosa intacta y un entorno vaginal sano. Para el cuidado \u00edntimo, el lavado debe realizarse con agua o con lociones de lavado bien toleradas, hidratantes y de pH neutro (por ejemplo, Lubex\u00ae, Der-med\u00ae, antidry\u00ae, Pruri-med\u00ae) (Fig. 2)<\/strong>. Adem\u00e1s, recomendamos un engrasado regular una o dos veces al d\u00eda a nivel vulvar y perianal.<\/p>\n

Los fitoterap\u00e9uticos favorecen las defensas contra las infecciones de la vejiga [9]. Se utiliza zumo de ar\u00e1ndanos e infusiones de ampollas, y los aceites esenciales se emplean como aditivos en cremas para el cuidado de la piel (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Es muy importante beber una cantidad suficiente de 2-3 litros para eliminar las bacterias ascendentes. La estrogenizaci\u00f3n local est\u00e1 indicada para la atrofia urogenital, ya que puede reducir el n\u00famero de infecciones urinarias en un factor de 10 (Tab. 3)<\/strong> [10].<\/p>\n

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Vacunaci\u00f3n contra E. coli<\/h2>\n

La vacunaci\u00f3n, por ejemplo con Uro-Vaxom\u00ae contra la bacteria E. coli, sirve como estimulaci\u00f3n inmunol\u00f3gica coadyuvante y se recomienda si se detecta E. coli repetidamente (clase de evidencia 1a).
\nSeg\u00fan las \u00faltimas recomendaciones de la EAU, la inmunoestimulaci\u00f3n, por ejemplo con Uro-Vaxom\u00ae , es actualmente la mejor medida no antimicrobiana probada contra la cistitis recurrente (grado de recomendaci\u00f3n B) [11]. Si estas medidas no conducen al \u00e9xito, se recomienda una aclaraci\u00f3n uroginecol\u00f3gica y un asesoramiento sobre el tratamiento o la profilaxis. En el Centro de Vejiga y Suelo P\u00e9lvico de Frauenfeld hemos desarrollado en los \u00faltimos a\u00f1os el siguiente concepto para el diagn\u00f3stico y tratamiento de la cistitis recurrente [12].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico avanzado<\/h2>\n

Adem\u00e1s de las medidas anteriores, realizamos una localizaci\u00f3n del dolor y la inflamaci\u00f3n (periuretral, vulvar o vesical) durante el examen ginecol\u00f3gico. Evaluamos cualquier condici\u00f3n de hundimiento y problemas urinarios residuales. Son muy importantes la textura de la piel y los trofismos mucosos. En la muestra nativa, evaluamos el aspecto celular, los trofoblastos, la flora vaginal y los signos de inflamaci\u00f3n. Se realiza una medici\u00f3n de la orina residual y un urocultivo mediante sondaje vesical. Los hisopos uretrales especiales para clamidia y ureaplasma revelan algunos pat\u00f3genos ocultos que son especialmente relevantes en las afecciones uretrales cr\u00f3nicas.
\nLa cistoscopia (Fig. 1a-d) <\/strong>es obligatoria para detectar una inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica de la pared de la vejiga o para excluir otros diagn\u00f3sticos que pueden causar s\u00edntomas similares a la inflamaci\u00f3n, como la cistitis intersticial, pero tambi\u00e9n dermatosis, tumores y cuerpos extra\u00f1os (por ejemplo, la perforaci\u00f3n de una banda de TVP) [13].<\/p>\n

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Concepto de terapia multimodal<\/h4>\n

El tratamiento de la cistitis recurrente se lleva a cabo seg\u00fan nuestro concepto de terapia multimodal, que ha demostrado tener mucho \u00e9xito en la pr\u00e1ctica durante los \u00faltimos 20 a\u00f1os.<\/p>\n

En primer lugar, se sanea la infecci\u00f3n de forma selectiva y orientada a la resistencia, despu\u00e9s apoyamos al hu\u00e9sped y sus mecanismos de defensa para reducir al m\u00e1ximo las tasas de recurrencia y conseguir una mejora a largo plazo hasta la curaci\u00f3n completa de las infecciones.<\/p>\n

Los puntos clave son el cuidado \u00edntimo espec\u00edfico con lociones de lavado de pH neutro y el uso de cremas grasas, a veces tambi\u00e9n con las que contienen aceites esenciales. En el caso de mucosas muy finas en la peri-menopausia o cuando se utiliza un determinado anticonceptivo hormonal, est\u00e1 indicada adem\u00e1s una crema hormonal local para fortalecer la mucosa vaginal y vesical. Si la cantidad ingerida es insuficiente, debe aumentarse con el objetivo de alcanzar un volumen m\u00ednimo de orina de dos litros en 24 horas.<\/p>\n

El polisulfato de pentosano, el sulfato de condroitina y el sulfato de glucosamina ayudan a construir la capa protectora de la pared de la vejiga, la llamada capa de glicosaminoglicanos (capa GAG).<\/p>\n

La flora vaginal, que suele verse alterada por el uso repetido de antibi\u00f3ticos o por un comportamiento de lavado excesivo, puede fortalecerse y reforzarse con productos vaginales que contengan \u00e1cido l\u00e1ctico, adem\u00e1s de con cremas hormonales.<\/p>\n

La defensa inmunitaria se estimula adicionalmente mediante una vacunaci\u00f3n contra la bacteria E. coli (<\/sup>vacunaci\u00f3n Uro-Vaxom\u00ae<\/sup>). En el caso de una inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica de las gl\u00e1ndulas de Schenke que se presenta con frecuencia (dolencia por presi\u00f3n extrema de la uretra a la palpaci\u00f3n o durante el coito \u00edntimo), es necesario realizar un masaje con un pesario. El pesario suele llevarse durante el d\u00eda, a lo largo de tres meses, mientras se aplica la crema hormonal. Por regla general, en nuestras terapias no utilizamos dosis bajas de profilaxis permanente con antibi\u00f3ticos ni acidificaci\u00f3n de la orina.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

Las infecciones del tracto urinario se encuentran entre las dolencias femeninas m\u00e1s comunes. El 40-50% de las mujeres se ven afectadas. Tanto el diagn\u00f3stico como el tratamiento de las infecciones urinarias recurrentes pueden ser muy exigentes, por lo que se requiere mucha experiencia, un alto nivel de conocimientos y una estrecha colaboraci\u00f3n entre especialistas como uroginec\u00f3logos, enfermeras y m\u00e9dicos generalistas.<\/p>\n

Suele haber varias causas que provocan infecciones urinarias recurrentes y afecciones inflamatorias cr\u00f3nicas. El mejor \u00e9xito del tratamiento se consigue cuando todas las causas de la enfermedad se reconocen precozmente y se tratan al mismo tiempo. Incluso con medidas sencillas, cada mujer puede contribuir mucho a la curaci\u00f3n y prevenci\u00f3n de esta enfermedad.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/h4>\n