{"id":346172,"date":"2013-11-29T00:00:00","date_gmt":"2013-11-28T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/muchas-preguntas-siguen-abiertas\/"},"modified":"2013-11-29T00:00:00","modified_gmt":"2013-11-28T23:00:00","slug":"muchas-preguntas-siguen-abiertas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/muchas-preguntas-siguen-abiertas\/","title":{"rendered":"Muchas preguntas siguen abiertas"},"content":{"rendered":"

El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n es el c\u00e1ncer mortal m\u00e1s frecuente en todo el mundo y su incidencia sigue aumentando en los tiempos modernos. A pesar de los avances en el diagn\u00f3stico y la terapia, la letalidad del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n es l\u00edder en ambos sexos en comparaci\u00f3n con el resto de c\u00e1nceres. B\u00e1sicamente, los carcinomas pulmonares de c\u00e9lulas peque\u00f1as se distinguen de los carcinomas pulmonares de c\u00e9lulas no peque\u00f1as, lo que tiene una importancia fundamental para el r\u00e9gimen terap\u00e9utico y el pron\u00f3stico. Mientras que el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n microc\u00edtico es el dominio de la quimioterapia y la radioterapia, el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico (CPNM) se opera en la fase localizada y se puede conseguir la curaci\u00f3n. En este art\u00edculo de revisi\u00f3n s\u00f3lo se analiza el seguimiento y el pron\u00f3stico de los CPNM operados con intenci\u00f3n curativa.<\/strong><\/p>\n

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Dado que el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n s\u00f3lo suele diagnosticarse en un estadio avanzado y a menudo ya metastatizado, s\u00f3lo alrededor del 25-30% de todos los “c\u00e1nceres de pulm\u00f3n no microc\u00edticos” (CPNM) pueden tratarse con cirug\u00eda [1]. El requisito previo para un concepto de terapia quir\u00fargica es la posibilidad de una resecci\u00f3n radical, siempre que el paciente sea operable [2]. Por regla general, en los estadios I a IIIA debe aspirarse a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, en caso necesario con quimioterapia (neo)adyuvante. La tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os correspondiente a los estadios tumorales se sit\u00faa entre el 24 y el 73% en este grupo de pacientes (Fig. 1 <\/strong>) [2].<\/p>\n

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Recurrencia y carcinoma metacr\u00f3nico<\/h2>\n

La probabilidad de supervivencia del paciente depende del estadio del tumor y del correspondiente riesgo de recidiva. Esta \u00faltima aumenta hasta un m\u00e1ximo del 10% anual en los dos primeros a\u00f1os tras la cirug\u00eda y despu\u00e9s vuelve a disminuir lentamente [3]. Acumulativamente, entre el 5 y el 71% de todos los pacientes -dependiendo del estadio inicial del tumor- sufren una recidiva, que en la mitad de los casos se produce en los dos primeros a\u00f1os del postoperatorio [4\u20137]. La recidiva de un carcinoma metacr\u00f3nico (“segundo carcinoma primario”), cuyo riesgo aumenta de forma constante con el tiempo tras la operaci\u00f3n, tambi\u00e9n debe distinguirse de la recidiva (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Pros y contras del seguimiento postoperatorio<\/h2>\n

Teniendo en cuenta la tasa de recidiva y el riesgo de carcinoma metacr\u00f3nico, parece razonable que estas neoplasias puedan detectarse precozmente, es decir, en una fase asintom\u00e1tica, mediante una vigilancia estructurada posterior a la terapia, siempre que una nueva intervenci\u00f3n terap\u00e9utica mejore las posibilidades de supervivencia y la calidad de vida.<\/p>\n

Por desgracia, los datos relativos al valor del seguimiento postoperatorio tras la cirug\u00eda del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n son m\u00e1s bien escasos y a veces incluso contradictorios. Dado que la tasa de cirug\u00eda de las recidivas locorregionales es relativamente baja, del 1 al 4%, no se pueden hacer afirmaciones fiables sobre el beneficio del seguimiento del tumor [7]. Se carece por completo de ensayos controlados aleatorios que hayan abordado esta cuesti\u00f3n. En un estudio prospectivo, no aleatorizado, se demostr\u00f3 que la mediana del tiempo de supervivencia de las recidivas asintom\u00e1ticas es significativamente mayor que la de las sintom\u00e1ticas [6]. Por el contrario, otros autores no pudieron encontrar ninguna influencia del seguimiento estructurado en el tiempo de supervivencia ni en la calidad de vida [8\u201310]. Sin embargo, en un metaan\u00e1lisis reciente, a pesar de la heterogeneidad de los programas de seguimiento utilizados en los estudios incluidos, el seguimiento estructurado demostr\u00f3 que las recidivas ten\u00edan m\u00e1s probabilidades de ser diagnosticadas en un estudio asintom\u00e1tico, lo que mejoraba significativamente la probabilidad de supervivencia (cociente de riesgos 0,61; intervalo de confianza del 95%: 0,50-0,74; p<0,01) [11]. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la relaci\u00f3n coste-eficacia de los seguimientos postoperatorios regulares, de aproximadamente 90.000 francos suizos por paciente y a\u00f1o [12, 13].<\/p>\n

Por desgracia, ni el estadio inicial del tumor ni la resecabilidad de una recidiva locorregional se tuvieron en cuenta en los estudios anteriores que abordaron esta cuesti\u00f3n. Por este motivo, diversas partes reclaman un programa de seguimiento “individualizado”, es decir, adaptado al estadio del tumor y al estado de salud [7].<\/p>\n

M\u00e9todos de seguimiento postoperatorio<\/h2>\n

En principio, pueden utilizarse varias modalidades en el seguimiento postoperatorio, individualmente o en combinaci\u00f3n (radiograf\u00eda, tomograf\u00eda computerizada, tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones [PET], broncoscopia, laboratorio y examen cl\u00ednico).<\/p>\n

Sin embargo, la heterogeneidad de los programas de seguimiento dificulta una evaluaci\u00f3n concluyente de sus beneficios y rentabilidad. Como ya se ha mencionado, faltan ensayos aleatorios que hayan comparado las distintas estrategias en pacientes con CPNM sometidos a cirug\u00eda. Actualmente no est\u00e1 claro qu\u00e9 m\u00e9todo de seguimiento debe utilizarse y a qu\u00e9 intervalos. A este respecto, las recomendaciones y las opiniones de los expertos de las distintas sociedades profesionales tampoco son coherentes. Por otro lado, hay acuerdo en que los ex\u00e1menes de seguimiento peri\u00f3dicos son \u00fatiles (Tab. 1)<\/strong>. En cuanto al m\u00e9todo, la tomograf\u00eda computarizada parece ser el m\u00e9todo de elecci\u00f3n debido a su rentabilidad, exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n relativamente baja y sensibilidad relativamente buena (62-100%), aunque la PET\/TC es superior en t\u00e9rminos de sensibilidad (97-100%) [7].<\/p>\n

Otra cuesti\u00f3n sin resolver: \u00bfqui\u00e9n debe realizar los controles de seguimiento postoperatorio? No obstante, en un estudio retrospectivo de 245 pacientes, existen pruebas de que no hay diferencias significativas en la mortalidad cuando el seguimiento lo realiza el equipo quir\u00fargico tratante o un m\u00e9dico general [14]. Incluso parece razonable, seg\u00fan un estudio brit\u00e1nico, que las enfermeras con formaci\u00f3n espec\u00edfica puedan realizar un seguimiento comparable al de los m\u00e9dicos en t\u00e9rminos de satisfacci\u00f3n del paciente y costes [15]. Sin embargo, en este estudio no se tuvo en cuenta la influencia en las tasas de mortalidad.<\/p>\n

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Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

Aunque faltan datos claros sobre el beneficio de un seguimiento postoperatorio estructurado en el CPNM, parece recomendable un programa de seguimiento si se puede ofrecer un enfoque terap\u00e9utico curativo. Dado que la frecuencia de recidivas es significativamente mayor en los dos primeros a\u00f1os postoperatorios que en los siguientes, los controles de seguimiento deben realizarse de forma m\u00e1s estrecha (por ejemplo, cada 3-6 meses), especialmente durante este periodo. Al mismo tiempo, sin embargo, hay que se\u00f1alar que hay que tener en cuenta el n\u00famero de tomograf\u00edas computerizadas, especialmente en pacientes j\u00f3venes, debido a la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n. No obstante, la tomograf\u00eda computarizada parece ser el m\u00e9todo de elecci\u00f3n en el seguimiento de tumores debido a su alta sensibilidad y a la relativamente baja exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n para la pr\u00e1ctica<\/h2>\n