{"id":346313,"date":"2014-02-06T00:00:00","date_gmt":"2014-02-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cinco-dias-de-prednisona-40-mg-es-suficiente\/"},"modified":"2014-02-06T00:00:00","modified_gmt":"2014-02-05T23:00:00","slug":"cinco-dias-de-prednisona-40-mg-es-suficiente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cinco-dias-de-prednisona-40-mg-es-suficiente\/","title":{"rendered":"Cinco d\u00edas de prednisona 40 mg es suficiente"},"content":{"rendered":"<p><em><strong>Antecedentes:<\/strong><\/em><strong><em> <\/em>En Suiza, alrededor del 5-7% de la poblaci\u00f3n y, desde luego, el 28% de las personas que fuman padecen EPOC (&#8220;enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica&#8221;). La exacerbaci\u00f3n aguda de la EPOC es un factor de riesgo para un mayor deterioro adicional de la enfermedad, con el correspondiente aumento de la morbilidad y la mortalidad.  <\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Especialmente los pacientes con exacerbaciones frecuentes tienen una mayor mortalidad. Seg\u00fan el Estudio Suizo de Cohortes de EPOC, entre el 23 y el 25% de los pacientes sufren cada a\u00f1o exacerbaciones de la EPOC que requieren tratamiento farmacol\u00f3gico [1, 2]. Tanto las directrices suizas como las internacionales recomiendan el uso de glucocorticoides sist\u00e9micos (por ejemplo, 30-40 mg de prednisona oral durante 10-14 d\u00edas) en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC [3, 4]. Los ensayos aleatorizados controlados con placebo demostraron hace m\u00e1s de diez a\u00f1os que los glucocorticoides sist\u00e9micos produc\u00edan una mejor\u00eda cl\u00ednica, reduc\u00edan el tiempo de hospitalizaci\u00f3n y tambi\u00e9n mejoraban la limitaci\u00f3n funcional pulmonar [5]. Sin embargo, se desconoce la duraci\u00f3n y la dosis \u00f3ptimas de esta terapia sist\u00e9mica con glucocorticoides. Una revisi\u00f3n Cochrane de siete ensayos publicada recientemente no mostr\u00f3 diferencias cl\u00ednicas del tratamiento con glucocorticoides de menos o m\u00e1s de siete d\u00edas en 281 pacientes con exacerbaciones de EPOC [6]. Sin embargo, el tratamiento sist\u00e9mico prolongado con glucocorticoides es un factor de riesgo independiente de aumento de la mortalidad en la EPOC y conlleva claramente un aumento de los efectos secundarios, como el desarrollo de diabetes mellitus de tipo 2, osteoporosis o desarrollo de insuficiencia suprarrenal.<\/p>\n<h2 id=\"pregunta\">Pregunta<\/h2>\n<p>Con el estudio REDUCE (&#8220;Reducci\u00f3n del uso de corticosteroides en la EPOC exacerbada&#8221;) quer\u00edamos comprobar la hip\u00f3tesis de si una terapia sist\u00e9mica con glucocorticoides de cinco d\u00edas es igual de buena y eficaz que una terapia sist\u00e9mica con glucocorticoides de 14 d\u00edas (&#8220;no inferioridad&#8221;). As\u00ed pues, nos preguntamos si un ciclo m\u00e1s corto de terapia sist\u00e9mica con glucocorticoides (5 d\u00edas 40&nbsp;mg\/d\u00eda) es igual de bueno en t\u00e9rminos de recurrencia de la exacerbaci\u00f3n en los seis meses siguientes en comparaci\u00f3n con 14 d\u00edas de terapia (14 d\u00edas 40 mg\/d\u00eda).<\/p>\n<h2 id=\"criterio-de-inclusion\">Criterio de inclusi\u00f3n<\/h2>\n<ul>\n<li>Exacerbaci\u00f3n de la EPOC definida por al menos dos de los siguientes factores: cambio en la disnea, la tos o el volumen o color del esputo.<\/li>\n<li>Edad &gt;40 a\u00f1os<\/li>\n<li>Fumador o ex fumador de al menos 20 py<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"criterios-de-exclusion\">Criterios de exclusi\u00f3n<\/h2>\n<ul>\n<li>Antecedentes de asma conocida<\/li>\n<li>Sin obstrucci\u00f3n (FEV1\/FVC &gt;70%)<\/li>\n<li>Diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico de la neumon\u00eda<\/li>\n<li>Supervivencia prevista de &lt;6 meses debido a otra comorbilidad<\/li>\n<li>Embarazo o lactancia<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"diseno-del-estudio\">Dise\u00f1o del estudio<\/h2>\n<p>Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos, dise\u00f1ado para la no inferioridad. El estudio se realiz\u00f3 en un entorno multic\u00e9ntrico.<\/p>\n<h2 id=\"ubicacion-del-estudio\">Ubicaci\u00f3n del estudio<\/h2>\n<ul>\n<li>Hospital Cantonal de Baselland en los centros de Liestal y Bruderholz<\/li>\n<li>Hospital Universitario de Basilea<\/li>\n<li>Regi\u00f3n hospitalaria de Biel<\/li>\n<li>Inselspital Berna<\/li>\n<li>Hospital Cantonal de Lucerna<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"grupos\">Grupos<\/h2>\n<p><strong>Grupo 1: <\/strong>Prednisona 40 mg\/d\u00eda del d\u00eda 1-5 y placebo del d\u00eda 6-14<br \/>\n<strong>Grupo 2: <\/strong>Prednisona 40 mg\/d\u00eda del d\u00eda 1 al 14.<br \/>\nLos f\u00e1rmacos administrados eran indistinguibles entre s\u00ed (prednisona o placebo).<br \/>\nTodos los pacientes recibieron broncodilatadores de efecto inmediato durante la hospitalizaci\u00f3n aguda, un antibi\u00f3tico de amplio espectro <sup>(<\/sup>tipo <sup>Clamoxyl\u00ae\/\u00e1cido clavul\u00e1nico<\/sup> durante 7 d\u00edas), bromuro de tiotropio <sup>(Spiriva\u00ae<\/sup> 18 g 1\u00d7\/d\u00eda durante 6 meses), un preparado combinado inhalado, por ejemplo <sup>Symbicort\u00ae<\/sup> o Seretide\u00ae 2\u00d7\/d\u00eda durante seis meses.<\/p>\n<h2 id=\"metodos-de-medicion\">M\u00e9todos de medici\u00f3n<\/h2>\n<p>Se evalu\u00f3 a los pacientes antes del inicio de la administraci\u00f3n de prednisona (servicio de urgencias) o diariamente hasta el alta hospitalaria y en los d\u00edas 6, 15, 30, 90 y 180. En los d\u00edas 15 y 90, esto s\u00f3lo se hizo mediante entrevista telef\u00f3nica.<\/p>\n<p>El criterio de valoraci\u00f3n primario fue el tiempo transcurrido hasta la siguiente exacerbaci\u00f3n de la EPOC en los seis meses siguientes (definida como un empeoramiento agudo de una variaci\u00f3n cotidiana preexistente de los s\u00edntomas que requiri\u00f3 la actuaci\u00f3n del m\u00e9dico tratante). Esto podr\u00eda hacerse durante la exacerbaci\u00f3n del \u00edndice, es decir, tambi\u00e9n en el transcurso de los seis meses siguientes.<\/p>\n<p>Los criterios de valoraci\u00f3n secundarios fueron la mortalidad, el cambio en el FEV1, la dosis acumulada de corticosteroides, la disnea, la calidad de vida y el registro de los efectos secundarios relacionados con los esteroides (como el aumento de la glucosa en sangre o el aumento de la tensi\u00f3n arterial).<\/p>\n<h2 id=\"calculo-de-muestras\">C\u00e1lculo de muestras<\/h2>\n<p>Bas\u00e1ndose en una tasa de reagudizaci\u00f3n supuesta del 50%, once especialistas diferentes (endocrin\u00f3logos, internistas, neum\u00f3logos) valoraron como tolerable una diferencia absoluta del 15% entre los dos grupos mediante la t\u00e9cnica Delphi. Por consiguiente, seg\u00fan los criterios de no inferioridad, no m\u00e1s del 65% de los pacientes del brazo de corticosteroides cortos (5 d\u00edas) pod\u00edan sufrir una exacerbaci\u00f3n en los seis meses siguientes, lo que correspond\u00eda a una raz\u00f3n de riesgo cr\u00edtica (HR) de 1,515. Esto calcul\u00f3 que necesit\u00e1bamos reclutar a 150 pacientes por brazo.<\/p>\n<h2 id=\"resultados\">Resultados<\/h2>\n<p>Los efectos secundarios y los acontecimientos adversos se consultaron y registraron en los d\u00edas de examen.<\/p>\n<ul>\n<li>Se evaluaron 770 pacientes, 314 aleatorizados.<\/li>\n<li>3 pacientes fueron excluidos tras la aleatorizaci\u00f3n en la fase ciega debido a un diagn\u00f3stico inicial err\u00f3neo de EPOC.<\/li>\n<li>Se pudieron utilizar 311 pacientes para el an\u00e1lisis por intenci\u00f3n de tratar.<\/li>\n<li>296 pacientes completaron la fase de tratamiento de 14 d\u00edas y pudieron ser incluidos en el an\u00e1lisis por protocolo.<\/li>\n<li>12 pacientes (7,7%) en el brazo de tratamiento con glucocorticoides de 5 d\u00edas y 13 pacientes (8,4%) en el brazo de tratamiento con glucocorticoides de 14 d\u00edas fueron tratados como pacientes ambulatorios.<\/li>\n<li>Por t\u00e9rmino medio, los dos brazos de tratamiento eran comparables al inicio y no difer\u00edan en edad, obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias o pretratamiento con esteroides. Sin embargo, hab\u00eda m\u00e1s mujeres en el brazo de tratamiento con glucocorticoides de 14 d\u00edas en comparaci\u00f3n con el brazo de tratamiento con glucocorticoides de cinco d\u00edas (46,5% frente a 32,7%, p=0,02).<\/li>\n<li>Cincuenta y seis pacientes (35,9%) cumplieron el criterio de valoraci\u00f3n primario y experimentaron una nueva exacerbaci\u00f3n de la EPOC en el brazo de tratamiento con glucocorticoides de cinco d\u00edas, en comparaci\u00f3n con 57 pacientes (36,8%) en el brazo de tratamiento con glucocorticoides de 14 d\u00edas. As\u00ed pues, el tiempo transcurrido hasta una nueva exacerbaci\u00f3n de la EPOC no fue diferente en los dos brazos de tratamiento. As\u00ed pues, demostramos claramente la no inferioridad de la terapia con glucocorticoides de cinco d\u00edas en comparaci\u00f3n con la terapia con glucocorticoides de 14 d\u00edas.<\/li>\n<li>En los pacientes que experimentaron una reagudizaci\u00f3n en los seis meses estudiados, \u00e9sta se produjo tras una mediana de 43,5 d\u00edas en el grupo de glucocorticoides de 5 d\u00edas y tras 29 d\u00edas en el grupo de glucocorticoides de 14 d\u00edas.<\/li>\n<li>Los criterios de valoraci\u00f3n secundarios, como la muerte, se produjeron en 12 pacientes (7,7%) en el brazo de tratamiento con glucocorticoides de 5 d\u00edas en comparaci\u00f3n con 13 pacientes (8,4%) en el brazo de tratamiento con glucocorticoides de 14 d\u00edas; la necesidad de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica se produjo en 17 pacientes (11%) en el brazo de tratamiento con glucocorticoides de 5 d\u00edas en comparaci\u00f3n con 21 pacientes (13,6%) en el brazo de tratamiento con glucocorticoides de 14 d\u00edas.<\/li>\n<li>La dosis acumulada de prednisona fue de 200 mg en el brazo de tratamiento con glucocorticoides de 5 d\u00edas en comparaci\u00f3n con 560 mg en el brazo de tratamiento con glucocorticoides de 14 d\u00edas. As\u00ed pues, en general, se utiliz\u00f3 una dosis de prednisona significativamente menor en el tratamiento glucocorticoide m\u00e1s corto, de cinco d\u00edas.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"debate\">Debate<\/h2>\n<p>Nuestro estudio demostr\u00f3 que cinco d\u00edas de tratamiento glucocorticoide con 40 mg de prednisona\/d\u00eda es tan bueno como 14 d\u00edas de tratamiento glucocorticoide en t\u00e9rminos de tiempo hasta la siguiente exacerbaci\u00f3n de EPOC. Aproximadamente un tercio de los pacientes de ambos brazos de tratamiento experimentaron una nueva exacerbaci\u00f3n de la EPOC durante el periodo de observaci\u00f3n de seis meses. No hubo diferencias si la exacerbaci\u00f3n de EPOC se trat\u00f3 con 40 mg de prednisona\/d\u00eda durante 5 o durante 14 d\u00edas. Adem\u00e1s, no pudimos encontrar ninguna diferencia en la mortalidad, independientemente de si los pacientes hab\u00edan sido tratados con 40 mg de prednisona\/d\u00eda durante 5 d\u00edas o durante 14 d\u00edas.<\/p>\n<p>&#8220;Menos es m\u00e1s&#8221; es ciertamente aplicable. No obstante, cabe se\u00f1alar que tratamos a todos los pacientes simult\u00e1neamente durante siete d\u00edas con un antibi\u00f3tico de amplio espectro y broncodilatadores de acci\u00f3n inmediata. Se administr\u00f3 a todos los pacientes un anticolin\u00e9rgico de acci\u00f3n prolongada (tiotropio) y uno de los f\u00e1rmacos combinados inhalados <sup>(Symbicort\u00ae<\/sup> o <sup>Seretide\u00ae<\/sup>) 2\u00d7\/d\u00eda durante el periodo de observaci\u00f3n de seis meses, independientemente de la gravedad de su EPOC.<\/p>\n<p>La mayor\u00eda de nuestros pacientes padec\u00edan EPOC de grave a muy grave. Por lo tanto, el estudio no puede aplicarse autom\u00e1ticamente a todas las fases de la EPOC. Sin embargo, es muy poco probable que los pacientes con estadios inferiores de EPOC (1-2) se beneficien de un tratamiento prolongado con esteroides sist\u00e9micos.<\/p>\n<h2 id=\"conclusiones\">Conclusiones<\/h2>\n<p>Los resultados de nuestro estudio demuestran que la terapia con glucocorticosteroides de cinco d\u00edas (40 mg de prednisona\/d\u00eda) no es inferior a la de mayor duraci\u00f3n (terapia con prednisona de 14 d\u00edas) en el tratamiento de la exacerbaci\u00f3n de la EPOC en una poblaci\u00f3n de pacientes con EPOC mayoritariamente grave a muy grave. Por tanto, menos es m\u00e1s o, al menos, no es peor. En pacientes con una exacerbaci\u00f3n de EPOC, basta con administrar glucocorticoides sist\u00e9micos durante cinco d\u00edas.<\/p>\n<p><em><strong>Prof. Dr. med. J\u00f6rg Daniel Leuppi<\/strong><\/em><\/p>\n<p><em>Fuente: Leuppi JD, et al: Short-term versus conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013 Jun 5; 309(21): 2223-2231.<\/em><\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Jochmann A, et al: Adhesi\u00f3n de los m\u00e9dicos de cabecera a las directrices GOLD para la EPOC: datos de referencia del Estudio de cohortes suizo sobre la EPOC. Swiss Med Wkly 2010 Abr 21; 140.<\/li>\n<li>Jochmann A, et al.: Impacto de la adherencia a las directrices GOLD en la prevalencia de s\u00edntomas, el deterioro de la funci\u00f3n pulmonar y la tasa de exacerbaciones en la cohorte suiza de EPOC. Swiss Med Wkly 2012 Abr 5; 142.<\/li>\n<li><a href=\"http:\/\/www.goldcopd.com\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.goldcopd.com<\/a><\/li>\n<li>Russi EW, et al: Diagn\u00f3stico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica: las directrices suizas. Directrices oficiales de la Sociedad Suiza de Respiratorio. Respiraci\u00f3n 2013; 85(2): 160-74.<\/li>\n<li>Niewoehner DE, et al: Grupo de Estudio Cooperativo del Departamento de Asuntos de Veteranos. Efecto de los glucocorticoides sist\u00e9micos en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica. N Engl J Med 1999; 340(25): 1941-1947.<\/li>\n<li>Walters JAE, et al: Diferentes duraciones del tratamiento con corticosteroides para las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica. Cochrane Database Syst Rev 2011; 10: CD006897.<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>PR\u00c1CTICA GP 2014; 9(1): 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Antecedentes: En Suiza, alrededor del 5-7% de la poblaci\u00f3n y, desde luego, el 28% de las personas que fuman padecen EPOC (&#8220;enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica&#8221;). 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