{"id":346329,"date":"2014-01-31T00:00:00","date_gmt":"2014-01-30T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/los-tumores-borderline-resecables-como-reto-especifico\/"},"modified":"2014-01-31T00:00:00","modified_gmt":"2014-01-30T23:00:00","slug":"los-tumores-borderline-resecables-como-reto-especifico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/los-tumores-borderline-resecables-como-reto-especifico\/","title":{"rendered":"Los tumores “borderline resecables” como reto espec\u00edfico"},"content":{"rendered":"

En la ASCO-GI de San Francisco, uno de los temas fue el adenocarcinoma de p\u00e1ncreas. Los llamados tumores “lim\u00edtrofes resecables” resultaron de especial inter\u00e9s. Est\u00e1 en discusi\u00f3n si la cirug\u00eda primaria es realmente \u00fatil en este caso o si la quimioterapia neoadyuvante y la quimiorradiaci\u00f3n pueden ofrecer ventajas. Adem\u00e1s, se traz\u00f3 el progreso de las combinaciones citot\u00f3xicas y se identificaron posibles v\u00edas de investigaci\u00f3n futuras.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

(ag)<\/em> El t\u00e9rmino “resecable lim\u00edtrofe” fue utilizado por primera vez por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en 2006 para caracterizar a un grupo espec\u00edfico de pacientes, a saber, aquellos con adenocarcinoma pancre\u00e1tico localizado y alto riesgo de un margen de resecci\u00f3n positivo y de fracaso precoz de la terapia con resecci\u00f3n de novo. En 2008 se celebr\u00f3 una conferencia de consenso con el objetivo de estandarizar el diagn\u00f3stico y la terapia de este grupo espec\u00edfico de pacientes. Sin embargo, a\u00fan no se ha encontrado un algoritmo multimodal \u00f3ptimo.<\/p>\n

En principio, “resecable lim\u00edtrofe” significa que existen pruebas de una afectaci\u00f3n venosa o arterial de leve a moderada. En un tumor completamente resecable, esta afectaci\u00f3n est\u00e1 ausente; en un tumor irresecable, es m\u00e1s pronunciada.<\/p>\n

\u00bfCirug\u00eda como terapia primaria?<\/h2>\n

“Aunque la resecci\u00f3n quir\u00fargica primaria seguida de quimioterapia adyuvante (y a veces radioterapia) es actualmente el tratamiento est\u00e1ndar para pacientes con tumores potencialmente resecables, las pruebas sugieren que esta estrategia no funciona especialmente bien en los c\u00e1nceres que afectan a la vasculatura mesent\u00e9rica”, afirm\u00f3 el doctor Matthew H. G. Katz, de Texas. En un an\u00e1lisis retrospectivo de 279 pacientes con c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas a los que se practic\u00f3 una pancreatectom\u00eda de novo, Yamada et al. observaron un aumento de los ganglios linf\u00e1ticos positivos y de los m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n, as\u00ed como una disminuci\u00f3n de la supervivencia de los pacientes con tumores que afectaban a la vena porta, la arteria hep\u00e1tica o la arteria mesent\u00e9rica superior (observados preoperatoriamente en las im\u00e1genes). “La supervivencia de los pacientes con enfermedad resecable fue de 24,4 meses, mientras que la de los pacientes con afectaci\u00f3n de la vena porta fue de 14,9 meses y la de aquellos con afectaci\u00f3n de la arteria mesent\u00e9rica superior fue de 12,8 meses [1]”, explic\u00f3 Katz. “Otros estudios tambi\u00e9n confirman el mal pron\u00f3stico de la cirug\u00eda como opci\u00f3n de tratamiento primario en esta poblaci\u00f3n espec\u00edfica, por lo que parece razonable la administraci\u00f3n de quimioterapia sist\u00e9mica y quimiorradiaci\u00f3n antes de la pancreatectom\u00eda”.<\/p>\n

Concretamente, esta estrategia ofrece las siguientes ventajas:<\/p>\n

    \n
  • Promoci\u00f3n temprana de una terapia sist\u00e9mica eficaz contra un tipo de c\u00e1ncer en el que la propagaci\u00f3n micrometast\u00e1sica de la enfermedad es ubicua<\/li>\n
  • Potencial para mejorar la tasa de resecciones quir\u00fargicas R0<\/li>\n
  • Mejor estado funcional del paciente en el momento de la terapia<\/li>\n
  • Selecci\u00f3n de pacientes con biolog\u00eda del c\u00e1ncer favorable para el ensayo de resecci\u00f3n <\/li>\n
  • Mejor oxigenaci\u00f3n tumoral y distribuci\u00f3n del f\u00e1rmaco para la quimiorradiaci\u00f3n<\/li>\n
  • Campos de radiaci\u00f3n m\u00e1s peque\u00f1os (en comparaci\u00f3n con el entorno adyuvante), lo que se traduce en una menor toxicidad.<\/li>\n<\/ul>\n

    Preguntas abiertas<\/h2>\n

    De este modo, la estrategia neoadyuvante garantiza que todos los pacientes que posteriormente se sometan a cirug\u00eda sean tratados seg\u00fan un concepto multimodal. Seg\u00fan Katz, varios estudios, principalmente retrospectivos, han demostrado que los pacientes con un tumor “borderline resecable” se benefician de la quimioterapia sist\u00e9mica previa y\/o de la quimiorradiaci\u00f3n, o que las tasas de supervivencia mejoran [2]. Sin embargo, la gran variabilidad dentro de estos estudios en cuanto a las caracter\u00edsticas de los pacientes, las modalidades de tratamiento, los algoritmos y el c\u00e1lculo de los resultados no permite una confirmaci\u00f3n concluyente y deja algunas preguntas sin respuesta, por ejemplo, cu\u00e1les son actualmente los agentes citot\u00f3xicos y las estrategias de radioterapia \u00f3ptimos. Y durante cu\u00e1nto tiempo deben aplicarse. Se observaron tasas de respuesta cl\u00ednica alentadoras con 5-fluorouracilo, leucovorina, irinotec\u00e1n y oxaliplatino (FOLFIRINOX) en el contexto preoperatorio [3]. \u00bfEs obligatoria o \u00fatil la administraci\u00f3n a lo largo de cuatro a seis meses, como se recomienda mayoritariamente en el contexto adyuvante, para la quimioterapia sist\u00e9mica antes de la pancreatectom\u00eda? “Se necesitan urgentemente estudios prospectivos para establecer una norma y aclarar las cuestiones”, concluye Katz.<\/p>\n

    Terapia sist\u00e9mica – \u00bfAd\u00f3nde lleva el camino?<\/h2>\n

    La Dra. Eileen E. O’Reilly, de Nueva York, tambi\u00e9n se refiri\u00f3 al estudio de Conroy [3], que compar\u00f3 el 5-fluorouracilo, leucovorina, irinotec\u00e1n y oxaliplatino (FOLFIRINOX) con la gemcitabina como terapia de primera l\u00ednea para pacientes con adenocarcinoma pancre\u00e1tico metast\u00e1sico de grado 0-1. La combinaci\u00f3n FOLFIRINOX mostr\u00f3 una mejor supervivencia global (11,1 frente a 6,8 meses, p<0,001), supervivencia libre de progresi\u00f3n (6,4 frente a 3,3 meses, p<0,001) y respuesta tumoral (31,6 frente a 9,4%, p<0,01). Seg\u00fan O’Reilly, estos resultados han llevado a incluir el FOLFIRINOX en la terapia est\u00e1ndar del adenocarcinoma pancre\u00e1tico metast\u00e1sico. Como ya se ha mencionado, la combinaci\u00f3n tambi\u00e9n se est\u00e1 investigando en el contexto localmente avanzado, irresecable, en el l\u00edmite de la resecci\u00f3n y adyuvante. El entusiasmo se vio algo frenado por el aumento de las toxicidades en comparaci\u00f3n con la gemcitabina “agente \u00fanico”.<\/p>\n

    “Recientemente, von Hoff et al. presentaron los resultados de un ensayo aleatorizado de fase III [4]. De forma similar a los resultados del ensayo FOLFIRINOX, la combinaci\u00f3n de paclitaxel unido a alb\u00famina (nab-paclitaxel) m\u00e1s gemcitabina mostr\u00f3 unas tasas de supervivencia y respuesta significativamente mejores en comparaci\u00f3n con la gemcitabina sola, y de nuevo se est\u00e1 investigando su uso en otros contextos, por ejemplo en formas avanzadas. En parte, en combinaci\u00f3n con otros agentes nuevos”, explic\u00f3 O’Reilly. “En la actualidad, por tanto, se dispone de dos opciones citot\u00f3xicas est\u00e1ndar para la terapia del adenocarcinoma pancre\u00e1tico no tratado, aunque FOLFIRINOX parece funcionar ligeramente mejor como tratamiento inicial en t\u00e9rminos de supervivencia global, pero la combinaci\u00f3n de nab-paclitaxel m\u00e1s gemcitabina parece m\u00e1s adecuada para una poblaci\u00f3n m\u00e1s amplia. En cualquier caso, el paciente debe ser informado sobre ambas opciones y deben compararse los perfiles de toxicidad y administraci\u00f3n de las dos terapias para el caso individual. No obstante, s\u00f3lo cuando se identifiquen biomarcadores espec\u00edficos de la enfermedad que confirmen una mejor respuesta de una poblaci\u00f3n determinada a uno de los dos reg\u00edmenes surgir\u00e1n los enfoques personalizados [5].”<\/p>\n

    Caracter\u00edsticas moleculares y gen\u00f3micas<\/h2>\n

    El adenocarcinoma pancre\u00e1tico se caracteriza por cuatro mutaciones oncog\u00e9nicas principales en KRAS, SMAD4, p53 y TGF-beta, que a\u00fan no se han explotado terap\u00e9uticamente. Seg\u00fan O’Reilly, todav\u00eda hay una gran necesidad de investigaci\u00f3n en este campo. En un peque\u00f1o subgrupo de pacientes con una mutaci\u00f3n BRCA1, BRCA2 o BRAC2(PALB2), la terapia basada en platino y la inhibici\u00f3n de PARP pueden tener un papel [6, 7]. Sin embargo, estos enfoques siguen siendo puramente experimentales.<\/p>\n

    \u00bfUn rayo de esperanza en el horizonte?<\/h2>\n

    “En resumen: En los \u00faltimos a\u00f1os se han a\u00f1adido varias combinaciones citot\u00f3xicas al tratamiento est\u00e1ndar del adenocarcinoma pancre\u00e1tico avanzado y actualmente se est\u00e1n integrando en la terapia de todos los estadios de la enfermedad. Existen nuevos enfoques para complementar estas combinaciones citot\u00f3xicas con dianas moleculares y probar opciones inmunoterap\u00e9uticas. Algunas de ellas son bastante prometedoras”, concluye O’Reilly.<\/p>\n

    Fuente: “C\u00e1ncer de p\u00e1ncreas”, Sesi\u00f3n General 5 del Simposio ASCO GI -C\u00e1nceres gastrointestinales, 16-18 de enero de 2014, San Francisco<\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/h3>\n
      \n
    1. Yamada S, et al: P\u00e1ncreas 2013; 42: 1004 -1010.<\/li>\n
    2. Katz MH, et al: Ann Surg Oncol 2013; 20: 2787-2795.<\/li>\n
    3. Conroy T, et al: N Engl J Med 2011; 364: 1817-1825.<\/li>\n
    4. Von Hoff DD, et al: N Engl J Med 2013; 369: 1691-1703.<\/li>\n
    5. Fong ZV, Winter JM: Cancer J 2012; 18: 530-538.<\/li>\n
    6. Lowery MA, et al: Oncologist 2011; 16: 1397-1402.<\/li>\n
    7. Fong PC, et al: N Engl J Med 2009; 361: 123-134.<\/li>\n<\/ol>\n

      InFo Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda 2014; (2)1: 23-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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