{"id":346374,"date":"2014-01-31T00:00:00","date_gmt":"2014-01-30T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-avanzado-por-rm-espectroscopia-dwi-pwi-y-biopsia-guiada-por-rm\/"},"modified":"2014-01-31T00:00:00","modified_gmt":"2014-01-30T23:00:00","slug":"diagnostico-avanzado-por-rm-espectroscopia-dwi-pwi-y-biopsia-guiada-por-rm","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-avanzado-por-rm-espectroscopia-dwi-pwi-y-biopsia-guiada-por-rm\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico avanzado por RM (espectroscopia, DWI, PWI) y biopsia guiada por RM"},"content":{"rendered":"

Introducci\u00f3n: <\/em>Los linfomas primarios del SNC, predominantemente del tipo de c\u00e9lulas B, son tumores poco frecuentes con una incidencia m\u00e1xima en la mediana y avanzada edad. El examen de RM convencional proporciona esencialmente hallazgos inespec\u00edficos de una lesi\u00f3n que absorbe mayoritariamente CM, t\u00edpicamente ventricular-ocupante del espacio cercano. El valor del diagn\u00f3stico avanzado por RM y de la biopsia guiada por RM se presenta en el siguiente informe de caso.<\/strong><\/p>\n

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Informe de un caso:<\/strong> Una paciente de 21 a\u00f1os presentaba una hemiparesia izquierda lentamente progresiva. Una resonancia magn\u00e9tica de evaluaci\u00f3n mostr\u00f3 una lesi\u00f3n en el lado derecho, centrada en el t\u00e1lamo y receptora de contraste. Una punci\u00f3n de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) revel\u00f3 hallazgos anodinos. No hab\u00eda indicios de inmunodeficiencia ni anamn\u00e9sicamente ni sobre la base de diagn\u00f3sticos de laboratorio. La neurofibromatosis 1 (NF1) sin manifestaciones neurol\u00f3gicas hab\u00eda sido diagnosticada unos diez a\u00f1os antes. La hemiparesia hab\u00eda mejorado notablemente tras la administraci\u00f3n de cortisona baja y la paciente fue repatriada posteriormente.
\nAl ingreso, el s\u00edntoma principal era la hemisintomatolog\u00eda izquierda persistente. En las im\u00e1genes ponderadas en T2\/FLAIR, la lesi\u00f3n era inhomog\u00e9nea con porciones claramente hipointensas\/isointensas centralmente (Fig. 1)<\/strong>. El volumen sangu\u00edneo cerebral relativo no aument\u00f3 en una comparaci\u00f3n de lado a lado y en algunos casos hubo valores de ADC claramente reducidos (Fig. 2) <\/strong>. <\/p>\n

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La espectroscopia mostr\u00f3 un aumento significativo del cociente colina\/creatinina (4,8) y colina\/NAA (5,2) y un claro pico de lactato (Fig.3).<\/strong> Debido a la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n, pero sobre todo a los resultados del diagn\u00f3stico ampliado por RM, hab\u00eda que suponer en este caso un linfoma primario del SNC, sobre todo despu\u00e9s de que la PET-TC no hubiera mostrado indicios de una afectaci\u00f3n sist\u00e9mica. 
\nEl diagn\u00f3stico provisional se confirm\u00f3 mediante una biopsia estereot\u00e1ctica realizada en resonancia magn\u00e9tica intraoperatoria (Polestar, Medtronic). La trayectoria bi\u00f3ptica alcanz\u00f3 las zonas receptoras de contraste del t\u00e1lamo posterosuperior desde el lado parietal derecho, eludiendo la radiaci\u00f3n visual. No se produjeron d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos (Fig. 4)<\/strong>. El diagn\u00f3stico histol\u00f3gico fue: linfoma no Hodgkin de c\u00e9lulas B agresivo (\u00edndice de proliferaci\u00f3n Mib1 [Ki67] 92-98%).<\/p>\n

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Se inici\u00f3 inmunoquimioterapia consistente en la combinaci\u00f3n de dosis altas de arabin\u00f3sido de citosina y dosis altas de metotrexato, de forma an\u00e1loga al ensayo IELSG PCNSL [1]. Debido a la fuerte expresi\u00f3n del ant\u00edgeno CD20, tambi\u00e9n se utiliz\u00f3 rituximab (375 mg\/m2<\/sup>, d\u00eda 1). El paciente ya mostr\u00f3 una mejor\u00eda de su hemiparesia izquierda en el transcurso del primer ciclo terap\u00e9utico. En una resonancia magn\u00e9tica de seguimiento realizada tres meses despu\u00e9s del inicio de la terapia, apenas quedaban zonas que absorbieran contraste (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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Discusi\u00f3n:<\/strong> El linfoma primario del SNC es una entidad tumoral poco frecuente (alrededor del 2-5% de todos los tumores intracraneales), y su incidencia tambi\u00e9n ha ido disminuyendo en los pacientes seropositivos desde la introducci\u00f3n de la terapia antirretrov\u00edrica. Nuestra paciente presenta particularidades respecto a las caracter\u00edsticas t\u00edpicas de la enfermedad: Es joven y no presentaba cl\u00ednicamente ninguna anomal\u00eda neuropsicol\u00f3gica, s\u00f3lo una hemiparesia esp\u00e1stica izquierda. En cuanto a la NF1, que se conoce en el paciente, no existe ninguna relaci\u00f3n segura con la aparici\u00f3n de linfoma del SNC; s\u00f3lo existen informes de casos muy aislados en este sentido.<\/p>\n

Las im\u00e1genes de RM fueron t\u00edpicas de un linfoma primario del SNC por la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n y las caracter\u00edsticas de la se\u00f1al. Otras patolog\u00edas focales con absorci\u00f3n de contraste que deb\u00edan considerarse para el diagn\u00f3stico diferencial eran extremadamente improbables, en particular tambi\u00e9n debido a la imagen de RM realzada con valores de ADC reducidos y ausencia de aumento del volumen sangu\u00edneo. No obstante, un diagn\u00f3stico establecido histol\u00f3gicamente es el requisito previo para la quimioterapia o la radioterapia, al menos en la actualidad.
\nDebido a las estructuras cerebrales profundas a menudo implicadas, como en este caso, una biopsia guiada estereot\u00e1ctica suele ser el mejor m\u00e9todo para obtener una muestra de tejido. Realizamos la biopsia mediante resonancia magn\u00e9tica intraoperatoria [2]. A diferencia de la biopsia basada \u00fanicamente en los datos preoperatorios de la resonancia magn\u00e9tica, la obtenci\u00f3n intraoperatoria de im\u00e1genes elimina pr\u00e1cticamente el riesgo de una mala colocaci\u00f3n de la aguja de biopsia, lo que permite llegar con seguridad a la zona objetivo y comprobar con precisi\u00f3n la posici\u00f3n de la aguja de biopsia intraoperatoriamente.<\/p>\n

Afortunadamente, la paciente respondi\u00f3 r\u00e1pidamente a la inmunoquimioterapia. Debido a la corta edad, si se consigue una remisi\u00f3n completa o parcial tras completar los cuatro ciclos de quimioterapia, debe omitirse la irradiaci\u00f3n consolidativa de todo el cerebro debido a la neurotoxicidad y debe realizarse una terapia de altas dosis con sustituci\u00f3n aut\u00f3loga de c\u00e9lulas madre. Evaluar las posibilidades de curaci\u00f3n es dif\u00edcil: seg\u00fan la literatura, se observan remisiones a largo plazo en el 30-40% de todos los pacientes tras dosis altas de metotrexato\/citosina anab\u00f3sido. El valor del rituximab a\u00fan no se ha demostrado claramente, pero en estudios individuales consigue un aumento aproximado del diez por ciento en las remisiones a largo plazo. Los primeros resultados de los estudios de fase II de consolidaci\u00f3n de la terapia de altas dosis con trasplante de c\u00e9lulas madre muestran remisiones a largo plazo de hasta el 70%, pero las fases de seguimiento de estos estudios son a\u00fan demasiado cortas para hacer afirmaciones fiables sobre las posibilidades de remisi\u00f3n o curaci\u00f3n a largo plazo.<\/p>\n

PD Dr. med. Ralf A. Kockro
\nDr. Achim Mallmann
\nProf. Dr. med. Christoph Renner<\/strong>
\nProf. Dr. med. Stephan G. Wetzel<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Ferreri AJ, et al.: Grupo Internacional de Estudio del Linfoma Extranodal (IELSG). Dosis altas de citarabina m\u00e1s dosis altas de metotrexato frente a dosis altas de metotrexato solo en pacientes con linfoma primario del SNC: un ensayo aleatorizado de fase 2. Lancet 2009 31; 374(9700): 1512-1520.<\/li>\n
  2. Quinn J, Spiro D, Schulder M: Biopsia cerebral estereot\u00e1ctica con un generador de im\u00e1genes de resonancia magn\u00e9tica intraoperatoria de bajo campo. Neurocirug\u00eda 2011; 68(1 Suppl Operativo): 217-224.<\/li>\n
  3. Schlegel U, Thiel E: Linfomas primarios del SNC. En: Comisi\u00f3n “Directrices” de la Sociedad Alemana de Neurolog\u00eda, Diener HC, Weimar C (eds.): Directrices para el diagn\u00f3stico y la terapia en neurolog\u00eda. Thieme Verlag Stuttgart, septiembre de 2012.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda 2014; 12(1): 14-16<\/em>
    \nInFo Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda 2014; 2(2): 8-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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