{"id":346379,"date":"2014-01-30T00:00:00","date_gmt":"2014-01-29T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-hay-de-nuevo-5\/"},"modified":"2014-01-30T00:00:00","modified_gmt":"2014-01-29T23:00:00","slug":"que-hay-de-nuevo-5","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-hay-de-nuevo-5\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 hay de nuevo?"},"content":{"rendered":"

Hasta la fecha, no se encuentra ninguna definici\u00f3n uniforme de la incontinencia fecal en la literatura cient\u00edfica. El tema sigue siendo objeto de debate cient\u00edfico. El siguiente art\u00edculo ofrece una visi\u00f3n general de la etiolog\u00eda y de las m\u00faltiples formas de diagn\u00f3stico. Si los enfoques terap\u00e9uticos conservadores no funcionan, deben considerarse medidas quir\u00fargicas invasivas.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La incontinencia fecal se define como la p\u00e9rdida involuntaria de heces o la incapacidad para controlar su evacuaci\u00f3n. Cl\u00ednicamente, la incontinencia pasiva (p\u00e9rdida involuntaria de heces o ventosidades que la persona afectada no percibe) puede distinguirse de la incontinencia de urgencia (p\u00e9rdida de heces a pesar de los intentos de retener el contenido intestinal) y del embadurnamiento fecal (evacuaci\u00f3n normal de heces seguida de embadurnamiento fecal) [1].<\/p>\n

Es frecuente una combinaci\u00f3n de s\u00edntomas. La carga psicol\u00f3gica es grande en la mayor\u00eda de los casos. No es infrecuente que la incontinencia provoque aislamiento social debido al miedo a la p\u00e9rdida indeseada de heces [2]. S\u00f3lo un tercio de las afectadas acude al m\u00e9dico por problemas de incontinencia [3].<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda y costes<\/h2>\n

Alrededor del 8% de la poblaci\u00f3n adulta se ve afectada por la incontinencia fecal. La prevalencia aumenta con la edad. Seg\u00fan las estimaciones, entre el 30 y el 50% de los residentes en residencias de ancianos sufren incontinencia [1, 4, 5]. Esto tiene importantes implicaciones socioecon\u00f3micas. La dimensi\u00f3n del problema de la incontinencia queda ilustrada por el hecho de que en EE.UU. se gasta m\u00e1s dinero en tratamientos de la incontinencia fecal y urinaria que en el tratamiento de tumores malignos [1].<\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/h2>\n

La incontinencia fecal puede deberse principalmente a un cambio en la consistencia de las heces, estructural (en el recto o en el aparato del esf\u00ednter) o funcional [6]. Pueden distinguirse los siguientes complejos de causas:<\/p>\n

Cambios en la cantidad y calidad de las heces: <\/strong>Las causas de la incontinencia fecal suelen ser la diarrea (por ejemplo, en el contexto de enfermedades inflamatorias cr\u00f3nicas del intestino o del s\u00edndrome del intestino irritable) y el estre\u00f1imiento marcado con retenci\u00f3n de heces (por ejemplo, debido a la defecaci\u00f3n disin\u00e9rgica o a la medicaci\u00f3n).<\/p>\n

Trastornos estructurales: <\/strong>Los trastornos estructurales en la zona rectal se producen en presencia de prolapso rectal o hiper o hiposensibilidad. Las causas m\u00e1s comunes de incontinencia fecal a nivel del aparato del esf\u00ednter anal son el nacimiento o un traumatismo quir\u00fargico.<\/p>\n

En las mujeres en edad reproductiva, el traumatismo del parto es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de la incontinencia [7]. Por ejemplo, se detect\u00f3 un desgarro en los m\u00fasculos del esf\u00ednter anal en el 35% de las mujeres (Primipara) tras un parto vaginal [7, 8].<\/p>\n

Las operaciones en la regi\u00f3n anal (por ejemplo, la reparaci\u00f3n quir\u00fargica de hemorroides, f\u00edstulas anales o fisuras) pueden causar da\u00f1os en el aparato del esf\u00ednter, pero esto normalmente s\u00f3lo provoca incontinencia a\u00f1os despu\u00e9s.<\/p>\n

Trastornos funcionales: <\/strong>Los trastornos funcionales suelen ir acompa\u00f1ados de un compromiso de la percepci\u00f3n sensorial anorrectal. Esto, a su vez, puede estar causado por un traumatismo de nacimiento, pero tambi\u00e9n por una lesi\u00f3n del sistema nervioso central o perif\u00e9rico (por ejemplo, una lesi\u00f3n traum\u00e1tica parapl\u00e9jica), as\u00ed como por un da\u00f1o nervioso en el contexto de la diabetes mellitus o la esclerosis m\u00faltiple.<\/p>\n

Otras causas:<\/strong> incontinencia fecal  es frecuente en la vejez, especialmente con demencia a\u00f1adida. Otros motivos de incontinencia fecal pueden ser la diarrea causada por una intolerancia alimentaria (por ejemplo, a la lactosa, al sorbitol) o un efecto adverso de ciertos medicamentos (por ejemplo, anticolin\u00e9rgicos, relajantes musculares).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Es importante que el m\u00e9dico pregunte expl\u00edcitamente por la incontinencia fecal durante el proceso de diagn\u00f3stico. Muchas pacientes no comentan los s\u00edntomas de la incontinencia cuando acuden al m\u00e9dico porque se sienten avergonzadas. Varios cuestionarios, como la puntuaci\u00f3n Vaizey-Wexner (Tab. 1)<\/strong>, son \u00fatiles para el estudio y la objetivaci\u00f3n [9]. Tambi\u00e9n es importante saber c\u00f3mo se desarroll\u00f3 la incontinencia. Entre ellas se incluyen preguntas sobre la consistencia de las heces (puede utilizarse como ayuda la tabla de herramientas de Bristol), los partos vaginales, la cirug\u00eda proctol\u00f3gica, las enfermedades sist\u00e9micas presentes y el uso de laxantes.<\/p>\n

<\/p>\n

Inspecci\u00f3n:<\/strong> La inspecci\u00f3n en reposo revela cojines hemorroidales prolapsados, cicatrices tras intervenciones anteriores, posibles f\u00edstulas, etc. Una prueba de presi\u00f3n revela un prolapso rectal o anal.
\nTacto rectal: <\/strong>El tacto rectal (TDR) proporciona informaci\u00f3n sobre el tono del esf\u00ednter (presi\u00f3n de reposo y de pinzamiento) y la contractilidad de los m\u00fasculos del suelo p\u00e9lvico. En caso necesario, se palpa una impactaci\u00f3n fecal o una masa tumoral, que pueden influir en la continencia. Durante el tacto vaginal y rectal sincr\u00f3nico, tambi\u00e9n es posible palpar un rectocele en la paciente femenina.<\/p>\n

Ecograf\u00eda <\/strong>endoanal y resonancia magn\u00e9tica endoanal: <\/strong>La ecograf\u00eda endoanal permite evaluar la integridad estructural del aparato esfinteriano y parcialmente del asa puborrectal. Los da\u00f1os locales, como la p\u00e9rdida de sustancia, los defectos o las cicatrices pueden visualizarse [10]. La introducci\u00f3n de la tecnolog\u00eda de ecograf\u00eda tridimensional, disponible en centros especializados, ha aumentado a\u00fan m\u00e1s la precisi\u00f3n de este examen.Una comparaci\u00f3n de la ecograf\u00eda endoanal con la resonancia magn\u00e9tica endoanal no mostr\u00f3 diferencias significativas en la detecci\u00f3n de defectos del esf\u00ednter. Por lo tanto, la ecograf\u00eda endoanal es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n [1, 11].<\/p>\n

Manometr\u00eda anal y defecograf\u00eda:<\/strong> En la defecograf\u00eda se examina el suelo p\u00e9lvico en diferentes posiciones (reposo, contracci\u00f3n del suelo p\u00e9lvico, presi\u00f3n).
\nLa manometr\u00eda anal permite medir objetivamente la presi\u00f3n del aparato esfinteriano tanto en reposo como en tensi\u00f3n. Adem\u00e1s, se puede determinar la longitud de la parte funcional del canal anal. El esf\u00ednter sano y en funcionamiento tiene una presi\u00f3n en reposo de unos 60-80 mmHg. Activando el esf\u00ednter externo, esta presi\u00f3n de cierre puede aumentarse arbitrariamente hasta unos 120-140 mmHg. El tiempo de sujeci\u00f3n normal es de >10 segundos.<\/p>\n

Una novedad es la manometr\u00eda anal tridimensional de alta resoluci\u00f3n, con la que se pueden registrar simult\u00e1neamente datos fisiol\u00f3gicos y topogr\u00e1ficos en tres dimensiones [12].<\/p>\n

Endoscopia:<\/strong> Dado que los procesos inflamatorios y los tumores benignos y malignos tambi\u00e9n pueden afectar a la continencia, el examen endosc\u00f3pico tambi\u00e9n es una parte importante de la evaluaci\u00f3n de la incontinencia.<\/p>\n

Enfoques terap\u00e9uticos<\/h2>\n

Toda terapia pasa primero por la regulaci\u00f3n de las heces, con el objetivo de normalizar su consistencia y prolongar el tiempo de paso de las heces en el intestino. Las heces l\u00edquidas son mucho peor retenidas por un \u00f3rgano de la continencia da\u00f1ado que las heces formadas. Es importante que la dieta tenga un alto contenido en fibra. Adem\u00e1s de la ingesta de frutas, verduras, legumbres y productos integrales, los agentes hinchantes tienen un efecto de apoyo (por ejemplo, Metamucil\u00ae<\/sup> = psilio).<\/p>\n

Si las heces siguen siendo demasiado blandas o frecuentes a pesar de estas medidas, la loperamida (Imodium\u00ae<\/sup>) puede ayudar a [13].<\/p>\n

Las medidas fisioterap\u00e9uticas de tipo biorretroalimentaci\u00f3n se utilizan en casos seleccionados adem\u00e1s de la terapia farmacol\u00f3gica mencionada. La terapia de biorretroalimentaci\u00f3n debe realizarse especialmente en presencia de factores predictivos positivos (paciente motivada, percepciones rectales d\u00e9biles, aparato esfinteriano intacto, incontinencia de urgencia) [14].<\/p>\n

Cirug\u00eda<\/h2>\n

Si las terapias conservadoras, es decir, no quir\u00fargicas, no dan lugar a una mejora decisiva de la conti-nencia, debe considerarse la cirug\u00eda como medida terap\u00e9utica. Elegible:<\/p>\n

Reparaci\u00f3n del<\/strong> esf\u00ednter:<\/strong> Si el motivo de la incontinencia es un aparato esfinteriano defectuoso, el defecto muscular existente puede repararse mediante la reparaci\u00f3n del esf\u00ednter. Esta operaci\u00f3n suele realizarse en pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, sobre todo en presencia de un defecto del nervio externo <120 \u00b0 (normalmente por incontinencia tras un traumatismo de nacimiento).<\/p>\n

Neuromodulaci\u00f3n sacra:<\/strong> La operaci\u00f3n se desarrolla en dos fases, una fase de prueba y (si la estimulaci\u00f3n de prueba tiene \u00e9xito) una implantaci\u00f3n definitiva. En la fase de prueba, primero se inserta un electrodo de prueba bajo anestesia local en la zona de la ra\u00edz nerviosa S3 o S4 del sacro y se conecta a un estimulador externo. Suele ir seguida de tres semanas de estimulaci\u00f3n de prueba. Se utiliza un diario de heces para evaluar el \u00e9xito de la terapia. Si se consigue una mejora de los s\u00edntomas de al menos el 50% en la fase de prueba, es una indicaci\u00f3n para la implantaci\u00f3n definitiva del estimulador. En contraste con la reconstrucci\u00f3n de esf\u00ednteres, la tasa de \u00e9xito a largo plazo de la neuromodulaci\u00f3n sacra es del 89%, con un 53% de pacientes que experimentan una mejor\u00eda de m\u00e1s del 50% en los s\u00edntomas de incontinencia y un 36% de pacientes que se vuelven totalmente continentes [15]. Por ello, hoy en d\u00eda se considera la terapia invasiva m\u00e1s prometedora para la incontinencia fecal.<\/p>\n

Gracilisplastia din\u00e1mica: <\/strong>La gracilisplastia din\u00e1mica puede realizarse especialmente en presencia de un gran defecto de sustancia de los m\u00fasculos del esf\u00ednter debido a un traumatismo grave o a una reconstrucci\u00f3n quir\u00fargica fallida del esf\u00ednter.<\/p>\n

La parte distal del m\u00fasculo gracilis se envuelve alrededor del ano tras la movilizaci\u00f3n quir\u00fargica. Sin embargo, como el paciente no es capaz de tensar permanentemente el m\u00fasculo, tambi\u00e9n se implanta un electrodo de estimulaci\u00f3n. Para la defecaci\u00f3n, la contracci\u00f3n muscular puede detenerse mediante un mando a distancia. Cuando se vuelve a encender el estimulador, el m\u00fasculo gracilis se tensa de nuevo y el ano se cierra. Debido a la elevada tasa de complicaciones, este procedimiento se utiliza ahora muy raramente.<\/p>\n

Neoesf\u00ednter artificial:<\/strong> Las indicaciones para la implantaci\u00f3n de un neoesf\u00ednter artificial son las mismas que para la gracilisplastia din\u00e1mica. El esf\u00ednter artificial consiste en una manga de silicona que se coloca alrededor del ano. El manguito est\u00e1 conectado a una bomba a trav\u00e9s de un tubo, que se coloca en el escroto en el caso de los hombres y en el labium majus en el de las mujeres. La bomba tambi\u00e9n est\u00e1 conectada a trav\u00e9s de un segundo tubo a un globo regulador de la presi\u00f3n, que se aloja en el cavum retzii. El esf\u00ednter puede controlarse mec\u00e1nicamente a trav\u00e9s de los esf\u00ednteres del escroto o del esf\u00ednter. controlar la bomba colocada en el labium majus [16]. Al igual que con la gracilisplastia din\u00e1mica, la morbilidad es muy alta con este procedimiento. En consecuencia, la indicaci\u00f3n de la cirug\u00eda debe ser muy estricta.<\/p>\n

Los resultados poco satisfactorios de los neoesf\u00ednteres descritos anteriormente impulsaron la investigaci\u00f3n: As\u00ed, en 2010 se describi\u00f3 por primera vez la implantaci\u00f3n de un esf\u00ednter artificial magn\u00e9tico formado por varias bolas de titanio con un n\u00facleo magn\u00e9tico. Se trata de reforzar el \u00f3rgano natural de la continencia y prevenir los episodios de incontinencia. La defecaci\u00f3n es posible de forma normal contra la resistencia magn\u00e9tica. A\u00fan est\u00e1 por ver si este esf\u00ednter magn\u00e9tico lograr\u00e1 buenos resultados [17].
\nAumento del esf\u00ednter: <\/strong>El aumento del esf\u00ednter se utiliza en particular para la incontinencia pasiva leve (por ejemplo, debilidad o defecto del m\u00fasculo del esf\u00ednter interno). Los materiales m\u00e1s comunes son el col\u00e1geno, la silicona o la grasa aut\u00f3loga. Las sustancias se inyectan por v\u00eda submucosa o interesfinteriana. La mayor\u00eda de los estudios s\u00f3lo han mostrado una mejora a corto plazo de la incontinencia.<\/p>\n

La terapia es sencilla, pero el \u00e9xito es cuestionable; faltan estudios a largo plazo. Adem\u00e1s, hay que mencionar su elevado precio: La terapia con silicona no es un servicio obligatorio y actualmente no la pagan las compa\u00f1\u00edas de seguros m\u00e9dicos, lo que significa que se puede cobrar al paciente un m\u00ednimo de 3000 – 4000 CHF.<\/p>\n

Colostom\u00eda: <\/strong>La inserci\u00f3n de una colostom\u00eda debe considerarse especialmente si el paciente necesita asistencia adicional en cada visita al ba\u00f1o, por ejemplo, en pacientes dependientes de una silla de ruedas o completamente inm\u00f3viles [18]. La calidad de vida de los pacientes con incontinencia fecal refractaria convencional mejora significativamente tras la colocaci\u00f3n de una colostom\u00eda [19].<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • La prevalencia de la incontinencia fecal es del 8%.<\/li>\n
  • S\u00f3lo un tercio de los afectados busca consejo m\u00e9dico. Esto es sobre todo por verg\u00fcenza.<\/li>\n
  • La terapia conservadora incluye principalmente una dieta rica en fibra, Metamucil\u00ae<\/sup>, loperamida y biorretroalimentaci\u00f3n.<\/li>\n
  • La terapia invasiva con m\u00e1s \u00e9xito es la neuromodulaci\u00f3n sacra.<\/li>\n<\/ul>\n

    PD Antonio Nocito, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

     \n<\/p>\n

    Literatura:<\/h3>\n
      \n
    1. Rao SS, et al: Diagn\u00f3stico y tratamiento de la incontinencia fecal. Am J Gastroenterol 2004 Ago; 99(8): 1585-1604.<\/li>\n
    2. Norton NJ: La perspectiva del paciente. Gastroenterolog\u00eda 2004; 126: S175-S179.<\/li>\n
    3. Johanson JF, et al: Epidemiolog\u00eda de la incontinencia fecal: la aflicci\u00f3n silenciosa. Am J Gastroenterol 1996 Jan; 91(1): 33-36.<\/li>\n
    4. Saga, et al: Prevalencia y correlatos de la incontinencia fecal entre los residentes de residencias de ancianos: un estudio transversal basado en la poblaci\u00f3n. BMC Geriatrics 2013; 13: 87.<\/li>\n
    5. Rudolph W, et al: Gu\u00eda pr\u00e1ctica para el diagn\u00f3stico y tratamiento de la incontinencia fecal. Mayo Clin Proc 2002 Mar; 77(3): 271-275.<\/li>\n
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    7. Kamm MA: Da\u00f1o obst\u00e9trico e incontinencia fecal. Lancet 1994; 344: 730-733.<\/li>\n
    8. Sultan AH, et al: Alteraci\u00f3n del esf\u00ednter anal durante el parto vaginal. NEJM 1993; 329: 1905-1911.<\/li>\n
    9. Vaizey CJ, et al: Comparaci\u00f3n prospectiva de los sistemas de clasificaci\u00f3n de la incontinencia fecal. Gut 1999 Jan; 44(1): 77-80.<\/li>\n
    10. Sultan AH, et al: Endosonograf\u00eda anal y correlaci\u00f3n con la anatom\u00eda in vitro e in vivo. BJS 1993; 80: 508-511.<\/li>\n
    11. Dobben AC, et al: Defectos del esf\u00ednter anal externo en pacientes con incontinencia fecal: comparaci\u00f3n de la resonancia magn\u00e9tica endoanal y la ecograf\u00eda endoanal. Radiolog\u00eda 2007 feb; 42(2): 463-471.<\/li>\n
    12. Vitton V, et al.: Comparaci\u00f3n de la manometr\u00eda tridimensional de alta resoluci\u00f3n y la ecograf\u00eda endoanal en el diagn\u00f3stico de los defectos del esf\u00ednter anal. Enfermedad colorrectal 2013; 15: e607-e611. doi:10.1111\/codi.12319).<\/li>\n
    13. Sun WM, et al: Efectos del \u00f3xido de loperamida sobre el tiempo de tr\u00e1nsito gastrointestinal y la funci\u00f3n anorrectal en pacientes con diarrea cr\u00f3nica e incontinencia fecal. Scand J Gastroenterol 1997 Jan; 32(1): 34-38.<\/li>\n
    14. Prather CM: Variables fisiol\u00f3gicas que predicen el resultado del tratamiento de la incontinencia fecal. Gastroenterolog\u00eda 2004 Ene; 126(1Suppl 1): S135-140.<\/li>\n
    15. Hull T, et al: Durabilidad a largo plazo de la terapia de estimulaci\u00f3n del nervio sacro para la incontinencia fecal cr\u00f3nica. Dis Colon Rectum 2013; 56: 234-245.<\/li>\n
    16. Christiansen J, et al: Implantaci\u00f3n de esf\u00ednter artificial para la incontinencia anal. Lancet 1987 Ago 1; 2(8553): 244-245.<\/li>\n
    17. 17 Lehur PA, et al: Aumento magn\u00e9tico del esf\u00ednter anal para el tratamiento de la incontinencia fecal: Informe preliminar de un estudio de viabilidad. Dis Colon Rectum 2010; 53: 1604-1610.<\/li>\n
    18. Vaizey CJ, et al: Avances recientes en el tratamiento quir\u00fargico de la incontinencia fecal. BJS 1998; 85: 596-603.<\/li>\n
    19. Catena F, et al: Incontinencia fecal intratable: \u00bfcolostom\u00eda o colostom\u00eda y proctectom\u00eda? Colorectal Dis 2002; 4(1): 48-50.<\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2014; 9(1): 17-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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