{"id":346619,"date":"2013-12-19T00:00:00","date_gmt":"2013-12-18T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapias-modificadoras-de-la-enfermedad-para-la-esclerosis-multiple\/"},"modified":"2013-12-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-12-18T23:00:00","slug":"terapias-modificadoras-de-la-enfermedad-para-la-esclerosis-multiple","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapias-modificadoras-de-la-enfermedad-para-la-esclerosis-multiple\/","title":{"rendered":"Terapias modificadoras de la enfermedad para la esclerosis m\u00faltiple"},"content":{"rendered":"

La esclerosis m\u00faltiple es la enfermedad neurol\u00f3gica m\u00e1s com\u00fan en adultos j\u00f3venes. Incluso a una edad temprana, puede provocar una discapacidad permanente, aunque la actividad de la enfermedad al principio de la misma parece ser relevante para el curso posterior de la enfermedad. Por lo tanto, es importante iniciar pronto una terapia eficaz. Gracias a los ensayos cl\u00ednicos finalizados recientemente y a los prometedores resultados de la investigaci\u00f3n actual, cabe esperar un aumento de las opciones terap\u00e9uticas en los pr\u00f3ximos meses y a\u00f1os.<\/strong><\/p>\n

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La esclerosis m\u00faltiple (EM) es la enfermedad autoinmune m\u00e1s com\u00fan del sistema nervioso central (SNC), cuya base fisiopatol\u00f3gica a\u00fan no se ha aclarado en detalle. Bas\u00e1ndose en los nuevos criterios seg\u00fan McDonald 2010, el diagn\u00f3stico de EM suele realizarse tras el primer episodio cl\u00ednico [1]. En la mayor\u00eda de los casos existe un curso recidivante (“esclerosis m\u00faltiple remitente recidivante”, EMRR).<\/p>\n

En el curso de la enfermedad, muchos pacientes experimentan una progresi\u00f3n secundaria-cr\u00f3nica de los s\u00edntomas independiente de las reca\u00eddas (“EM secundaria progresiva”, EMPS); al cabo de diez a\u00f1os, \u00e9ste es el caso de aproximadamente el 30-40% de los pacientes [2]. La EM primaria progresiva (EMPP) est\u00e1 presente en el 10-20% de los pacientes, y este curso tambi\u00e9n puede incluir reca\u00eddas superpuestas [3].<\/p>\n

La fase inicial de la EMRR suele corresponder formalmente a un s\u00edndrome cl\u00ednicamente aislado (SCA). En los pacientes con SCA, no se cumplen los criterios McDonald de 2010 para el diagn\u00f3stico de la EMRR, pero a menudo debe asumirse como probable la presencia de EM [4].<\/p>\n

Los procesos en la fase temprana de las enfermedades parecen tener una influencia significativa en el curso posterior de la enfermedad, por lo que es importante un inicio temprano de la terapia. La transici\u00f3n formal del SCA a una EM cl\u00ednicamente confirmada puede retrasarse y el curso posterior puede verse influido positivamente por el uso temprano de una terapia b\u00e1sica [5, 6].
\nM\u00e1s recientemente, se ha avanzado en el tratamiento de la SCA y la EMRR. Adem\u00e1s de las sustancias orales (como el \u00e1cido fum\u00e1rico, el laquinimod, la teriflunomida), las terapias con anticuerpos (como el alemtuzumab, el daclizumab, el ocrelizumab) tambi\u00e9n se encuentran en estudios de fase II o III o ya se han completado algunos estudios correspondientes.
\nEl \u00e1cido fum\u00e1rico, la teriflunomida y el alemtuzumab ya est\u00e1n aprobados en algunos pa\u00edses, por lo que cabe esperar una ampliaci\u00f3n de las opciones terap\u00e9uticas tambi\u00e9n en Suiza en un futuro pr\u00f3ximo. (Tab. 1 <\/strong>y Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Opciones terap\u00e9uticas actuales<\/h2>\n

Para el tratamiento de los pacientes con SCA y EMRR, los interferones beta (interfer\u00f3n-beta 1b s.c. [Betaferon\u00ae]) est\u00e1n disponibles en la UE y Suiza. [Betaferon\u00ae<\/sup>], interfer\u00f3n-beta 1a s.c. e i.m. [Rebif\u00ae y Avonex\u00ae] y Glatira. [Rebif\u00ae<\/sup> y Avonex\u00ae<\/sup>] y acetato de glatiramero s.c. [Copaxone\u00ae<\/sup>] han sido aprobados [7, 8]. Para estas sustancias, que suele inyectar el propio paciente, existen muchos a\u00f1os de amplia experiencia y se caracterizan en particular por un perfil de seguridad favorable [9]. En 2011, el fingolimod tambi\u00e9n fue aprobado en Suiza como terapia de primera l\u00ednea para el tratamiento de la EMRR [10]. Deben realizarse ex\u00e1menes de imagen por resonancia magn\u00e9tica (IRM) inicialmente y con regularidad durante el curso de la terapia para determinar la situaci\u00f3n inicial y para el seguimiento posterior de la terapia.<\/p>\n

Los interferones (IFN) utilizados se producen de forma recombinante. Los IFN end\u00f3genos son una parte integral del sistema inmunitario y son importantes para la respuesta inmunitaria a las infecciones v\u00edricas. El mecanismo exacto de acci\u00f3n de los preparados de IFN-\u03b2 en el tratamiento de la CIS\/RRMS a\u00fan no se conoce por completo. A menudo se producen efectos secundarios parecidos a los de la gripe, sobre todo en los primeros meses de tratamiento, que pueden reducirse tomando un antiinflamatorio no esteroideo o paracetamol [11]. En los puntos de inyecci\u00f3n pueden producirse efectos secundarios locales como dolor, enrojecimiento de la piel, lipoatrofia e induraci\u00f3n [12, 13]. Como alternativa a los interferones beta, puede utilizarse el copol\u00edmero acetato de glatiramero, una mezcla heterog\u00e9nea de polip\u00e9ptidos sint\u00e9ticos compuestos por cuatro amino\u00e1cidos cuyo mecanismo de acci\u00f3n tampoco se conoce por completo. [14]. Los efectos secundarios similares a los de la gripe no son relevantes con este f\u00e1rmaco, pero pueden producirse reacciones posteriores a la inyecci\u00f3n con s\u00edntomas de rubor e induraci\u00f3n local o lipoatrofia en los puntos de inyecci\u00f3n [15].<\/p>\n

En Suiza, el fingolimod (comprimido) tambi\u00e9n est\u00e1 aprobado para la terapia b\u00e1sica de primera l\u00ednea de la EMRR. El fingolimod es la primera terapia de la EM modificadora de la enfermedad, disponible por v\u00eda oral y generalmente bien tolerada, que fue superior al comparador interfer\u00f3n-beta 1a i.m. en uno de los estudios pivotales [17]. El fingolimod se une como antagonista no selectivo de alta afinidad a los receptores de esfingosina-1-fosfato (S1P-R) de los linfocitos, impidiendo as\u00ed su emigraci\u00f3n de los \u00f3rganos linfoides secundarios. La redistribuci\u00f3n de los linfocitos provoca linfopenia, y la metabolizaci\u00f3n en el h\u00edgado puede dar lugar a un aumento de los valores hep\u00e1ticos. Debido a la expresi\u00f3n de los receptores de S1P en la zona del sistema de conducci\u00f3n cardiaco, pueden producirse efectos secundarios como bradicardia o una alteraci\u00f3n de la conducci\u00f3n auriculoventricular, especialmente durante la primera toma. Por esta raz\u00f3n, es necesario realizar controles de la tensi\u00f3n arterial, el pulso y el ECG en la primera administraci\u00f3n, as\u00ed como despu\u00e9s de las pausas en la terapia. El edema macular puede producirse como complicaci\u00f3n poco frecuente [16]. Debido a los efectos sobre el sistema inmunol\u00f3gico, los pacientes cuyo tipo de piel predispone a las neoplasias malignas deben someterse a ex\u00e1menes dermatol\u00f3gicos peri\u00f3dicos [17, 18]. Adem\u00e1s, las infecciones v\u00edricas en particular se ven favorecidas. En los pacientes que no hayan tenido varicela, deben determinarse los t\u00edtulos de anticuerpos contra el virus de la varicela zoster antes de iniciar la terapia. Los pacientes seronegativos deben ser vacunados.<\/p>\n

Nuevas sustancias como el alemtuzumab (infusi\u00f3n, s\u00f3lo para pacientes con actividad actual de la enfermedad), el dimetilfumarato (comprimido) y la teriflunomida (comprimido) ya han sido aprobadas para la terapia de la EMRR en algunos pa\u00edses y se han presentado para su aprobaci\u00f3n en Suiza.<\/p>\n

Terapia de escalada<\/h2>\n

Se puede considerar el escalado de la terapia de primera l\u00ednea a fingolimod (en s\u00ed mismo de primera l\u00ednea en Suiza, no en la UE) [16, 19] o natalizumab [20] si se ha producido \u22651 reca\u00edda con la terapia de base en el a\u00f1o anterior y hay \u22659 lesiones hiperintensas en T2 o \u22651 lesi\u00f3n aguda, es decir, que absorbe el contraste, en la RM. Los IFN se mencionan como la terapia b\u00e1sica correspondiente en las indicaciones. Sin embargo, la pr\u00e1ctica actual consiste en evaluar igualmente la escalada en pacientes tratados con acetato de glatiramero o, en caso de escalada a natalizumab, fingolimod. El tratamiento primario con natalizumab o (en la UE, no restringido en Suiza) fingolimod s\u00f3lo est\u00e1 indicado para pacientes que ya hayan tenido \u22652 reca\u00eddas con progresi\u00f3n de la discapacidad en el \u00faltimo a\u00f1o y que presenten \u22651 lesi\u00f3n con realce de contraste o un aumento “significativo” de la carga de la lesi\u00f3n T2 detectable en la resonancia magn\u00e9tica cerebral.<\/p>\n

El natalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra la mol\u00e9cula de adhesi\u00f3n celular \u03b14-integrina, que los linfocitos necesitan para entrar en el SNC. En el estudio pivotal, el natalizumab redujo la tasa de reca\u00eddas en un 68% en comparaci\u00f3n con el placebo y tambi\u00e9n tuvo un buen efecto sobre la progresi\u00f3n de la discapacidad y los signos de actividad de la enfermedad en las im\u00e1genes de resonancia magn\u00e9tica [20]. El natalizumab se administra mediante infusi\u00f3n cada 28 d\u00edas y suele tolerarse bien. El uso de este f\u00e1rmaco tan eficaz est\u00e1 limitado por el riesgo de leucoencefalopat\u00eda multifocal progresiva (LMP). Esta infecci\u00f3n oportunista causada por el virus JC suele provocar discapacidades graves, siendo posible un desenlace letal. No existe un tratamiento espec\u00edfico para la LMP. En la LMP, el natalizumab se suspende por tanto y se lava con plasmaf\u00e9resis para restablecer la inmunocompetencia lo antes posible. Algo m\u00e1s de la mitad de los pacientes con EM y la poblaci\u00f3n sana correspondiente son portadores del virus JC. Mientras que los pacientes seronegativos para JC tienen un riesgo bajo de LMP (aprox. 1:10.000) [21], el riesgo en los pacientes seropositivos puede aumentar hasta aprox. 1:89 durante el tercer y cuarto a\u00f1o si se hab\u00eda administrado terapia inmunosupresora en el pasado. Por ello, en funci\u00f3n del riesgo individual, es necesario asesorar cuidadosamente a los pacientes sobre los beneficios y los riesgos [22]. Al cambiar de fingolimod a natalizumab, debe observarse un periodo de lavado de unos dos meses, y debe esperarse al menos a la normalizaci\u00f3n de los recuentos de linfocitos para [23]. Tras una cuidadosa revisi\u00f3n, la mitoxantrona, la ciclofosfamida o la azatioprina [23] pueden utilizarse como f\u00e1rmacos de reserva y agentes de segunda l\u00ednea en la terapia de intensificaci\u00f3n (tab. 2)<\/strong>. Pueden considerarse otras terapias no indicadas en la etiqueta.<\/p>\n

Por \u00faltimo, cabe mencionar que las combinaciones de las terapias para la EM mencionadas no est\u00e1n aprobadas.<\/p>\n

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Deseo de tener hijos, embarazo, lactancia<\/h2>\n

La EM suele afectar a mujeres j\u00f3venes. Por tanto, la cuesti\u00f3n del tratamiento durante la maternidad, el embarazo y la lactancia es relevante. Est\u00e1 contraindicado el uso de los agentes quimioterap\u00e9uticos teratog\u00e9nicos o inmunosupresores azatioprina, ciclofosfamida y mitoxantrona. Tambi\u00e9n con el fingolimod debe observarse un periodo de lavado antes de finalizar la anticoncepci\u00f3n, si es posible. El acetato de glatiramero ha recibido la mejor calificaci\u00f3n por parte de la Agencia de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) en cuanto al riesgo por exposici\u00f3n durante el embarazo, ya que este f\u00e1rmaco no ha sido teratog\u00e9nico en estudios con animales y los datos hasta la fecha en humanos tambi\u00e9n son favorables [24]. Tampoco en el caso de los interferones y el natalizumab se ha observado hasta ahora teratogenicidad en humanos.<\/p>\n

Aunque estos datos no proceden de ensayos controlados, debe considerarse la posibilidad de interrumpir el tratamiento con uno de estos f\u00e1rmacos s\u00f3lo cuando se produzca el embarazo, teniendo en cuenta la etiqueta respectiva. Durante el embarazo, cuando la actividad de reca\u00edda suele ser baja, el tratamiento s\u00f3lo se administra en casos excepcionales. El tratamiento tampoco suele administrarse durante la lactancia, sobre todo porque muchas pacientes con EM no dan el pecho para poder reiniciar el tratamiento tras el parto, despu\u00e9s del cual suele haber un alto nivel de actividad de la enfermedad.<\/p>\n

Uso de la terap\u00e9utica b\u00e1sica en formas progresivas<\/h2>\n

En la actualidad no existen opciones de tratamiento eficaces con un efecto claro para la forma progresiva del curso, sino que, adem\u00e1s de una terapia individual, multimodal y sintom\u00e1tica, tambi\u00e9n est\u00e1n en primer plano las medidas fisioterap\u00e9uticas y de rehabilitaci\u00f3n. En el caso de la EMPS, la opci\u00f3n de utilizar IFN-\u03b2-1b y, si hay reca\u00eddas, tambi\u00e9n IFN-\u03b2-1a s.c. [25] es una opci\u00f3n.<\/p>\n

Si el curso es particularmente agresivo, debe discutirse la administraci\u00f3n de mitoxantrona [26]. Debe realizarse de antemano una evaluaci\u00f3n cuidadosa de la relaci\u00f3n riesgo-beneficio, especialmente debido al mayor riesgo de leucemia [27] y cardiomiopat\u00eda, as\u00ed como al efecto t\u00f3xico sobre la funci\u00f3n gonadal. La duraci\u00f3n de la terapia est\u00e1 limitada por la dosis acumulativa total que puede aplicarse (en Suiza un m\u00e1ximo de 100 mg\/m2 de superficie corporal). Esto puede superarse si es necesario bajo un control cuidadoso de la funci\u00f3n cardiaca. <\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

El tratamiento precoz del CIS\/RRMS es importante para la evoluci\u00f3n de la enfermedad. Cada vez hay m\u00e1s f\u00e1rmacos disponibles para este fin, que difieren en t\u00e9rminos de eficacia, seguridad, perfil de efectos secundarios y comodidad terap\u00e9utica. La creciente oferta terap\u00e9utica para la EM ofrece la posibilidad de una terapia m\u00e1s individualizada, adaptada al perfil espec\u00edfico del paciente.<\/p>\n

Helen K\u00f6nnecke
\nPD Michael Linnebank, MD<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/h4>\n
    \n
  1. Polman CH, et al: Ann Neurol 2011; 69(2): 292-302.<\/li>\n
  2. Weinshenker BG, et al: Brain 1989; 112(Pt1): 133-146.<\/li>\n
  3. Weinshenker BG: Semin Neurol 1998; 18(3): 301-307.<\/li>\n
  4. Miller DH, et al: Mult Scler 2008; 14(9): 1157-1174.<\/li>\n
  5. Weinshenker BG, et al: Cerebro 1989; 112(Pt 6): 1419-1428.<\/li>\n
  6. Hirst C, et al: J Neurol 2008; 255(2): 280-287.<\/li>\n
  7. Buttmann M, Rieckmann P: Expert Rev Neurother 2007; 7(3): 227-239.<\/li>\n
  8. Comi G, et al: Ann Neurol 2011; 69(1): 75-82.<\/li>\n
  9. Reder AT, et al: Neurolog\u00eda 2010; 74(23): 1877-1885.<\/li>\n
  10. www.swissmedic.ch.<\/li>\n
  11. Hartung HP, et al: Nervenarzt 2013; 84(6): 679-704.<\/li>\n
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  13. Plosker GL: F\u00e1rmacos para el SNC 2011; 25(1): 67-88.<\/li>\n
  14. O’Connor P, et al: Lancet Neurol 2009; 8(10): 889-897.<\/li>\n
  15. Ford C, et al: Mult Scler 2010; 16(3): 342-350.<\/li>\n
  16. Cohen JA, et al: NEJM 2010; 362(5): 402-415.<\/li>\n
  17. Comi G, et al: Mult Scler 2010; 16(2): 197-207.<\/li>\n
  18. Kappos L, et al: NEJM 2006; 355(11): 1124-1140.<\/li>\n
  19. Kappos L, et al: NEJM 2010; 362(5): 387-401.<\/li>\n
  20. Polman CH, et al: NEJM 2006; 354(9): 899-910.<\/li>\n
  21. Bloomgren G, et al: NEJM 2012; 366(20): 1870-1880.<\/li>\n
  22. www.biogenidec.ch.<\/a><\/li>\n
  23. Directriz de la DGN sobre el diagn\u00f3stico y la terapia de la EM. Diener HC, Weimar C (eds.): Directrices de la Sociedad Alemana de Neurolog\u00eda Thieme Verlag: Stuttgart 2012, 430-475.<\/li>\n
  24. Salminen HJ, Leggett H, Boggild M: J Neurol 2010; 257(12): 2020-2023.<\/li>\n
  25. Kappos L, et al: Neurolog\u00eda 2004; 63(10): 1779-1787.<\/li>\n
  26. Hartung HP, et al: Lancet 2002; 360(9350): 2018-2025.<\/li>\n
  27. Martinelli V, et al: Neurolog\u00eda 2011; 77(21): 1887-1895.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda 2013; 11(6): 13-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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