{"id":346633,"date":"2013-12-19T00:00:00","date_gmt":"2013-12-18T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/identifique-los-puntos-de-contacto-y-evite-malentendidos\/"},"modified":"2013-12-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-12-18T23:00:00","slug":"identifique-los-puntos-de-contacto-y-evite-malentendidos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/identifique-los-puntos-de-contacto-y-evite-malentendidos\/","title":{"rendered":"Identifique los puntos de contacto y evite malentendidos"},"content":{"rendered":"

Las prestaciones del seguro deben ser decididas en \u00faltima instancia por el jurista de forma binaria. O se pagan esas prestaciones o se deniegan. En comparaci\u00f3n, el pensamiento m\u00e9dico es menos una cuesti\u00f3n de s\u00ed\/no, sino de dimensi\u00f3n. Las dificultades entre ambos campos siempre surgen cuando la brecha entre el estado de los conocimientos cient\u00edficos y los conceptos jur\u00eddicos de enfermedad es especialmente amplia. Este art\u00edculo arroja luz sobre esta \u00e1rea de tensi\u00f3n utilizando tres enfermedades mentales seleccionadas.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

En este art\u00edculo examinamos el \u00e1rea de conflicto entre la medicina y el derecho de la seguridad social a partir de tres enfermedades mentales seleccionadas.<\/p>\n

Trastornos de dependencia<\/h2>\n

Desde el punto de vista m\u00e9dico: Los resultados de las investigaciones de los \u00faltimos 30 a\u00f1os con respecto al s\u00edndrome de dependencia de sustancias psicotr\u00f3picas han demostrado principalmente que se trata de una enfermedad cerebral cr\u00f3nica con cambios detectables a nivel molecular, celular, estructural y funcional [1]. B\u00e1sicamente, ahora se considera un trastorno fundamental de la funci\u00f3n cerebral con alteraciones en el metabolismo de los neurotransmisores, la disponibilidad de receptores, la expresi\u00f3n de genes y la respuesta a est\u00edmulos ex\u00f3genos [1, 2]. Los estudios gen\u00e9tico-epidemiol\u00f3gicos tambi\u00e9n han demostrado que los factores gen\u00e9ticos tienen una influencia significativa en el curso a largo plazo de una enfermedad de dependencia. En cambio, la influencia de los factores socioambientales individuales es especialmente evidente en el contexto de la exposici\u00f3n y el primer consumo de sustancias psicotr\u00f3picas [3].<\/p>\n

Esta enfermedad neurobiol\u00f3gica se caracteriza, entre otras cosas, por un deseo fuerte o compulsivo de consumir la sustancia, por la aparici\u00f3n de s\u00edntomas de abstinencia, por el desarrollo de tolerancia (o aumento de la dosis), por la continuaci\u00f3n del consumo a pesar de las consecuencias sociales y sanitarias negativas, pero tambi\u00e9n por su cronicidad con reca\u00eddas frecuentes tras el tratamiento de abstinencia. Por ello, dentro del campo de la medicina de las adicciones, hoy en d\u00eda se acepta establecer paralelismos con otras enfermedades cr\u00f3nicas como la diabetes mellitus o la hipertensi\u00f3n arterial [4]. En consecuencia, tambi\u00e9n han surgido enfoques de tratamiento que se centran menos en liberarse de las sustancias (abstinencia) y m\u00e1s en la reducci\u00f3n de da\u00f1os [5\u20137]. Para empeorar las cosas, en m\u00e1s de la mitad de los casos existe otra comorbilidad psiqui\u00e1trica adem\u00e1s de la dependencia de sustancias, cuyo tratamiento deber\u00eda realizarse al mismo tiempo [8, 9]. Con frecuencia se observan deterioros significativos del nivel funcional psicosocial, as\u00ed como desde el punto de vista m\u00e9dico de la capacidad para trabajar, y se han documentado durante d\u00e9cadas [10\u201312].<\/p>\n

Desde el punto de vista del derecho de la seguridad social: <\/strong>Las enfermedades de dependencia, como la dependencia del alcohol, no constituyen en s\u00ed mismas una discapacidad en el sentido de la ley (EVGE 1968 p. 278 considerando 3 a). Seg\u00fan la jurisprudencia, la drogadicci\u00f3n por s\u00ed sola no puede conducir a la invalidez. Sin embargo, la adicci\u00f3n puede provocar da\u00f1os incapacitantes para la salud (por ejemplo, cirrosis hep\u00e1tica, s\u00edndrome de Korsakow) o tambi\u00e9n puede ser un s\u00edntoma de otro trastorno con valor de enfermedad, por ejemplo, esquizofrenia o trastorno de la personalidad (cf. BGE 99 V 28).<\/p>\n

En cuanto a la evaluaci\u00f3n jur\u00eddica de los llamados diagn\u00f3sticos duales (enfermedad mental y enfermedad adictiva), el jurista parte de la base de que se puede hacer una distinci\u00f3n m\u00e9dica entre los llamados trastornos mentales inducidos (causados por la adicci\u00f3n) y los trastornos psiqui\u00e1tricos independientes (asociados a la adicci\u00f3n). Tambi\u00e9n se asume que, por regla general, los s\u00edntomas psicol\u00f3gicos pueden considerarse una consecuencia de la adicci\u00f3n (y, por tanto, no una enfermedad por derecho propio) y que \u00e9stos mejorar\u00e1n por s\u00ed solos tras la retirada de la sustancia adictiva. 
\nS\u00f3lo si existe una enfermedad mental independiente, sus efectos pueden contribuir a la discapacidad del asegurado (KSIH, p\u00e1rr. 1013\/1013.1). Por ello, en la l\u00f3gica del usuario de la ley, a menudo se exige en primer lugar que el asegurado se someta a un tratamiento de desintoxicaci\u00f3n, para que posteriormente pueda ser evaluado sin la influencia de sustancias adictivas (Meyer T, 2004).<\/p>\n

Desde un punto de vista m\u00e9dico-cient\u00edfico y tambi\u00e9n cl\u00ednico, una consideraci\u00f3n aislada de la enfermedad de adicci\u00f3n y del trastorno mental com\u00f3rbido no es defendible en muchos casos. En cuanto al deber de cooperaci\u00f3n que se exige al usuario de la ley, tampoco debe ignorarse que la abstinencia de sustancias es una intervenci\u00f3n m\u00e9dica que bien puede ir acompa\u00f1ada de complicaciones graves y, por ejemplo, en el caso de la abstinencia de alcohol, benzodiacepinas y GHB, incluso letales [13\u201316].<\/p>\n

TEPT<\/h2>\n

Desde una perspectiva m\u00e9dica:<\/strong> El diagn\u00f3stico de trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico (TEPT), recogido por primera vez en el DSM III, es una posible reacci\u00f3n posterior a uno o m\u00e1s acontecimientos traum\u00e1ticos. Una causa espec\u00edfica y conocida (traumatismo) es una condici\u00f3n necesaria pero no suficiente para el diagn\u00f3stico [17]. Alrededor del 10% de las personas que sufren un trauma que pone en peligro su vida desarrollan TEPT, depresi\u00f3n o ambos. Factores biol\u00f3gicos como el genotipo y la constituci\u00f3n neurobiol\u00f3gica de los afectados interact\u00faan con factores ambientales (por ejemplo, la gravedad del trauma, las experiencias vitales) y determinan as\u00ed la vulnerabilidad o la resiliencia tras un acontecimiento traum\u00e1tico [18]. Los estudios en gemelos han demostrado que m\u00e1s del 30% de la varianza asociada al desarrollo del TEPT se debe a un componente hereditario [19]. Estudios recientes tambi\u00e9n sugieren que las interacciones entre los polimorfismos del gen FKBP5 (y la chaperona molecular Hsp90) y el entorno infantil predeterminan la gravedad del TEPT posterior [19, 20]. Tambi\u00e9n se han documentado cambios morfol\u00f3gicos en el cerebro. Actualmente est\u00e1 bien establecido que los sucesos traum\u00e1ticos (independientemente de un diagn\u00f3stico existente) se asocian a un menor volumen del hipocampo [21].<\/p>\n

En comparaci\u00f3n con el DSM III (y la CIE 10), que conten\u00edan una definici\u00f3n restringida del trauma, el DSM V ampl\u00eda el concepto de trauma de modo que la presenciaci\u00f3n (como testigo, en los medios de comunicaci\u00f3n, etc.) tambi\u00e9n se reconoce como una posible situaci\u00f3n traum\u00e1tica suficiente [22].<\/p>\n

El trastorno se caracteriza por pensamientos y recuerdos intrusivos y angustiosos del trauma (intrusiones), as\u00ed como im\u00e1genes, pesadillas, flashbacks y amnesia parcial. Tambi\u00e9n hay s\u00edntomas de sobreexcitaci\u00f3n (alteraciones del sue\u00f1o, nerviosismo, aumento de la irritabilidad, problemas de concentraci\u00f3n, etc.), comportamiento de evitaci\u00f3n y entumecimiento emocional (retraimiento general, p\u00e9rdida de inter\u00e9s, apat\u00eda interior) (cf. clasificaciones seg\u00fan DSM V y CIE 10).<\/p>\n

El concepto de “sintomatolog\u00eda de estr\u00e9s de aparici\u00f3n tard\u00eda” (TEPT de aparici\u00f3n tard\u00eda) es controvertido, especialmente en el contexto de la medicina de seguros [23]. El retraso en la aparici\u00f3n de s\u00edntomas de TEPT sin s\u00edntomas iniciales es un fen\u00f3meno bastante raro. Lo m\u00e1s frecuente es que se produzca una aparici\u00f3n retardada tras los s\u00edntomas iniciales (reactivaci\u00f3n) [24].<\/p>\n

La consideraci\u00f3n de la comorbilidad mental en el diagn\u00f3stico parece esencial debido a la elevada prevalencia de los trastornos com\u00f3rbidos (incluidos los trastornos afectivos, los trastornos de ansiedad, el abuso de sustancias y los trastornos de somatizaci\u00f3n) y a su relevancia cl\u00ednica [25, 26].<\/p>\n

Desde la perspectiva del derecho de la seguridad social: <\/strong>Aunque los criterios del TEPT seg\u00fan el DSM est\u00e1n mejor operativizados y, por tanto, presentan ventajas sobre la CIE 10 (Dreissig 2010), la jurisprudencia de los tribunales superiores sigue estrictamente la clasificaci\u00f3n de la CIE 10. As\u00ed, en el BGE 9C_228\/2013 de 26. El Tribunal Federal de Justicia declar\u00f3 en su decisi\u00f3n de 15 de junio de 2013 que una formulaci\u00f3n menos restrictiva del criterio de trauma (ampliaci\u00f3n del criterio de trauma en el sentido del DSM IV y el DSM V) y tambi\u00e9n una formulaci\u00f3n menos restrictiva de la latencia temporal (en el sentido de retraso en el inicio de la sintomatolog\u00eda del TEPT) tienen sentido terap\u00e9utico en determinadas circunstancias y tambi\u00e9n se describen en la literatura cient\u00edfica, pero deben quedar fuera de consideraci\u00f3n a la hora de revisar el derecho a las prestaciones del seguro de invalidez (v\u00e9ase tambi\u00e9n el BGE 9C_671\/2012 de 15 de noviembre de 2012).<\/p>\n

Al igual que ocurre con los trastornos somatomorfos y algunos otros cuadros cl\u00ednicos, la capacidad de superar el TEPT y sus efectos s\u00f3lo se niega excepcionalmente en las sentencias m\u00e1s recientes del Tribunal Supremo en condiciones muy limitadas. En este sentido, el Tribunal Supremo Federal asume que el TEPT no tiene por qu\u00e9 ser necesariamente discapacitante. Para la evaluaci\u00f3n m\u00e9dico-aseguradora del TEPT y sus efectos, adem\u00e1s de la evaluaci\u00f3n de las limitaciones funcionales concretas y de los recursos existentes relevantes para el trabajo y la vida cotidiana, tambi\u00e9n se requiere la evaluaci\u00f3n m\u00e9dico-aseguradora de cualquier comorbilidad psicol\u00f3gica y som\u00e1tica grave y de los resultados de tratamientos anteriores, incluido el tratamiento del TEPT. Se requiere una motivaci\u00f3n para el tratamiento (cf. BGE 136 V 279 E. 3.2.1 p. 282).<\/p>\n

Trastorno de dolor somatomorfo<\/h2>\n

Desde una perspectiva m\u00e9dica: En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, existe una elevada prevalencia a lo largo de la vida (15-20%) de s\u00edntomas som\u00e1ticos sin suficientes correlatos org\u00e1nicos, algunos de los cuales pueden causar un sufrimiento considerable [27, 28]. A menudo, estos s\u00edntomas se clasifican entonces como trastornos somatomorfos tras un esclarecimiento exhaustivo. Actualmente se encuentran entre las enfermedades mentales m\u00e1s comunes.<\/p>\n

En la pr\u00e1ctica, los s\u00edntomas pueden referirse a diferentes sistemas org\u00e1nicos (por ejemplo, palpitaciones, mareos, dolor de est\u00f3mago, dolor localizado, alteraciones sensoriales, par\u00e1lisis, etc.) o parecer “generalizados” (fatiga, dolor generalizado, sensaci\u00f3n de debilidad). A menudo tambi\u00e9n hay ansiedad y s\u00edntomas depresivos [29].
\nUn problema considerable suele ser la asignaci\u00f3n diagn\u00f3stica exacta, causada por la naturaleza heterog\u00e9nea de estos trastornos en cuanto al tipo de s\u00edntoma, la duraci\u00f3n, el curso y la expresi\u00f3n. Las categor\u00edas diagn\u00f3sticas son, por tanto, muy controvertidas, por lo que algunos autores abogan por un ajuste de las mismas [28\u201332]. En el nuevo sistema de clasificaci\u00f3n DSM V, este ajuste ya se ha aplicado [33].<\/p>\n

Existen varias explicaciones neurobiol\u00f3gicas y psicodin\u00e1micas. Adem\u00e1s, la bibliograf\u00eda actual tambi\u00e9n hace hincapi\u00e9 en la proximidad de la ansiedad, la depresi\u00f3n y el dolor [34, 35]. Cient\u00edficamente controvertida es la visi\u00f3n cl\u00e1sica de la psicosom\u00e1tica, seg\u00fan la cual la “somatizaci\u00f3n” est\u00e1 causada por una percepci\u00f3n reducida de las emociones [36, 37].
\nEl tratamiento de los trastornos somatomorfos es complejo [38] y a menudo se caracteriza por p\u00e9rdidas significativas de la capacidad funcional [28].<\/p>\n

Desde la perspectiva del derecho de la seguridad social: En vista de las dificultades de prueba que surgen naturalmente en relaci\u00f3n con el dolor, las declaraciones subjetivas de dolor del asegurado no son suficientes por s\u00ed solas seg\u00fan las normas de la jurisprudencia para la justificaci\u00f3n de la incapacidad (parcial) (cf. BGE 130 V 352). S\u00f3lo en casos excepcionales la jurisprudencia considera que un trastorno somatomorfo es tan grave que podr\u00eda dar lugar a prestaciones. Para identificar estos casos excepcionales, la jurisprudencia recurre a varios criterios auxiliares tras Foerster (cf. BGE I 224\/06 de 03 de julio de 2006). Si se cumplen estos criterios (por mayor\u00eda), el trastorno somatomorfo se convierte excepcionalmente en un desencadenante del rendimiento (Tab. 1<\/strong>).<\/p>\n

<\/p>\n

En particular, la evaluaci\u00f3n del criterio de comorbilidad psiqui\u00e1trica plantea un reto especial [1, 11-13]. Esto se debe a que los s\u00edntomas de ansiedad y depresi\u00f3n existentes pueden darse en el marco del trastorno somatomorfo y, desde el punto de vista de la jurisprudencia, no tienen por qu\u00e9 considerarse una enfermedad mental independiente (significativa) (cf. CIE 10, cap\u00edtulo F45). En los \u00faltimos a\u00f1os, por tanto, los episodios depresivos de leves a moderados han sido valorados por regla general por los tribunales como “s\u00edntomas concomitantes” de la enfermedad del dolor (cf. BGE I 224\/06 de 03 de julio de 2006). En este contexto, cabe se\u00f1alar que los criterios originales de Foerster desarrollados para la evaluaci\u00f3n pron\u00f3stica de la progresi\u00f3n han sido independizados por la jurisprudencia en una norma jur\u00eddico-normativa (comunicaci\u00f3n oral lic. iur. A. Traub, presentaci\u00f3n del 13 de septiembre de 2013).<\/p>\n

Debate<\/h2>\n

Los estudios de casos seleccionados de adicci\u00f3n, TEPT y trastorno por dolor somatomorfo subrayan que existe una clara discrepancia entre el estado actual de la investigaci\u00f3n cient\u00edfica, especialmente sobre la etiolog\u00eda y los efectos funcionales de los cuadros cl\u00ednicos individuales, y su evaluaci\u00f3n por parte de los tribunales. En el plano formal, esto es especialmente reconocible en la adhesi\u00f3n de la jurisprudencia a una terminolog\u00eda que no se ajusta a la CIE-10 desde el punto de vista m\u00e9dico (adicci\u00f3n primaria y secundaria, p\u00e4usbonog); en el plano sustantivo, por ejemplo, en el uso de conceptos morales-normativos en lugar de basados en pruebas (por ejemplo, en el sentido de ignorar los factores psicosociales) y la exigencia de objetivabilidad y comparabilidad de fen\u00f3menos de enfermedad naturalmente subjetivos e intraindividuales.
\nSin embargo, hay que decir que la medicina es precisamente incapaz de ofrecer conceptos incontrovertibles y modelos de enfermedad, de los que, sin embargo, depende la jurisprudencia para tomar decisiones previsibles para la persona sujeta a la ley.<\/p>\n

As\u00ed, en el contexto de la aplicaci\u00f3n de diferentes paradigmas cient\u00edficos aceptados (por ejemplo, modelos explicativos psicodin\u00e1micos frente a neurobiol\u00f3gicos) por parte de los expertos m\u00e9dicos, a menudo se producen en la vida cotidiana valoraciones cl\u00ednicas y m\u00e9dicas divergentes por parte de los seguros. Por lo tanto, desde el punto de vista m\u00e9dico, los hechos m\u00e9dicos deben describirse de la forma m\u00e1s precisa y exhaustiva posible para poder aplicar despu\u00e9s los conceptos jur\u00eddicos sobre una base f\u00e1ctica clara.<\/p>\n

Esto plantea la cuesti\u00f3n de la delimitaci\u00f3n de responsabilidades entre el derecho y la medicina. En este contexto, la tarea del perito m\u00e9dico no consiste necesariamente en salvar la distancia entre la situaci\u00f3n de la investigaci\u00f3n m\u00e9dica y la jurisprudencia descrita anteriormente, sino en realizar en primer lugar una determinaci\u00f3n m\u00e9dica muy concreta de la limitaci\u00f3n de las prestaciones del asegurado\/paciente.<\/p>\n

Siguiendo lic. iur. A. Traub (secretario del BG) recomienda el siguiente procedimiento:<\/p>\n

    \n
  1. La identificaci\u00f3n y descripci\u00f3n del da\u00f1o sanitario<\/li>\n
  2. La evaluaci\u00f3n de impacto:<\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    • Inventario de las funciones b\u00e1sicas que est\u00e1n restringidas debido al deterioro de la salud.<\/li>\n<\/ul>\n

      Derivado de esto:<\/p>\n

        \n
      • En t\u00e9rminos cualitativos, un perfil de los requisitos para las actividades de remisi\u00f3n: \u00bfQu\u00e9 tipos de actividades siguen siendo posibles?<\/li>\n<\/ul>\n

        Y dentro de este marco:<\/p>\n

          \n
        • la determinaci\u00f3n cuantitativa de la limitaci\u00f3n funcional acreditable: la (in)capacidad laboral.<\/li>\n<\/ul>\n

          Para ponerlo en pr\u00e1ctica, el SGPP recomienda en su directriz actual para las evaluaciones psiqui\u00e1tricas en el Seguro Federal de Invalidez (2012) que los trastornos de la actividad y la participaci\u00f3n del asegurado\/paciente se eval\u00faen siguiendo la miniaplicaci\u00f3n ICF [39]. Se trata de una herramienta de evaluaci\u00f3n de terceros para diferenciar entre los s\u00edntomas de la enfermedad y los trastornos de la capacidad relacionados con la enfermedad [40]. El objetivo ser\u00eda derivar la capacidad de trabajo y de rendimiento cualitativa y cuantitativa, teniendo en cuenta la situaci\u00f3n de recursos del asegurado\/paciente (Tab. 2<\/strong> ). Los resultados de la miniaplicaci\u00f3n ICF no deben considerarse en t\u00e9rminos absolutos en funci\u00f3n de la puntuaci\u00f3n total, pero seg\u00fan Linden et al. compararse con el perfil de necesidades de la persona asegurada en el entorno profesional tradicional o en una actividad adaptada a su estado [40].<\/p>\n

          <\/p>\n

          Tanto las cuestiones m\u00e9dicas como las jur\u00eddicas intervienen en la evaluaci\u00f3n de la “superabilidad” de las denuncias. En el sentido de delimitar responsabilidades, el perito debe comentar la base m\u00e9dica de la decisi\u00f3n legal [41]. La evaluaci\u00f3n final depende entonces del jurista.<\/p>\n

          Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

          En general, la brecha entre el estado actual de la investigaci\u00f3n m\u00e9dica y la experiencia cl\u00ednica, por un lado, y la jurisprudencia, por otro, ofrece una explicaci\u00f3n de por qu\u00e9 la valoraci\u00f3n m\u00e9dica (o terap\u00e9utica) de la capacidad funcional (por ejemplo, en los trastornos de dolor somatomorfo y los trastornos de dependencia) es en muchos casos incongruente con la de los profesionales del derecho. En opini\u00f3n de los autores, el conocimiento de los diferentes conceptos en medicina y derecho ayudar\u00eda a evitar malentendidos por ambas partes.<\/p>\n

          Dr. Michael Liebrenz<\/strong><\/em><\/p>\n

          Agradecimientos: Los autores desean dar las gracias al P. Dr. med. A. Buadze (profesor de la Universidad de Z\u00farich) y Hr. RA Frank Bremer, LL.M. (Gallen HSG) por su revisi\u00f3n cr\u00edtica del manuscrito. Michael Liebrenz cont\u00f3 con el apoyo de la Fundaci\u00f3n Prof. Dr. Max Clo\u00ebtta, de Z\u00farich, y de la Fundaci\u00f3n Uniscientia, de Vaduz.<\/em><\/p>\n

          Literatura:<\/h3>\n
            \n
          1. Leshner AI: La adicci\u00f3n es una enfermedad cerebral, y eso importa. Science 1997; 278 (5335): 45-47.<\/li>\n
          2. Koob GF, Simon EJ: La neurobiolog\u00eda de la adicci\u00f3n: d\u00f3nde hemos estado y ad\u00f3nde vamos. J Drug Issues 2009; 39(1): 115-132.<\/li>\n
          3. Merikangas KR, McClair VL: Epidemiolog\u00eda de los trastornos por consumo de sustancias. Hum Genet 2012; 131(6): 779-789. doi: 10.1007\/s00439-012-1168-0.<\/li>\n
          4. McLellan AT: \u00bfHemos evaluado correctamente el tratamiento de la adicci\u00f3n? Implicaciones desde la perspectiva de los cuidados cr\u00f3nicos. Adicci\u00f3n 2002; 97(3): 249-252.<\/li>\n
          5. Amato L, et al: Una visi\u00f3n general de las revisiones sistem\u00e1ticas de la eficacia de las terapias de mantenimiento con opi\u00e1ceos: pruebas disponibles para informar la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y la investigaci\u00f3n. Journal of substance abuse treatment 2005; 28 (4): 321-329.<\/li>\n
          6. Marlatt GA: Reducci\u00f3n de da\u00f1os: ven como eres. Conductas adictivas 1996; 21(6): 779-788.<\/li>\n
          7. Marlatt GA, Witkiewitz K: Enfoques de reducci\u00f3n de da\u00f1os en el consumo de alcohol: promoci\u00f3n de la salud, prevenci\u00f3n y tratamiento. Conductas adictivas 2002; 27 (6): 867-886.<\/li>\n
          8. Kessler RC: La epidemiolog\u00eda del diagn\u00f3stico dual. Psiquiatr\u00eda biol\u00f3gica 2004; 56 (10): 730-737.<\/li>\n
          9. Minkoff K: Mejores pr\u00e1cticas: desarrollo de normas de atenci\u00f3n para personas con trastornos psiqui\u00e1tricos concurrentes y por consumo de sustancias. Servicios psiqui\u00e1tricos 2001; 52(5): 597-599.<\/li>\n
          10. Uchtenhagen A: Consecuencias sanitarias y sociales del abuso de sustancias. Medicina social y preventiva 1987; 32(3): 122-126.<\/li>\n
          11. Uchtenhagen A: Cursos a largo plazo en toxic\u00f3manos adultos. En: Trayectorias a largo plazo en la adicci\u00f3n. Springer 1987: 137-148.<\/li>\n
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          13. Trevisan LA, et al: Complications of alcohol withdrawal: pathophysiological insights. Alcohol health and research world 1998; 22(1): 61.<\/li>\n
          14. McDonough M, et al: Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y tratamiento de la abstinencia de gamma-hidroxibutirato (GHB): una revisi\u00f3n. Drogodependencia y alcoholismo 2004; 75(1): 3-9.<\/li>\n
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            InFo Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda 2013; 11(6): 27-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            Las prestaciones del seguro deben ser decididas en \u00faltima instancia por el jurista de forma binaria. O se pagan esas prestaciones o se deniegan. En comparaci\u00f3n, el pensamiento m\u00e9dico es…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":39638,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Peritaje psiqui\u00e1trico\/decisiones jur\u00eddicas en derecho de la seguridad social","footnotes":""},"category":[11478,11430,11435,11552],"tags":[22427,33392,59335,12328,59320,59329,16191,14756,12339,14975,59339,59332,13374,59340,59323,59326,14760,59338,59341,21220,59343,41863],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-346633","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-prevencion-y-asistencia-sanitaria","category-psiquiatria-y-psicoterapia","category-rx-es","tag-adiccion","tag-alcohol","tag-chaperona-hsp90","tag-clasificacion","tag-concepto-de-enfermedad","tag-cronicidad","tag-dependencia-es","tag-depresion","tag-diabetes-mellitus-es","tag-dolor-es","tag-dsm-iii-es","tag-gen-fkbp5","tag-hipertension-arterial","tag-jurisdiccion","tag-legal-es-2","tag-ley-de-seguridad-social","tag-miedo","tag-narcotico-es","tag-prueba-es","tag-tept","tag-trastorno-de-dolor-somatomorfo","tag-trastorno-de-estres-postraumatico","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-02 16:44:37","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346633","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=346633"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346633\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/39638"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=346633"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=346633"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=346633"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=346633"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}