{"id":346804,"date":"2013-10-25T00:00:00","date_gmt":"2013-10-24T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/osteoporosis-recomendaciones-para-el-diagnostico-y-la-terapia\/"},"modified":"2013-10-25T00:00:00","modified_gmt":"2013-10-24T22:00:00","slug":"osteoporosis-recomendaciones-para-el-diagnostico-y-la-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/osteoporosis-recomendaciones-para-el-diagnostico-y-la-terapia\/","title":{"rendered":"Osteoporosis: recomendaciones para el diagn\u00f3stico y la terapia"},"content":{"rendered":"

En cuanto a las fracturas osteopor\u00f3ticas, Suiza, junto con Suecia y EE.UU., es uno de los pa\u00edses de alto riesgo. Una mujer suiza de 50 a\u00f1os tiene un riesgo del 51,3% de sufrir una fractura osteopor\u00f3tica en el resto de su vida. En el caso de los hombres, el riesgo es significativamente menor, del 20,2%, pero sigue siendo importante [1]. El Prof. Dr. med. Marius Kr\u00e4nzlin, de Basilea, ofreci\u00f3 una visi\u00f3n general de las recomendaciones actuales sobre el diagn\u00f3stico y la terapia de la osteoporosis en la reuni\u00f3n anual de este a\u00f1o de la SGIM.<\/strong><\/p>\n

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Aunque cada vez m\u00e1s cifras indican que la incidencia de las fracturas ha disminuido desde la introducci\u00f3n de los bifosfonatos, el n\u00famero de hospitalizaciones por fracturas osteopor\u00f3ticas aument\u00f3 un 17% y los costes de hospitalizaci\u00f3n hasta un 30% en Suiza entre 2000 y 2008 [2]. Estas cifras demuestran lo importante que es identificar a los pacientes de alto riesgo para tratarlos adecuadamente. “Sabemos que una disminuci\u00f3n de la densidad \u00f3sea de una desviaci\u00f3n est\u00e1ndar duplica el riesgo relativo de fractura, sin embargo, en los \u00faltimos a\u00f1os hemos tenido que aprender que la densitometr\u00eda no es adecuada para el cribado porque la especificidad disminuye con la >El 80% es muy bueno, pero la sensibilidad es pobre”, afirm\u00f3 el Prof. Dr. med. Marius Kr\u00e4nzlin, de Basilea, en su conferencia en la reuni\u00f3n anual de este a\u00f1o de la SGIM.<\/p>\n

Por un lado, el 50% de las fracturas osteopor\u00f3ticas se producen ya en la fase osteop\u00e9nica, es decir, antes de que se alcance el umbral de diagn\u00f3stico (puntuaci\u00f3n T -2,5); por otro, hay pacientes con una puntuaci\u00f3n T muy baja que no sufren una fractura durante muchos a\u00f1os. Esto demuestra que la densidad \u00f3sea no es el \u00fanico factor de riesgo de fractura. Por ello, en muchos pa\u00edses, entre ellos Suiza, se recomienda la denominada estrategia de detecci\u00f3n de casos en lugar del cribado mediante densitometr\u00eda. Adem\u00e1s de registrar las fracturas osteopor\u00f3ticas previas -el mayor riesgo de una nueva fractura-, se registran otros factores que aumentan el riesgo de fractura (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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S\u00f3lo se realizan m\u00e1s aclaraciones si existen factores de riesgo. Una herramienta adecuada para identificar a los pacientes con mayor riesgo es la Herramienta de Evaluaci\u00f3n del Riesgo de Fractura <\/em>(FRAX) de la OMS <\/em>, que combina los diversos factores de riesgo en un algoritmo espec\u00edfico. Incluso sin la medici\u00f3n de la densidad \u00f3sea, el riesgo absoluto individual de fractura de un paciente puede calcularse con esta calculadora de riesgo, disponible en l\u00ednea en www.shef.ac.uk\/FRAX\/<\/a> o como aplicaci\u00f3n para iPhone. En funci\u00f3n del resultado, puede realizarse a continuaci\u00f3n una densitometr\u00eda para determinar el riesgo con mayor precisi\u00f3n y el resultado puede incluirse en el c\u00e1lculo del FRAX.<\/p>\n

Tratar correctamente el riesgo de fractura calculado<\/h2>\n

El c\u00e1lculo del riesgo de fractura es la base de la decisi\u00f3n de tratamiento. En los pacientes que ya han sufrido una fractura vertebral o del cuello femoral, todas las directrices coinciden en que se trata de una indicaci\u00f3n de tratamiento farmacol\u00f3gico. Para las fracturas no vertebrales preexistentes, la indicaci\u00f3n de tratamiento puede basarse en el FRAX y en el umbral de intervenci\u00f3n definido para el pa\u00eds respectivo o en la densitometr\u00eda (puntuaci\u00f3n T -2). “En Suiza, acordamos utilizar el FRAX y realizar la densitometr\u00eda s\u00f3lo si el riesgo de fractura es demasiado elevado”, explic\u00f3 el Prof. Kr\u00e4nzlin.<\/p>\n

La decisi\u00f3n terap\u00e9utica es m\u00e1s dif\u00edcil en pacientes sin fracturas. En EE.UU., una puntuaci\u00f3n T de -2,5 o un riesgo de fractura a 10 a\u00f1os \u226515-20% se considera generalmente una indicaci\u00f3n de tratamiento farmacol\u00f3gico, independientemente de la edad. En Inglaterra, Suiza y Francia se aplica en su lugar un umbral de riesgo ajustado a la edad, es decir, se recomienda el tratamiento farmacol\u00f3gico si el riesgo absoluto estimado a 10 a\u00f1os de sufrir una fractura osteopor\u00f3tica se corresponde con el riesgo absoluto de una persona de la misma edad con una fractura prevalente (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Es la \u00fanica manera de garantizar que ning\u00fan paciente sea tratado innecesariamente. Como demostr\u00f3 un estudio publicado en 2012, este enfoque tambi\u00e9n es rentable a todas las edades [3].
\nHoy en d\u00eda existe toda una gama de preparados para el tratamiento. Existen muy buenas pruebas (grado A) de que el riesgo de fracturas vertebrales puede reducirse significativamente con los bifosfonatos, los moduladores selectivos de los receptores de estr\u00f3genos (raloxifeno, bazedoxifeno), los estr\u00f3genos, el anticuerpo RANKL (denosumab) y la teriparatida (hormona paratiroidea recombinante). Para las fracturas no vertebrales, los bifosfonatos, el denosumab y la teriparatida en particular reducen el riesgo de fractura [4]. En los pr\u00f3ximos a\u00f1os se esperan otras sustancias que actualmente se encuentran a\u00fan en fase cl\u00ednica III, como un inhibidor de la catepsina K (odanacatib) y los anticuerpos anabolizantes antiesclerostina y anticabezal grueso.<\/p>\n

Las pausas en el tratamiento son importantes<\/h2>\n

“Pero, \u00bfcu\u00e1nto tiempo debe durar realmente el tratamiento?”, pregunt\u00f3 el Prof. Kr\u00e4nzlin, llev\u00e1ndonos a un punto que actualmente es objeto de intenso debate. Los estudios demuestran que tras tres a\u00f1os de tratamiento, los bifosfonatos siguen teniendo efecto durante al menos tres a\u00f1os despu\u00e9s de su interrupci\u00f3n, por lo que en la mayor\u00eda de los casos se puede hacer una pausa en el tratamiento [6]. S\u00f3lo aquellos pacientes en los que la puntuaci\u00f3n T en el cuello femoral sigue siendo <-2,5 despu\u00e9s de tres a cinco a\u00f1os de tratamiento se benefician de la terapia continuada [7]. “Para el alto riesgo de fractura, recomendamos la terapia con bifosfonatos durante cinco a siete a\u00f1os, para el riesgo moderado de tres a cinco a\u00f1os, y despu\u00e9s un descanso y seguimiento. Para el denosumab, en este momento tambi\u00e9n recomendamos una interrupci\u00f3n del tratamiento al cabo de tres a cinco a\u00f1os, aunque todav\u00eda no sabemos exactamente qu\u00e9 ocurre tras la interrupci\u00f3n”, afirm\u00f3 el Prof. Kr\u00e4nzlin, resumiendo las recomendaciones de la Asociaci\u00f3n Suiza de Osteoporosis (SVGO).<\/p>\n

Una raz\u00f3n para limitar la duraci\u00f3n de la terapia es tambi\u00e9n el aumento de la tasa de complicaciones en el tratamiento a largo plazo con bifosfonatos. Aunque el riesgo de osteonecrosis de la mand\u00edbula no es muy alto con la terapia de la osteoporosis (1:10.000 frente a 1:100 con la terapia oncol\u00f3gica), hay que tener en cuenta que el bifosfonato se acumula en la mand\u00edbula tras un procedimiento diente-mand\u00edbula, lo que aumenta significativamente el riesgo de osteonecrosis [8]. Por lo tanto, la cirug\u00eda dentoalveolar no debe realizarse hasta ocho semanas despu\u00e9s de la \u00faltima administraci\u00f3n de bifosfonatos intravenosos, y el tratamiento no debe reanudarse hasta que la afecci\u00f3n dentoalveolar se haya curado por completo.<\/p>\n

Otra complicaci\u00f3n que sufren las pacientes que llevan varios a\u00f1os recibiendo bifosfonatos y se quejan de dolor en el muslo es la fractura at\u00edpica de f\u00e9mur. Estas fracturas se producen espont\u00e1neamente, suelen ser horizontales y muestran un engrosamiento cortical en la zona de la fractura. Dado que este engrosamiento puede detectarse radiol\u00f3gicamente con antelaci\u00f3n, merece la pena realizar una radiograf\u00eda en la situaci\u00f3n anterior. Tras suspender los bifosfonatos, el riesgo de fractura at\u00edpica se normaliza al cabo de s\u00f3lo seis a doce meses.<\/p>\n

Fuente: 81\u00aa Reuni\u00f3n Anual de la SGIM, 29-31 de mayo de 2013, Basilea<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Lippuner K, et al. Probabilidades de fractura osteopor\u00f3tica a lo largo de la vida y absolutas a 10 a\u00f1os en hombres y mujeres suizos. Osteoporos Int 2009; 20: 1131-1140.<\/li>\n
  2. Lippuner K, et al. Hospitalizaciones por fracturas entre los a\u00f1os 2000 y 2007 en Suiza: un an\u00e1lisis de tendencias. Osteoporos Int 2011; 22: 2487-2497.<\/li>\n
  3. Kanis JA, et al. Gu\u00eda europea para el diagn\u00f3stico y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenop\u00e1usicas. Osteoporos Int 2008 abr; 19(4): 399-428.<\/li>\n
  4. Lippuner K, et al. Umbrales de intervenci\u00f3n rentables contra las fracturas osteopor\u00f3ticas basados en FRAX\u00ae<\/sup> en Suiza. Osteoporos Int 2012; 23: 2579-2589.<\/li>\n
  5. Murad MH, et al. Revisi\u00f3n cl\u00ednica. Eficacia comparativa de los tratamientos farmacol\u00f3gicos para prevenir las fracturas por fragilidad: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis en red. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 1871-1880.<\/li>\n
  6. Black DM, et al. El efecto de 3 frente a 6 a\u00f1os de tratamiento con \u00e1cido zoledr\u00f3nico de la osteoporosis: una extensi\u00f3n aleatorizada del ensayo HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 2012; 27: 243-254.<\/li>\n
  7. Schwartz AV, et al. Eficacia del alendronato continuado para las fracturas en mujeres con y sin fractura vertebral prevalente: el ensayo FLEX. J Bone Miner Res; 25: 976-982.<\/li>\n
  8. Rizzoli R, et al. Osteonecrosis de mand\u00edbula y tratamiento con bifosfonatos para la osteoporosis. Bone; 42: 84-847.<\/li>\n<\/ol>\n

    Pr\u00e1ctica Familiar 2013; 8(9): 50-51<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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