{"id":346861,"date":"2013-10-24T00:00:00","date_gmt":"2013-10-23T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/no-todos-los-pacientes-entienden-lo-mismo\/"},"modified":"2013-10-24T00:00:00","modified_gmt":"2013-10-23T22:00:00","slug":"no-todos-los-pacientes-entienden-lo-mismo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/no-todos-los-pacientes-entienden-lo-mismo\/","title":{"rendered":"No todos los pacientes entienden lo mismo"},"content":{"rendered":"

La incontinencia urinaria causa mucho sufrimiento. Sin embargo, muchos afectados reh\u00fayen buscar ayuda. Menos de la mitad de las mujeres afectadas quieren hablar de ello, aunque lo padezcan desde hace a\u00f1os. Dado que los proveedores de atenci\u00f3n primaria pueden tratar con \u00e9xito la incontinencia urinaria en el 60-70% de los casos, es obvio qu\u00e9 oportunidades ofrece el diagn\u00f3stico.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, es especialmente importante distinguir las formas de incontinencia urinaria que pueden tratarse de forma sencilla y eficaz de las que requieren un tratamiento espec\u00edfico, es decir, las formas complejas que deben estar en manos de especialistas o centros especializados.<\/p>\n

Formas de incontinencia urinaria<\/h2>\n

Las formas complejas<\/strong> son la incontinencia que da indicios anamn\u00e9sicos de incontinencia recurrente, la incontinencia con hematuria o con infecciones recurrentes de las v\u00edas urinarias. La incontinencia tambi\u00e9n es compleja con signos de disfunci\u00f3n miccional, con un estado tras radioterapia en la pelvis peque\u00f1a o con un estado tras cirug\u00eda p\u00e9lvica radical. El dolor retrop\u00fabico o el fracaso del tratamiento tambi\u00e9n pertenecen a este grupo.<\/p>\n

La situaci\u00f3n es diferente con la incontinencia neurog\u00e9nica,<\/strong> por ejemplo en el contexto de la esclerosis m\u00faltiple. Suele ser dif\u00edcil de tratar y progresiva en su curso.<\/p>\n

Debido al desarrollo demogr\u00e1fico, con personas cada vez m\u00e1s mayores, el concepto de incontinencia<\/strong> funcional es cada vez m\u00e1s importante. Esto ocurre cuando la persona afectada ya no puede utilizar el retrete de forma independiente debido a limitaciones f\u00edsicas o cognitivas, pero no hay enfermedades urogenitales (es decir, el paciente es incapaz de llegar al retrete para excretar por falta de movilidad, o ya no puede encontrarlo debido a la demencia). Este t\u00e9rmino tambi\u00e9n se solapa en parte con el de incontinencia pasiva <\/strong>causada por diversos factores, cuya abreviatura es DIAPPERS (“Delirio, Infecci\u00f3n, Vaginitis atr\u00f3fica, Farmac\u00e9utica, Psicol\u00f3gica, Exceso de diuresis, Movilidad reducida, Impactaci\u00f3n fecal y otros factores”).<\/p>\n

La incontinencia extrauretral,<\/strong> en la que la orina sale por la vagina debido a f\u00edstulas, es una rareza en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la incontinencia en la retenci\u00f3n urinaria cr\u00f3nica<\/strong> se complica por la falta de definici\u00f3n del umbral a partir del cual se define. Se utilizan sobre todo valores entre 150 y 200 ml. La mera presencia de orina residual en ausencia de s\u00edntomas acompa\u00f1antes sin evidencia de deterioro de la funci\u00f3n del tracto urinario superior no tiene per se significaci\u00f3n patol\u00f3gica. La causa es una obstrucci\u00f3n infravesical del flujo de salida o una pared vesical cr\u00f3nicamente sobreestirada, en la que el m\u00fasculo detrusor ya no puede reunir la fuerza de contracci\u00f3n necesaria para vaciar la vejiga. La terapia radica en la eliminaci\u00f3n de la obstrucci\u00f3n del flujo de salida o en una mejora de la contractilidad. Es posible el tratamiento farmacol\u00f3gico de la obstrucci\u00f3n del flujo de salida con alfabloqueantes o la mejora de la contractilidad del detrusor con colin\u00e9rgicos. La reparaci\u00f3n quir\u00fargica de un cistocele o el aflojamiento de las suturas de colposuspensi\u00f3n pueden resultar frustrantes, sobre todo si ya existe una pared vesical cr\u00f3nicamente sobreestirada.<\/p>\n

Incontinencia urinaria en mujeres<\/h2>\n

Las principales formas de incontinencia urinaria en la mujer son la incontinencia de esfuerzo y la vejiga hiperactiva con y sin incontinencia (antes incontinencia de urgencia). Tambi\u00e9n se denomina vejiga hiperactiva o “vejiga hiperactiva seca o h\u00fameda” (VHA), popularmente conocida como vejiga irritable. <\/p>\n

Incontinencia de esfuerzo<\/strong> (antes incontinencia de esfuerzo) se caracteriza por la p\u00e9rdida de orina en situaciones de estr\u00e9s f\u00edsico como toser, estornudar, levantar pesos o caminar cuesta abajo, debido a una debilidad funcional del aparato del esf\u00ednter urinario que impide una adaptaci\u00f3n adecuada de la presi\u00f3n uretral al aumento de la presi\u00f3n intraabdominal. Diversos mecanismos, como un da\u00f1o traum\u00e1tico local con p\u00e9rdida de fibras musculares en la uretra, as\u00ed como la edad, en la que se produce una p\u00e9rdida de fibras musculares y, por tanto, de fuerza muscular debido a un d\u00e9ficit de estr\u00f3genos, o una debilidad inespec\u00edfica del tejido conjuntivo, pueden ser responsables de su desarrollo. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, la graduaci\u00f3n seg\u00fan Ingelmann-Sundberg se ha convertido en algo habitual.<\/p>\n

La vejiga hiperactiva<\/strong> es un s\u00edndrome caracterizado por s\u00edntomas de micci\u00f3n imperiosa, polaquiuria (m\u00e1s de 7 micciones\/d\u00eda) y nicturia (m\u00e1s de una vez por noche); la presencia de incontinencia es opcional.
\nA menudo tambi\u00e9n existen formas mixtas. Es dif\u00edcil dar informaci\u00f3n sobre la prevalencia de las distintas formas de incontinencia urinaria, ya que depende de varios factores, como la forma de registro o el momento del diagn\u00f3stico. La forma m\u00e1s com\u00fan de incontinencia urinaria en mujeres de hasta 60 a\u00f1os es la incontinencia de esfuerzo, despu\u00e9s de la cual es sustituida por la incontinencia mixta. La incontinencia de urgencia aumenta a partir de los 60 a\u00f1os y alcanza su punto \u00e1lgido a los 90.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico reducido suele ser \u00fatil<\/h2>\n

En el contexto de la terapia de primera l\u00ednea, los diagn\u00f3sticos de referencia pueden reducirse considerablemente. Pues aunque numerosas directrices recomiendan aclaraciones y ex\u00e1menes bastante elaborados, los diagn\u00f3sticos pueden ser muy limitados. En \u00faltima instancia, hay sorprendentemente pocas pruebas de que los ex\u00e1menes sean absolutamente necesarios. Sin duda, debe realizarse al menos un breve historial de incontinencia, descartar una infecci\u00f3n, realizar una determinaci\u00f3n de orina residual y establecer un calendario miccional. Una prueba de tos con la vejiga llena y una diuresis sincronizada con la tos sugieren la presencia de incontinencia de esfuerzo.<\/p>\n

La inflamaci\u00f3n del tracto urinario puede mostrar los mismos s\u00edntomas que una vejiga hiperactiva. Adem\u00e1s, una infecci\u00f3n puede provocar incontinencia o agravar la ya existente. Un examen mediante una tira de orina es suficiente. Si se sospecha de infecciones urinarias recurrentes, puede ser \u00fatil realizar un cultivo de orina que permita una terapia o profilaxis orientada a la resistencia, que formar\u00e1 parte del tratamiento de la incontinencia. Si se sospecha una uretritis, que tambi\u00e9n puede mostrar los s\u00edntomas de una vejiga hiperactiva y cuya terapia antibi\u00f3tica difiere de la de la cistitis, tiene sentido realizar un frotis uretral. Sin embargo, esto suele ser entre desagradable y doloroso para el paciente. Los g\u00e9rmenes tambi\u00e9n pueden determinarse en la orina, aunque la sensibilidad y la especificidad son algo menores que con una prueba de frotis. La administraci\u00f3n “a ciegas” de azitromicina se considera cr\u00edtica en la situaci\u00f3n actual de los datos.
\nLa reducci\u00f3n de la capacidad funcional de la vejiga con un aumento de la orina residual puede provocar polaquiuria, micci\u00f3n imperativa, nicturia e incontinencia, por lo que esta sencilla prueba resulta \u00fatil. Aproximadamente un tercio de los pacientes mayores tienen un m\u00fasculo detrusor d\u00e9bil, lo que favorece la formaci\u00f3n de orina residual. El modo de acci\u00f3n de los anticolin\u00e9rgicos en el tratamiento de la vejiga hiperactiva puede hacer que el control de la orina residual sea \u00fatil antes y durante la terapia anticolin\u00e9rgica, especialmente en las personas mayores.<\/p>\n

Dado que el diagn\u00f3stico de vejiga hiperactiva se basa en los s\u00edntomas, puede corroborarse f\u00e1cilmente llevando un diario de micciones. Adem\u00e1s, el \u00e9xito de la terapia puede hacerse visible y verificable de este modo. Para el diagn\u00f3stico, basta con mantener el calendario durante tres d\u00edas. Como seguimiento bajo terapia anticolin\u00e9rgica, un d\u00eda a la semana suele ser suficiente.
\nEn caso de sospecha cl\u00ednica o de incontinencia compleja con alguria y hematuria, est\u00e1n indicadas otras investigaciones como el diagn\u00f3stico por imagen, la cistoscopia o la evaluaci\u00f3n urodin\u00e1mica. Una remisi\u00f3n al especialista, resp. a un centro adecuado, es entonces sensato.<\/p>\n

Formas de terapia<\/h2>\n

Para las dos formas principales de incontinencia urinaria, pero tambi\u00e9n para su forma mixta, existen medidas terap\u00e9uticas eficaces que pasan principalmente por un tratamiento conservador.<\/p>\n

Dado que las ideas sobre la forma y el alcance de la continencia dependen mucho de la perspectiva, es aconsejable evaluar el nivel de sufrimiento, abordar las posibles terapias as\u00ed como los efectos secundarios y definir un objetivo terap\u00e9utico realista junto con el paciente antes de iniciar el tratamiento. Medidas muy diferentes, como la medicaci\u00f3n, la cirug\u00eda o el entrenamiento conductual, pueden conducir a la continencia. La forma de continencia que puede alcanzarse depende de la situaci\u00f3n inicial. Por lo tanto, la continencia social mediante ayudas para la continencia o la continencia asistida con el apoyo de la pareja, los familiares o los cuidadores tambi\u00e9n deben considerarse objetivos realistas.
\nYa se puede lograr un \u00e9xito terap\u00e9utico sostenible con medidas conservadoras como cambios de comportamiento, es decir, reducci\u00f3n de peso, abandono del tabaco, regulaci\u00f3n intestinal, asesoramiento nutricional, fisioterapia, ajuste de la micci\u00f3n y del comportamiento de consumo de alcohol y, si est\u00e1 indicado, estrogenetizaci\u00f3n local.<\/p>\n

Terapia de la incontinencia<\/strong> de esfuerzo: Tres cuartas partes de las mujeres que sufren incontinencia de esfuerzo muestran una mejora de los s\u00edntomas con ejercicios del suelo p\u00e9lvico bajo orientaci\u00f3n fisioterap\u00e9utica. desaparici\u00f3n de la incontinencia. S\u00f3lo algo menos de la mitad de las mujeres que reciben una breve introducci\u00f3n o material de formaci\u00f3n son realmente capaces de utilizar el suelo p\u00e9lvico de forma consciente. Por lo tanto, la orientaci\u00f3n fisioterap\u00e9utica es \u00fatil. Los ejercicios del suelo p\u00e9lvico pueden mejorar la percepci\u00f3n, la fuerza y la capacidad de utilizar los reflejos. Por tanto, es claramente la primera opci\u00f3n. Esto incluye el entrenamiento con una sonda vaginal con electroestimulaci\u00f3n y biorretroalimentaci\u00f3n.<\/p>\n

El tratamiento farmacol\u00f3gico con duloxetina es posible. Se cree que este inhibidor de la recaptaci\u00f3n de serotonina-norepinefrina mejora el tono de cierre y la contractilidad de la vejiga mediante el aumento de las concentraciones de neurotransmisores. En Suiza, la duloxetina no est\u00e1 autorizada para esta indicaci\u00f3n; se trata de un uso fuera de indicaci\u00f3n. Las interrupciones de la terapia son muy frecuentes en los estudios a largo plazo.<\/p>\n

Por lo general, los tampones vaginales de espuma o los pesarios uretrales pueden proporcionar un buen servicio de flanqueo o puente para las mujeres que s\u00f3lo pierden orina en circunstancias especiales. Los pacientes mayores e inoperables tambi\u00e9n pueden beneficiarse de una terapia de este tipo, ya que puede llevarse a cabo durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo.<\/p>\n

En la actualidad se considera que la regla de oro tras el fracaso de las medidas conservadoras es la inserci\u00f3n de un cabestrillo suburetral (“cinta vaginal sin tensi\u00f3n”, TVT). Este procedimiento, que tiene pocas complicaciones, es f\u00e1cil de realizar y causa poco estr\u00e9s, tambi\u00e9n es muy eficaz en pacientes mayores u obesos. Pueden inyectarse periuretralmente distintas sustancias (“agentes de volumen”) y conseguir as\u00ed la continencia, al menos temporalmente. Sin embargo, las tasas de \u00e9xito subjetivas y objetivas aqu\u00ed son claramente inferiores a las del patr\u00f3n oro, y la situaci\u00f3n actual de los datos no permite una recomendaci\u00f3n general.<\/p>\n

Terapia de la vejiga hiperactiva:<\/strong> Las intervenciones conductuales, como la educaci\u00f3n sobre la conducta correcta a la hora de beber (cantidad adecuada en el momento adecuado), evitar los estimulantes (incluida la cafe\u00edna), el entrenamiento de la vejiga (vaciar la vejiga cada 1-3 h, aumentando lentamente el intervalo en incrementos de 15-30 min) y las t\u00e9cnicas de supresi\u00f3n del impulso (supresi\u00f3n de la “sensaci\u00f3n de p\u00e1nico”, tensar el suelo p\u00e9lvico, respiraci\u00f3n tranquila, ir al ba\u00f1o lentamente), han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la vejiga hiperactiva y muestran tasas de \u00e9xito de entre el 60 y el 80%. Tambi\u00e9n tienen la ventaja de conducir a un \u00e9xito sostenible.<\/p>\n

Los anticolin\u00e9rgicos pueden apoyar y potenciar este \u00e9xito, pero su efecto est\u00e1 limitado a la duraci\u00f3n de su uso. Existen numerosos anticolin\u00e9rgicos: Cloruro de trospio, tolterodina, fesoterodina, solifenacina y darifenacina, adem\u00e1s de oxibutinina con efecto anest\u00e9sico local. A pesar de sus diferentes propiedades o mecanismos de acci\u00f3n, estos preparados son similares en su eficacia y perfil de efectos secundarios. No existe un algoritmo para su uso, por lo que en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria tiene sentido utilizar distintos preparados, algunos de los cuales tambi\u00e9n difieren en su aplicaci\u00f3n o forma gal\u00e9nica.<\/p>\n

Hasta ahora, los efectos secundarios m\u00e1s comunes de los anticolin\u00e9rgicos, como la sequedad de boca y el estre\u00f1imiento, que remiten al cabo de tres meses, han sido considerados los responsables de las interrupciones del tratamiento (tabla 1 <\/strong>). <\/p>\n

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Ahora, un estudio publicado recientemente ha demostrado que hay una variedad de razones diferentes para las interrupciones de la terapia. Por ejemplo, la interrupci\u00f3n tuvo lugar cuando no hubo ning\u00fan efecto. Desgraciadamente, este estudio no responde a la pregunta adicional de las causas, pero algunas pueden deducirse y nos dan la posibilidad de hacer que la terapia sea eficaz despu\u00e9s de todo, si es necesario (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Aparte de esto, existen algunas medidas que, aplicadas de forma general, pueden optimizar la terapia (tab. 3) <\/strong>. <\/p>\n

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Una informaci\u00f3n clara sobre los mecanismos de la continencia y su fracaso puede mejorar el cambio del comportamiento de beber y miccionar. Como ya se ha mencionado, la comprensi\u00f3n de lo que significa la continencia var\u00eda mucho. Esto deber\u00eda llevar a establecer objetivos realistas y alcanzables al fijar el objetivo de la terapia. La posibilidad de variar independientemente la dosis en funci\u00f3n de las necesidades -prescribiendo un preparado con dos dosis- puede facilitar el tratamiento de los efectos secundarios que luego aparecen pasajeramente con la dosis m\u00e1s alta. Tambi\u00e9n es importante tratar abiertamente los efectos secundarios, ya que apenas existen medidas eficaces contra la molesta sequedad de boca y el estre\u00f1imiento que ya preexisten en muchas mujeres mayores.<\/p>\n

Los estr\u00f3genos locales no son eficaces en el tratamiento de la incontinencia, pero s\u00ed en el de los s\u00edntomas de urgencia en mujeres posmenop\u00e1usicas. Por regla general, no hay ning\u00fan efecto sist\u00e9mico.
\nSi se agotan las posibilidades de la terapia conservadora  o los efectos secundarios son insoportables, se puede hablar de una inyecci\u00f3n de Botox, neuroestimulaci\u00f3n o incluso intervenciones quir\u00fargicas, como el aumento de la vejiga.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n para la pr\u00e1ctica<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • La incontinencia urinaria femenina es frecuente y afecta significativamente a la calidad de vida de las mujeres afectadas. Existen opciones de tratamiento sencillas y eficaces.<\/li>\n
  • Una evaluaci\u00f3n b\u00e1sica consiste en una anamnesis espec\u00edfica, la exclusi\u00f3n de una infecci\u00f3n, la determinaci\u00f3n de la orina residual y el mantenimiento de un diario de micciones.<\/li>\n
  • Los ejercicios del suelo p\u00e9lvico bajo orientaci\u00f3n fisioterap\u00e9utica, si es necesario con estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica, son la terapia de primera l\u00ednea para la incontinencia de esfuerzo. Si los s\u00edntomas persisten, es posible un tratamiento quir\u00fargico. Hoy en d\u00eda, la inserci\u00f3n de un cabestrillo suburetral (“cinta vaginal sin tensi\u00f3n”, TVT) se considera la regla de oro.<\/li>\n
  • La terapia para la vejiga hiperactiva se centra en ajustes del estilo de vida y cambios de comportamiento, a menudo apoyados por anticolin\u00e9rgicos.<\/li>\n<\/ul>\n

    Dr. J\u00f6rg Humburg<\/strong><\/em><\/p>\n

    Bibliograf\u00eda con el autor<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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