{"id":346897,"date":"2013-10-18T00:00:00","date_gmt":"2013-10-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nuevo-tratamiento-para-la-hipertension-arterial-refractaria-y-mas\/"},"modified":"2013-10-18T00:00:00","modified_gmt":"2013-10-17T22:00:00","slug":"nuevo-tratamiento-para-la-hipertension-arterial-refractaria-y-mas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevo-tratamiento-para-la-hipertension-arterial-refractaria-y-mas\/","title":{"rendered":"\u00bfNuevo tratamiento para la hipertensi\u00f3n arterial refractaria y m\u00e1s?"},"content":{"rendered":"

En los pacientes con hipertensi\u00f3n arterial refractaria, debe realizarse una historia cl\u00ednica detallada, un examen f\u00edsico y una medici\u00f3n ambulatoria de la tensi\u00f3n arterial durante 24 horas, as\u00ed como an\u00e1lisis de laboratorio de los electrolitos s\u00e9ricos, la glucosa y los par\u00e1metros de retenci\u00f3n renal y diagn\u00f3sticos de orina con determinaci\u00f3n de prote\u00ednas y excreci\u00f3n urinaria de sodio. La denervaci\u00f3n simp\u00e1tica renal intervencionista con cat\u00e9ter (RDN) es un nuevo y potente procedimiento intervencionista con pocas complicaciones para pacientes con resistencia probada a la terapia. En este procedimiento, se inserta un cat\u00e9ter de ablaci\u00f3n en las arterias renales a trav\u00e9s de un acceso femoral bajo fluoroscopia de rayos X, a trav\u00e9s del cual se puede administrar posteriormente energ\u00eda de ablaci\u00f3n (por ejemplo, corriente de radiofrecuencia o ultrasonidos). Esto conduce a la obliteraci\u00f3n de las fibras nerviosas simp\u00e1ticas situadas en la adventicia. Las contraindicaciones de la RDN incluyen la hipertensi\u00f3n de etiolog\u00eda secundaria, una anatom\u00eda inadecuada de la arteria renal y un FG <45 ml\/min por 1,73 m\u00b2. La medida en que la RDN tambi\u00e9n es adecuada para tratar otras enfermedades con una mayor actividad simp\u00e1tica debe investigarse en estudios posteriores.<\/strong><\/p>\n

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Alrededor del 5-15% de todos los pacientes con hipertensi\u00f3n tienen hipertensi\u00f3n arterial refractaria [1\u20133]. Se define como un ajuste de la tensi\u00f3n arterial no conforme a las directrices (>140\/90 mmHg en general, >130-139\/80-85 mmHg en pacientes con diabetes mellitus, >130\/80 mmHg en enfermos renales cr\u00f3nicos) a pesar del uso continuado de una terapia antihipertensiva triple que incluya un diur\u00e9tico en una combinaci\u00f3n adecuada [2]. En la fisiopatolog\u00eda de la enfermedad, la hiperactividad del sistema nervioso aut\u00f3nomo, debida a un desequilibrio entre la actividad simp\u00e1tica y parasimp\u00e1tica, tiene una importancia primordial [4]. Un aumento de la actividad simp\u00e1tica eferente en el ri\u00f1\u00f3n provoca un aumento de la secreci\u00f3n de renina, un aumento de la retenci\u00f3n de sodio (t\u00fabulo proximal) y una disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n renal [4]. Este art\u00edculo pretende ofrecer una visi\u00f3n general del tratamiento de la hipertensi\u00f3n refractaria mediante denervaci\u00f3n simp\u00e1tica renal intervencionista (DNR).<\/p>\n

Selecci\u00f3n de pacientes<\/h2>\n

En principio, las medidas modificadoras del estilo de vida son la base de cualquier tratamiento antihipertensivo, adem\u00e1s de la terapia farmacol\u00f3gica. Hay que distinguir entre la resistencia genuina a la terapia y la pseudorresistencia, por ejemplo debida a una falta de adherencia a la medicaci\u00f3n o a valores de presi\u00f3n arterial elevados situacionalmente en el sentido de hipertensi\u00f3n de bata blanca [2]. Hasta en un 20% de los casos, los pacientes con hipertensi\u00f3n refractaria tienen causas secundarias de hipertensi\u00f3n (tabla 1)<\/strong> [2]. Entre las causas potencialmente reversibles tambi\u00e9n se incluyen una terapia antihipertensiva sub\u00f3ptima y los efectos secundarios de otros medicamentos que aumentan la presi\u00f3n arterial (por ejemplo, los AINE, la cortisona). Adem\u00e1s de una historia cl\u00ednica detallada, un examen f\u00edsico y una medici\u00f3n ambulatoria de la tensi\u00f3n arterial durante 24 horas, los an\u00e1lisis de laboratorio de los electrolitos s\u00e9ricos, la glucosa y los par\u00e1metros de retenci\u00f3n renal, as\u00ed como los diagn\u00f3sticos de orina con determinaci\u00f3n de prote\u00ednas y excreci\u00f3n urinaria de sodio, deben ser, por tanto, parte integrante del diagn\u00f3stico en pacientes con hipertensi\u00f3n arterial resistente al tratamiento [5]. El cribado del hiperaldosteronismo primario se realiza mediante la determinaci\u00f3n del cociente aldosterona-renina. Es esencial prestar atenci\u00f3n a las posibles interacciones con las sustancias antihipertensivas. Si hay indicios de hiperaldosteronismo primario (relaci\u00f3n aldosterona-renina >50), se recomiendan m\u00e1s procedimientos de diagn\u00f3stico por imagen y una muestra de sangre de la vena suprarrenal separada lateralmente. Los pacientes con aumentos epis\u00f3dicos y similares a crisis de la tensi\u00f3n arterial deben ser examinados para detectar la presencia de un feocromocitoma. Adem\u00e1s, se recomienda un examen ecogr\u00e1fico de las arterias renales para excluir una estenosis ateroscler\u00f3tica de la arteria renal o una displasia fibromuscular.<\/p>\n

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Contraindicaciones<\/h4>\n

Las contraindicaciones actuales de la RDN son la hipertensi\u00f3n de etiolog\u00eda secundaria (a excepci\u00f3n del s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o), una anatom\u00eda inadecuada de la arteria renal (di\u00e1metro <4 mm, longitud <20 mm; displasia fibromuscular; estenosis significativa de la arteria renal) y un FG <45 ml\/min por 1,73 m\u00b2 [5]. En un estudio piloto publicado recientemente (n=15), se demostr\u00f3 que la RDN tambi\u00e9n puede realizarse con seguridad y eficacia en pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica de moderada a grave (FG media de 31 ml\/min por 1,73 m\u00b2) [6]. Sin embargo, por el momento, el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal de alto grado s\u00f3lo debe realizarse en centros experimentados y en el marco de ensayos cl\u00ednicos.<\/p>\n

Procedimiento<\/h2>\n

Ya en la d\u00e9cada de 1950, la esplancniectom\u00eda quir\u00fargica se consideraba un procedimiento de reserva para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n grave [7]. Cortando radicalmente las fibras nerviosas simp\u00e1ticas, se pod\u00edan conseguir reducciones de la tensi\u00f3n arterial de hasta 70 mmHg. Sin embargo, el procedimiento provocaba con mucha frecuencia complicaciones graves como mareos masivos, s\u00edncope, incontinencia y disfunci\u00f3n er\u00e9ctil [7]. Recientemente, se ha hecho posible obliterar espec\u00edficamente las fibras simp\u00e1ticas renales mediante un procedimiento m\u00ednimamente invasivo basado en cat\u00e9teres. En la actualidad, existen seis sistemas de cat\u00e9ter con certificaci\u00f3n CE para la RDN (Medtronic\u00ae Symplicity, St Jude\u00ae EnligHTN, Vessix\u00ae The V2, Covidien\u00ae OneShot, Terumo Iberis y Recor\u00ae Paradies). Para ello, se inserta un cat\u00e9ter de ablaci\u00f3n en las arterias renales a trav\u00e9s de un acceso femoral bajo fluoroscopia de rayos X, a trav\u00e9s del cual se puede administrar posteriormente energ\u00eda de ablaci\u00f3n (por ejemplo, corriente de radiofrecuencia o ultrasonidos) (Fig. 1)<\/strong>. Esto conduce a la obliteraci\u00f3n de las fibras nerviosas simp\u00e1ticas situadas en la adventicia [8]. El procedimiento dura entre 30 y 45 minutos, dependiendo del dispositivo, y se realiza en ambos ri\u00f1ones. Dado que las fibras simp\u00e1ticas van acompa\u00f1adas de fibras de dolor C, el dolor se produce brevemente y s\u00f3lo durante el tiempo que dura la administraci\u00f3n de energ\u00eda (30-120 segundos), por lo que la analgesia con opi\u00e1ceos y sedantes es necesaria para este momento [5]. Tras la intervenci\u00f3n, se recomienda un seguimiento continuo de las pacientes, normalmente cada tres o seis meses durante el primer a\u00f1o despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n, y posteriormente una vez al a\u00f1o [5].<\/p>\n

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Seguridad<\/h2>\n

El procedimiento se considera de bajo riesgo y comparable a un cateterismo card\u00edaco. El procedimiento pudo realizarse sin complicaciones en 201 de los 206 (98%) pacientes inscritos sistem\u00e1ticamente en los estudios pivotales. Cuatro pacientes (1,9%) desarrollaron pseudoaneurismas de la arteria femoral tras la intervenci\u00f3n (prevalencia con otras intervenciones 0,8-2,2% [9]), todos los cuales pudieron tratarse de forma conservadora. Las lesiones vasculares importantes como las disecciones arteriales, los aneurismas o el desarrollo de estenosis de la arteria renal (<1%) son extremadamente raras [10, 11]. Del mismo modo, tras la denervaci\u00f3n renal, no se observaron disfunciones ortost\u00e1ticas, alteraciones electrol\u00edticas, incompetencia cronotr\u00f3pica [12] ni influencia negativa en la funci\u00f3n renal [11].<\/p>\n

Estudios cl\u00ednicos<\/h4>\n

En el ensayo multic\u00e9ntrico de prueba de concepto Symplicity HTN-1, los pacientes (n=45) en tratamiento con una media de 4,7 agentes antihipertensivos ten\u00edan una tensi\u00f3n arterial de 177\/101 mmHg antes de la RDN [13]. Ya al cabo de un mes, se document\u00f3 una reducci\u00f3n significativa de la presi\u00f3n arterial de 14\/10 mmHg (p=0,026) en el grupo de tratamiento. Este efecto aument\u00f3 continuamente durante el periodo de seguimiento y fue de -27\/-17 mmHg (p=0,026) despu\u00e9s de doce meses con una medicaci\u00f3n antihipertensiva sin cambios. No se observ\u00f3 un nuevo aumento de la presi\u00f3n arterial durante el periodo de estudio ni tampoco en el seguimiento ampliado publicado actualmente durante un periodo de 36 meses (Fig. 2 <\/strong>) [14, 15]. Esto hace improbable la regeneraci\u00f3n funcional, por lo que cabe suponer un efecto a m\u00e1s largo plazo. La reducci\u00f3n de la actividad simp\u00e1tica por RDN se confirm\u00f3 por una disminuci\u00f3n significativa de la liberaci\u00f3n renal de norepinefrina del 47% (n=10) y se correlacion\u00f3 con una reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial (-22\/-12 mmHg) tras seis meses [13].<\/p>\n

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En el ensayo controlado aleatorio Symplicity HTN-2 (n=106), la presi\u00f3n arterial media era de 178\/96 mmHg a pesar de tomar una media de 5,3 medicamentos antihipertensivos [16]. Seis meses despu\u00e9s de la RDN, se produjo una reducci\u00f3n significativa de la presi\u00f3n arterial de 32\/12 mmHg (p<0,0001), mientras que la presi\u00f3n arterial permaneci\u00f3 sin cambios en el grupo de control. Al bajar la tensi\u00f3n arterial, se pudo conseguir una reducci\u00f3n de la medicaci\u00f3n o de la dosis tomada en el 20% de los pacientes. En el 84% de los pacientes, la RDN produjo una reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica de al menos 10 mmHg al cabo de seis meses. Una presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica elevada al inicio (p<0,001) y el uso de simpaticol\u00edticos de acci\u00f3n central (p=0,018) fueron factores predictivos independientes de una reducci\u00f3n significativa de la presi\u00f3n arterial [15].
\nEn los ensayos cl\u00ednicos realizados hasta la fecha, la tasa de no respuesta ha oscilado entre el 8 y el 17% [17]. A\u00fan no se han identificado los factores predictivos de la falta de respuesta al tratamiento. Se dispuso de la medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial a largo plazo en 20 pacientes del grupo de denervaci\u00f3n. La reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial despu\u00e9s de seis meses fue de 11\/7 mmHg (p=0,007\/0,014), mientras que no hubo cambios significativos en el grupo de control [18]. Este a\u00f1o tambi\u00e9n se han recogido por primera vez datos sobre pacientes con formas m\u00e1s leves de hipertensi\u00f3n refractaria con una presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica de entre 140 y 160 mmHg [19]. En este grupo, la RDN redujo la presi\u00f3n arterial en 13\/5 mmHg (p<0,001) al cabo de seis meses.<\/p>\n

En la actualidad, el ensayo Symplicity HTN-3 (NCT01418261), multic\u00e9ntrico, simple ciego, aleatorizado y controlado con placebo, est\u00e1 reclutando pacientes en Estados Unidos. Es de esperar que ese estudio responda a la pregunta de cu\u00e1l es la contribuci\u00f3n del efecto placebo a la reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial tras la RDN. Los registros cl\u00ednicos y el seguimiento continuo de los pacientes tratados son necesarios para evaluar de forma concluyente los efectos a largo plazo y la seguridad del procedimiento. Para ello, se est\u00e1n preparando registros tanto nacionales (Registro alem\u00e1n de denervaci\u00f3n renal [GREAT] ) como internacionales (Registro mundial Symplicity; NCT01534299).<\/p>\n

Efectos pleiotr\u00f3picos<\/h2>\n

Los hallazgos preliminares sugieren que el metabolismo de la glucosa tambi\u00e9n puede mejorar tras la RDN en pacientes con hipertensi\u00f3n refractaria (Fig. 3)<\/strong> [20].<\/p>\n

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En un estudio piloto, se demostr\u00f3 que la RDN reduce la presi\u00f3n arterial, mejora el metabolismo de la glucosa y reduce el \u00edndice de apnea\/hipopnea en pacientes con hipertensi\u00f3n refractaria y s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o [21]. Un subestudio ecogr\u00e1fico ha demostrado que la RDN puede provocar una reducci\u00f3n de la masa ventricular izquierda (especialmente en la hipertrofia ventricular izquierda) y una mejora de la funci\u00f3n diast\u00f3lica (Fig. 4)<\/strong> [22].<\/p>\n

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Adem\u00e1s, los primeros efectos positivos se han demostrado en pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica [23, 24] en lo que respecta al control de la presi\u00f3n arterial en el estado posterior a la disecci\u00f3n a\u00f3rtica de tipo B [25], as\u00ed como en la insuficiencia renal cr\u00f3nica [26].<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
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  28. Ewen S, et al: Denervaci\u00f3n renal percut\u00e1nea: \u00bfnueva opci\u00f3n de tratamiento para la hipertensi\u00f3n resistente y m\u00e1s? Coraz\u00f3n 2013 (Epub antes de impresi\u00f3n).<\/li>\n
  29. Krum, et al: J Am Coll Cardiol 2012; 59: E1704.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    En los pacientes con hipertensi\u00f3n arterial refractaria, debe realizarse una historia cl\u00ednica detallada, un examen f\u00edsico y una medici\u00f3n ambulatoria de la tensi\u00f3n arterial durante 24 horas, as\u00ed como an\u00e1lisis…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":37325,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Denervaci\u00f3n renal","footnotes":""},"category":[11302,11324,11478,11552],"tags":[17484,15414,53118,12554,13374,60447,32329],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-346897","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia","category-cardiologia","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-aine","tag-cortisona-es","tag-denervacion-renal-es","tag-directrices-es","tag-hipertension-arterial","tag-hipertension-arterial-refractaria","tag-medicion-de-la-presion-arterial","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-04 13:29:20","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346897","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=346897"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346897\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/37325"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=346897"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=346897"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=346897"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=346897"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}