{"id":346909,"date":"2013-10-17T00:00:00","date_gmt":"2013-10-16T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-hay-de-nuevo-6\/"},"modified":"2013-10-17T00:00:00","modified_gmt":"2013-10-16T22:00:00","slug":"que-hay-de-nuevo-6","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-hay-de-nuevo-6\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 hay de nuevo?"},"content":{"rendered":"

Con la publicaci\u00f3n de las nuevas directrices europeas sobre el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial, se observa un cierto alejamiento de las recomendaciones estrictas hacia una mayor flexibilidad y simplificaci\u00f3n en el cuidado de los pacientes con hipertensi\u00f3n arterial. Por ello, la medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial fuera de la consulta del m\u00e9dico y del hospital adquiere mucha m\u00e1s importancia. Como valor objetivo terap\u00e9utico en gran medida uniforme, debe aspirarse a una tensi\u00f3n arterial de <140\/ 90 mmHg. En los pacientes ancianos, una reducci\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial por debajo de 160 mmHg sist\u00f3lica suele ser suficiente. Adem\u00e1s, las nuevas directrices vuelven a hacer hincapi\u00e9 en la importancia central de la estratificaci\u00f3n individual del riesgo cardiovascular. Esto no s\u00f3lo incluye informaci\u00f3n sobre los factores de riesgo cardiovascular, sino tambi\u00e9n una b\u00fasqueda espec\u00edfica de da\u00f1os en los \u00f3rganos finales ya existentes o de enfermedades cardiovasculares y renales manifiestas. Los resultados de la estratificaci\u00f3n del riesgo sirven de base para la decisi\u00f3n sobre la mejor estrategia terap\u00e9utica posible y la elecci\u00f3n del tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/strong><\/p>\n

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Con una prevalencia del 30-45%, la hipertensi\u00f3n arterial sigue siendo el principal factor de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular en la poblaci\u00f3n europea [1]. Con motivo del “23\u00ba Encuentro Europeo sobre Hipertensi\u00f3n y Protecci\u00f3n Cardiovascular” celebrado en Mil\u00e1n, se presentaron las nuevas directrices conjuntas de las Sociedades Europeas de Hipertensi\u00f3n (ESH) y Cardiolog\u00eda (ESC) para el diagn\u00f3stico y la terapia de la hipertensi\u00f3n arterial [1]. Las directrices, elaboradas por 40 revisores europeos a lo largo de 18 meses, siguen insistiendo en la importancia primordial del diagn\u00f3stico y el tratamiento precoces de la hipertensi\u00f3n arterial. Al mismo tiempo, sin embargo, se observa un cierto alejamiento de las recomendaciones estrictas en favor de otras m\u00e1s flexibles en el cuidado de los pacientes con hipertensi\u00f3n arterial. Incluso m\u00e1s que antes, las directrices hacen hincapi\u00e9 en utilizar el riesgo cardiovascular global como criterio central de decisi\u00f3n para el inicio y el tipo de tratamiento. Otro foco importante es el tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial en grupos especiales de pacientes. El objetivo de este resumen es mostrar las innovaciones y los cambios m\u00e1s importantes desde el punto de vista cl\u00ednico.<\/p>\n

ACTUALIZACI\u00d3N: Medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial y formas de hipertensi\u00f3n<\/h2>\n

Las mediciones repetidas de la presi\u00f3n arterial en consulta siguen siendo el patr\u00f3n oro para el diagn\u00f3stico de la hipertensi\u00f3n arterial. Sin embargo, la medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial fuera del consultorio -medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial en 24 horas o automonitorizaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial- est\u00e1 ganando importancia r\u00e1pidamente, sobre todo por las ventajas econ\u00f3micas sanitarias [2] y por la mayor implicaci\u00f3n de los pacientes en el control de la hipertensi\u00f3n arterial [3]. Adem\u00e1s, s\u00f3lo la medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial fuera de la consulta hace posible el diagn\u00f3stico de ciertas formas de hipertensi\u00f3n. Se trata, por supuesto, de la llamada “hipertensi\u00f3n de bata blanca”, presi\u00f3n arterial elevada dentro, pero normal fuera de la consulta o el hospital), pero tambi\u00e9n de la “hipertensi\u00f3n arterial enmascarada”, presi\u00f3n arterial normal dentro, pero elevada fuera de la consulta o el hospital) (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Aunque la importancia pron\u00f3stica de la hipertensi\u00f3n de bata blanca a\u00fan no se ha aclarado de forma concluyente, se asume con respecto a la hipertensi\u00f3n arterial enmascarada que esta forma de hipertensi\u00f3n arterial es comparable a la presi\u00f3n arterial permanentemente elevada en cuanto al riesgo cardiovascular asociado [4].<\/p>\n

Tambi\u00e9n en lo que respecta a la decisi\u00f3n a favor o en contra de una terapia antihipertensiva o a la decisi\u00f3n sobre cambios de terapia, tanto la medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial en 24 horas como la automedici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial suelen estar m\u00e1s orientadas a los objetivos que la medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial en la consulta; adem\u00e1s, complementan la estratificaci\u00f3n del riesgo del paciente. Por ello, en muchas situaciones, estos m\u00e9todos se reconocen como una alternativa a la medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial en la consulta (excepciones: Aclaraci\u00f3n de la hipertensi\u00f3n nocturna, determinaci\u00f3n del estado de “inmersi\u00f3n” y variabilidad de la presi\u00f3n arterial). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que se aplican valores l\u00edmite diferentes para la medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial en 24 horas, as\u00ed como para la automedici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial en comparaci\u00f3n con la medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial en la pr\u00e1ctica (Tab. 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

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ACTUALIZACI\u00d3N: Estratificaci\u00f3n del riesgo<\/h2>\n

La decisi\u00f3n relativa al inicio del tratamiento farmacol\u00f3gico antihipertensivo y la estrategia terap\u00e9utica no s\u00f3lo deben tener en cuenta el nivel de presi\u00f3n arterial, sino de forma muy significativa el riesgo cardiovascular global individual del paciente. En la determinaci\u00f3n de este riesgo individual se incluyen los factores de riesgo cardiovascular conocidos, como la edad, el h\u00e1bito de fumar, la circunferencia abdominal o el \u00edndice de masa corporal, los niveles de az\u00facar y colesterol en sangre y la falta de ejercicio. Con las puntuaciones de riesgo correspondientes, como el Euro-SCORE [5], se puede estimar el riesgo cardiovascular individual teniendo en cuenta estos par\u00e1metros. A pesar de ser f\u00e1ciles de utilizar, estas puntuaciones tienen un gran inconveniente: no incluyen el da\u00f1o subcl\u00ednico existente en los \u00f3rganos finales ni la presencia de enfermedades manifiestas en la evaluaci\u00f3n del riesgo (Tab. 2<\/strong>).<\/p>\n

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Por ejemplo, la hipertrofia ventricular izquierda, que es relativamente f\u00e1cil de detectar mediante ECG o ecocardiograf\u00eda, representa tanto un da\u00f1o en los \u00f3rganos finales como un factor de riesgo independiente y fuerte de morbilidad y mortalidad cardiovascular [6]. Lo mismo puede decirse de la restricci\u00f3n de la funci\u00f3n renal, que puede estimarse muy bien con ayuda de una determinaci\u00f3n de creatinina, as\u00ed como de la microalbuminuria, que puede detectarse con facilidad y fiabilidad en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica [7]. Debido a la muy buena relaci\u00f3n coste-eficacia, en t\u00e9rminos de mejora de la estratificaci\u00f3n del riesgo y de implicaciones para la elecci\u00f3n del f\u00e1rmaco antihipertensivo m\u00e1s adecuado, al menos la b\u00fasqueda de los da\u00f1os en los \u00f3rganos finales mencionados deber\u00eda formar parte integrante de la exploraci\u00f3n rutinaria del paciente con hipertensi\u00f3n arterial. En la tabla 3 se resumen otras constelaciones que se asocian a un riesgo cardiovascular de alto a muy alto y que pueden diagnosticarse de forma rentable en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Adem\u00e1s, existen por supuesto otros m\u00e9todos de estratificaci\u00f3n del riesgo cardiovascular, normalmente mucho m\u00e1s caros, como la puntuaci\u00f3n del calcio coronario, las mediciones de la funci\u00f3n endotelial o la IRM para la detecci\u00f3n de lagunas cerebrales o “lesiones de la sustancia blanca”. Sin embargo, en la actualidad estos procedimientos s\u00f3lo se recomiendan para cuestiones espec\u00edficas [1].<\/p>\n

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ACTUALIZACI\u00d3N: Terapia antihipertensiva [1]<\/h2>\n

Aspectos generales: <\/strong>Adem\u00e1s, las modificaciones del estilo de vida (“MVE”) no s\u00f3lo son la base de la prevenci\u00f3n, sino tambi\u00e9n de la terapia del paciente con hipertensi\u00f3n arterial. Estos cambios en el estilo de vida incluyen, por ejemplo, restringir el consumo diario de sal a 5-6 g, controlar el peso corporal, hacer ejercicio regularmente y no fumar. Para los pacientes con un riesgo de bajo a moderado, estas medidas pueden probarse durante unos meses. Sin embargo, si no hay \u00e9xito, debe iniciarse r\u00e1pidamente una terapia farmacol\u00f3gica.<\/p>\n

Terapia farmacol\u00f3gica<\/strong>: Dado que diversos estudios cl\u00ednicos y metaan\u00e1lisis han demostrado que, con respecto al pron\u00f3stico del paciente, lo decisivo es sobre todo la reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial, las nuevas directrices ya no contienen una jerarqu\u00eda de f\u00e1rmacos preferidos (es decir, f\u00e1rmacos de primera, segunda o tercera elecci\u00f3n) con respecto a la monoterapia inicial. Las principales clases de f\u00e1rmacos tienen efectos similares en la reducci\u00f3n de los episodios cardiovasculares, por lo que los inhibidores de la ECA (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), los betabloqueantes (BB), los antagonistas del calcio (AAC) y los diur\u00e9ticos (Diur) pueden prescribirse por igual. Sin embargo, si el paciente ya tiene da\u00f1os en los \u00f3rganos finales o una enfermedad cardiovascular o renal manifiesta, la elecci\u00f3n de la clase de f\u00e1rmaco debe basarse en las comorbilidades existentes (Tabla 4).<\/p>\n

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La mayor\u00eda de los pacientes necesitan m\u00e1s de un medicamento para alcanzar los valores objetivo de tensi\u00f3n arterial. La importancia de la terapia combinada volvi\u00f3 a destacarse en las nuevas directrices, lo que se refleja, entre otras cosas, en la recomendaci\u00f3n de empezar principalmente con la terapia combinada en los casos de alto riesgo cardiovascular o de valores de tensi\u00f3n arterial inicialmente muy elevados. En este contexto, ciertas combinaciones, como la combinaci\u00f3n de IECA con ARA-II, deben evitarse debido a la falta de beneficio adicional con una mayor tasa de efectos secundarios. Las combinaciones recomendadas actualmente y el algoritmo de tratamiento recomendado se resumen en las figuras 2 y 3 <\/strong>.<\/p>\n

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\u00bfTerapia para la tensi\u00f3n arterial alta normal?<\/strong> La recomendaci\u00f3n anterior de iniciar un tratamiento antihipertensivo en caso de riesgo cardiovascular de alto a muy alto y valores de tensi\u00f3n arterial normales elevados (130-139\/85-89 mmHg) se basaba en pruebas bastante d\u00e9biles. Una reevaluaci\u00f3n de los datos existentes ha llevado ahora a que las nuevas directrices europeas dejen de recomendar la terapia en este intervalo de presi\u00f3n arterial. Sin embargo, estos pacientes deben seguir siendo vigilados estrechamente.<\/p>\n

Terapia en pacientes j\u00f3venes y ancianos con hipertensi\u00f3n arterial:<\/strong> En pacientes j\u00f3venes, no es infrecuente encontrar valores aislados de presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica elevada. Hasta la fecha, no existen pruebas claras de que estos pacientes se beneficien significativamente del tratamiento antihipertensivo, ni de que estos pacientes desarrollen una hipertensi\u00f3n arterial manifiesta con el tiempo. Sin embargo, estos pacientes deben ser aconsejados sobre cambios en su estilo de vida y vigilados de cerca.<\/p>\n

En el otro extremo del espectro de edad, la terapia antihipertensiva puede reducir significativamente los eventos cardiovasculares, especialmente la insuficiencia cardiaca y el ictus. Diversos estudios han demostrado efectos beneficiosos para el Diur, los AAC, los IECA y los ARA. El Diur y la AAC han demostrado su eficacia en la hipertensi\u00f3n sist\u00f3lica aislada, muy frecuente en las personas mayores [1].<\/p>\n

ACTUALIZACI\u00d3N: Valores objetivo de la tensi\u00f3n arterial<\/h2>\n

Las revalorizaciones y revalorizaciones relevantes del Los cambios con respecto a las directrices anteriores incluyen la decisi\u00f3n de recomendar una tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica de 140 mmHg como objetivo para (casi) todos los pacientes. Anteriormente, se recomendaba 140\/90 mmHg como objetivo para los pacientes con riesgo cardiovascular bajo y moderado, pero se daba un objetivo de presi\u00f3n arterial de 130\/80 mmHg para los pacientes de alto riesgo. Para las personas mayores de 80 a\u00f1os, un objetivo de presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica inferior a 160 mmHg puede ser suficiente.<\/p>\n

Los resultados del estudio ACCORD han contribuido significativamente a esta reevaluaci\u00f3n [8]. Seg\u00fan este estudio, una terapia antihipertensiva agresiva no fue capaz de reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con hipertensi\u00f3n arterial y diabetes mellitus de tipo 2. En cambio, el n\u00famero de pacientes con un descenso de la tasa de filtraci\u00f3n glomerular se duplic\u00f3 a menos de 30 ml\/min\/1,73 m2, lo que corresponde a un deterioro grave de la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

ACTUALIZACI\u00d3N: Hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento y nuevas formas de terapia<\/h2>\n

La hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento se define como una forma de hipertensi\u00f3n que no se controla a pesar de los cambios en el estilo de vida y la terapia con un diur\u00e9tico y al menos otros dos f\u00e1rmacos antihipertensivos de otras clases de sustancias en dosis adecuadas. La hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento puede ser una expresi\u00f3n de problemas asociados al estilo de vida, el uso cr\u00f3nico de sustancias que aumentan la presi\u00f3n arterial, formas secundarias de hipertensi\u00f3n, el s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o, pero tambi\u00e9n una expresi\u00f3n de da\u00f1os en \u00f3rganos finales no detectados previamente -como la insuficiencia renal- que conducen a la hipertensi\u00f3n. En esta situaci\u00f3n se han observado buenos efectos reductores de la presi\u00f3n arterial con el uso de antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM; espironolactona, eplerenona), doxazosina, un aumento de la dosis de diur\u00e9ticos o con el uso de diur\u00e9ticos de asa [9].<\/p>\n

Los nuevos m\u00e9todos de tratamiento de la hipertensi\u00f3n refractaria -sobre todo la denervaci\u00f3n renal como la innovaci\u00f3n m\u00e1s importante en el campo de la terapia antihipertensiva (cf. art\u00edculo del Dr. Ewen et al., p. 10 y ss.)- se est\u00e1n extendiendo actualmente a gran velocidad. Los estudios realizados hasta la fecha muestran resultados prometedores en t\u00e9rminos de reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial [1, 10]. Sin embargo, a\u00fan faltan estudios a largo plazo sobre la seguridad y la eficacia en comparaci\u00f3n con la mejor terapia farmacol\u00f3gica posible. Adem\u00e1s, a\u00fan no se sabe si los nuevos procedimientos t\u00e9cnicos pueden reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares.<\/p>\n

PD Thomas Dieterle, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Grupo de trabajo para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial de la Sociedad Europea de Hipertensi\u00f3n (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC). Directrices ESH\/ESC 2013 para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial. J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.<\/li>\n
  2. Lovibond K, et al: Lancet 2011; 378: 1219-1230.<\/li>\n
  3. Nielsen M, et al: Beneficios de la implantaci\u00f3n del hogar m\u00e9dico centrado en el paciente de atenci\u00f3n primaria: una revisi\u00f3n de los resultados de coste y calidad 2012. www.healthtransformation.ohio.gov. \u00daltimo acceso: 14\/09\/2013.<\/li>\n
  4. Fagard RH, et al: J Hypertens 2007; 25: 2193-2198.<\/li>\n
  5. Graham I, et al: Eur Heart J 2007; 28: 2375-2414.<\/li>\n
  6. Bombelli et al: J Hypertens 2009; 27: 2458-2464.<\/li>\n
  7. Ninomiya T, et al: J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1813-1821.<\/li>\n
  8. El grupo de estudio ACCORD: NEJM 2010; 362: 1575-1585.<\/li>\n
  9. Volpe M, et al: Expert Rev Cardiovasc Ther 2010; 8: 811-820.<\/li>\n
  10. Schmieder R, et al: J Hypertens 2012; 30: 837-841.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2013; n\u00ba 5: 4-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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