{"id":346917,"date":"2013-10-18T00:00:00","date_gmt":"2013-10-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/innovaciones-en-las-directrices-actuales-del-ces\/"},"modified":"2013-10-18T00:00:00","modified_gmt":"2013-10-17T22:00:00","slug":"innovaciones-en-las-directrices-actuales-del-ces","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/innovaciones-en-las-directrices-actuales-del-ces\/","title":{"rendered":"Innovaciones en las directrices actuales del CES"},"content":{"rendered":"

Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides est\u00e1n indicados en todas las fases de la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica sintom\u00e1tica con betabloqueantes y tratamiento con inhibidores de la ECA. Esto se basa en el estudio EMPHASIS-HF. Los pacientes con insuficiencia cardiaca NYHA II-IV, una FE <35% y ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca >70\/min en tratamiento farmacol\u00f3gico completo de la insuficiencia cardiaca deben ser tratados con el inhibidor del canal If ivabradina. Esto se basa en el estudio SHIFT. El estudio RAFT justifica la indicaci\u00f3n ahora ampliada de la terapia de TRC en pacientes con ritmo sinusal y una anchura del complejo ventricular de >130 ms con configuraci\u00f3n de bloqueo de rama izquierda. En la insuficiencia cardiaca aguda, el estudio RELAX-AHF con el derivado de la relaxina Serelaxin ha mostrado resultados interesantes.<\/strong><\/p>\n

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En junio de 2012, la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) present\u00f3 las nuevas directrices europeas sobre insuficiencia cardiaca aguda y cr\u00f3nica [1]. Esta breve rese\u00f1a resume las directrices y los estudios subyacentes.<\/p>\n

Insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida<\/h2>\n

Los principales objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardiaca son mejorar los s\u00edntomas y el pron\u00f3stico y reducir las hospitalizaciones [2]. En la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica con una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n (FE) <40%, la directriz recomienda primero el uso de inhibidores de la ECA y despu\u00e9s de betabloqueantes [1]. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina (AT) 1 s\u00f3lo est\u00e1n indicados si no se tolera un inhibidor de la ECA [1]. La administraci\u00f3n aditiva de un antagonista AT1 a una terapia existente con inhibidores de la ECA puede provocar una reducci\u00f3n de la morbilidad [3]. Sin embargo, la combinaci\u00f3n triple con un inhibidor de la ECA, un antagonista AT1 y un antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM) se desaconseja expl\u00edcitamente en las directrices debido al mayor riesgo de hiperpotasemia [1]. Destaca la importancia de alcanzar las dosis objetivo de la terap\u00e9utica est\u00e1ndar para mejorar el pron\u00f3stico.<\/p>\n

Innovaciones en la terapia<\/h2>\n

Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides:<\/strong> Con respecto al uso de ARM, las recomendaciones de las directrices se han ampliado considerablemente. La indicaci\u00f3n previa para pacientes con insuficiencia cardiaca cl\u00ednica grave (NYHA IV) se bas\u00f3 en los resultados del estudio RALES  [4]. El estudio EMPHASIS-HF [5] publicado en 2011 demostr\u00f3 que los pacientes con insuficiencia cardiaca estable y ligeramente sintom\u00e1tica (NYHA II) con una FE \u226435% tambi\u00e9n se benefician de la administraci\u00f3n del ARM eplerenona (Fig. 1) <\/strong>. <\/p>\n

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El efecto de la ARM se prob\u00f3 en el ensayo EMPHASIS-HF en un contexto de tratamiento casi completo con inhibidores de la ECA (93%) y betabloqueo (87%). En consecuencia, la nueva directriz recomienda tratar con una ARM a los pacientes que presenten insuficiencia cardiaca sintom\u00e1tica con una FE \u226435% a pesar del tratamiento con inhibidores de la ECA y betabloqueantes. Los resultados de un metaan\u00e1lisis publicado recientemente indican que la reducci\u00f3n observada en los resultados cardiovasculares con ARM se debe a efectos de clase m\u00e1s que a diferencias espec\u00edficas entre agentes individuales [6]. En este contexto, las directrices recomiendan la clase de sustancia de los ARM, pero no el uso de un agente espec\u00edfico [1].<\/p>\n

Inhibici\u00f3n del canal If con ivabradina:<\/strong> El aumento de la frecuencia cardiaca se asocia a una mayor mortalidad en la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica [7]. La ivabradina provoca una reducci\u00f3n selectiva de la frecuencia cardiaca a trav\u00e9s de la inhibici\u00f3n del canal If en el n\u00f3dulo sinusal [7]. Una innovaci\u00f3n en las directrices es la recomendaci\u00f3n de la terapia con ivabradina en pacientes que siguen sintom\u00e1ticos con una FE <35% con inhibidores de la ECA, betabloqueantes y ARM y que tienen ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca >70\/min. Esta recomendaci\u00f3n se basa en los resultados del estudio SHIFT. Se incluyeron pacientes en estadio II-IV de la NYHA con una FE <35% y un ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca >70\/min [8]. La ivabradina redujo significativamente el criterio de valoraci\u00f3n combinado de muerte cardiovascular e ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca [9] (Fig. 2<\/strong>).<\/p>\n

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Un nuevo an\u00e1lisis demostr\u00f3 que no s\u00f3lo se redujeron significativamente las primeras hospitalizaciones, sino tambi\u00e9n las segundas y terceras [10]. Las recomendaciones de las directrices sobre el tratamiento con ivabradina se aplican en el contexto del tratamiento farmacol\u00f3gico est\u00e1ndar, incluido el betabloqueo m\u00e1ximo tolerado. En el estudio SHIFT, m\u00e1s del 85% de los pacientes fueron tratados con un betabloqueante, y el efecto de la ivabradina fue independiente de su dosis [11]. La terapia existente con ARM tampoco influy\u00f3 en la reducci\u00f3n observada en el criterio de valoraci\u00f3n primario [12].<\/p>\n

Terapia de resincronizaci\u00f3n <\/strong>cardiaca: <\/strong>Hasta la fecha, se ha recomendado la terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca (TRC) con un marcapasos biventricular para reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con estadio III-IV de la NYHA, una FE \u226435% y bloqueo de rama izquierda del haz de His con una anchura del QRS \u2265120 ms en ritmo sinusal [13]. En los pacientes menos sintom\u00e1ticos (NYHA II), se recomend\u00f3 su uso para reducir la morbilidad. El ensayo de resincronizaci\u00f3n para la insuficiencia cardiaca ambulatoria (ensayo RAFT) aclar\u00f3 la cuesti\u00f3n abierta de si estos pacientes menos sintom\u00e1ticos con insuficiencia cardiaca estable (principalmente NYHA II) se benefician de recibir un sistema de TRC adem\u00e1s de la terapia con desfibrilador cardioversor implantable (DAI) [14]. Se demostr\u00f3 que el criterio de valoraci\u00f3n primario combinado disminuy\u00f3 un 25% en el grupo de DAI\/TRC en comparaci\u00f3n con el grupo de DAI solo (Fig. 3<\/strong>).<\/p>\n

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Por ello, las nuevas directrices recomiendan la implantaci\u00f3n de un sistema de DAI\/TRC de clase IA en pacientes con insuficiencia cardiaca estable NYHA II, una duraci\u00f3n del QRS de >130 ms y una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n <30% [1].
\nLa figura 4<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general de las opciones de tratamiento para los pacientes con insuficiencia card\u00edaca cr\u00f3nica.<\/p>\n

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Insuficiencia cardiaca aguda<\/h2>\n

El tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda est\u00e1 mucho menos basado en la evidencia que el de la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica. La mayor\u00eda de las recomendaciones tienen una fuerza de recomendaci\u00f3n B o C, es decir, se basan en peque\u00f1os estudios no controlados o recopilaciones de casos o en opiniones de expertos. Aqu\u00ed, las recomendaciones de medidas generales se hacen con m\u00e1s fuerza que las terapias espec\u00edficas [15]. Las recomendaciones claras de la clase I son: Administraci\u00f3n de diur\u00e9ticos, aplicaci\u00f3n de ox\u00edgeno en pacientes hipox\u00e9micos, profilaxis de tromboembolias. La administraci\u00f3n de vasodilatadores o sustancias inotr\u00f3picas positivas depende de la situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica del paciente [1]. <\/p>\n

Panorama de las terapias probadas<\/h2>\n

Los ensayos controlados con placebo en insuficiencia cardiaca aguda que se enumeran a continuaci\u00f3n han sido neutros o negativos y no han contribuido al desarrollo ulterior del tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda.<\/p>\n

Sensibilizador del calcio levosimendan: El levosimendan<\/strong> sensibiliza las prote\u00ednas contr\u00e1ctiles al calcio y tiene as\u00ed un efecto inotr\u00f3pico positivo. Adem\u00e1s, provoca una reducci\u00f3n de la poscarga a trav\u00e9s de la apertura de un canal de potasio. El ensayo aleatorizado SURVIVE no logr\u00f3 demostrar una reducci\u00f3n significativa de la mortalidad a los 180 d\u00edas con levosimend\u00e1n en comparaci\u00f3n con la dobutamina sola [16]. Sin embargo, se observ\u00f3 una ligera mejor\u00eda de los s\u00edntomas de disnea en . Durante la fase inicial y de saturaci\u00f3n con levosimend\u00e1n, se produjo un aumento de la hipotensi\u00f3n amenazante. Seg\u00fan las directrices actuales, la eficacia y la seguridad de la terapia con levosimend\u00e1n a\u00fan no est\u00e1n claras. Se recomienda su uso con evidencia d\u00e9bil (IIbC) en pacientes seleccionados [17].
\nMilrinona, inhibidor de la PDE: <\/strong>El estudio OPTIME-CHF investig\u00f3 la milrinona frente al placebo y no logr\u00f3 demostrar una mejora en los criterios de valoraci\u00f3n cl\u00ednicos duros. Sin embargo, se produjo un aumento de las taquiarritmias auriculares y ventriculares y de la hipotensi\u00f3n sostenida. Num\u00e9ricamente, se produjo incluso un aumento del n\u00famero de muertes [18].
\nAntagonista de la adenosina A1 rolofilina: <\/strong>El ensayo PROTECT no logr\u00f3 demostrar una reducci\u00f3n del criterio de valoraci\u00f3n combinado con rolofilina frente a placebo en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y deterioro de la funci\u00f3n renal [19]. Alrededor del 1% de los pacientes sufrieron una convulsi\u00f3n, probablemente a trav\u00e9s de la inhibici\u00f3n de los receptores centrales A1.
\nBNP recombinante nesiritida: <\/strong>El estudio ASCEND-HF incluy\u00f3 a 7141 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Esto demostr\u00f3 una ligera mejor\u00eda de la disnea, mientras que los criterios de valoraci\u00f3n cl\u00ednicos (mortalidad por todas las causas o tasa de rehospitalizaci\u00f3n) no se vieron afectados. Hubo un aumento de las hipoton\u00edas [20].
\nAntagonista de la vasopresina tolvapt\u00e1n:<\/strong> El estudio EVEREST no mostr\u00f3 ninguna reducci\u00f3n de la mortalidad ni de las hospitalizaciones con tolvapt\u00e1n [21]. No se observaron efectos secundarios significativos.<\/p>\n

Nuevas terapias<\/h2>\n

Derivado de la hormona del embarazo relaxina:<\/strong> La hormona del embarazo relaxina regula la preparaci\u00f3n del canal del parto al final del embarazo. Tambi\u00e9n provoca cambios cardiovasculares como un aumento del gasto card\u00edaco, una disminuci\u00f3n de la resistencia vascular perif\u00e9rica y un aumento de la tasa de filtraci\u00f3n glomerular [22]. Este espectro de acci\u00f3n hace de la relaxina un agente terap\u00e9utico ideal para la insuficiencia cardiaca aguda. En el ensayo aleatorizado RELAX-AHF, 581 pacientes fueron tratados con el derivado de la relaxina Serelaxin y 580 con placebo [23]. Aqu\u00ed se investig\u00f3 la disnea como criterio de valoraci\u00f3n primario y los d\u00edas de supervivencia fuera del hospital, as\u00ed como la muerte cardiovascular o la rehospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca. Los s\u00edntomas de disnea mejoraron significativamente en el grupo de relajaci\u00f3n en los primeros cinco d\u00edas. El criterio de valoraci\u00f3n secundario no se vio afectado. Curiosamente, sin embargo, se observ\u00f3 un descenso significativo de la mortalidad cardiovascular a los 180 d\u00edas (Fig. 5) <\/strong>[34].<\/p>\n

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Aunque \u00e9ste no era un criterio de valoraci\u00f3n definido, concuerda con los resultados del estudio Pre-RELAX-AHF [24]. En este sentido, podr\u00eda ser un enfoque positivo para los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Sin embargo, es necesario realizar otro ensayo controlado con la mortalidad como criterio de valoraci\u00f3n principal para aclarar definitivamente esta cuesti\u00f3n.<\/p>\n

Ultrafiltraci\u00f3n:<\/strong> Los pacientes con insuficiencia cardiaca sufren a menudo resistencia diur\u00e9tica debido a la necesidad de administrar diur\u00e9ticos a dosis elevadas, lo que tiene un mal pron\u00f3stico [25]. En el curso de la recuperaci\u00f3n, suele producirse de forma complicada un mayor deterioro de la funci\u00f3n renal hasta llegar a la insuficiencia renal aguda. Un estudio publicado recientemente investig\u00f3 la cuesti\u00f3n de si este efecto adverso de los diur\u00e9ticos intravenosos puede remediarse mediante la ultrafiltraci\u00f3n. Aqu\u00ed se estudi\u00f3 la ultrafiltraci\u00f3n frente a una terapia farmacol\u00f3gica \u00f3ptima que inclu\u00eda un diur\u00e9tico [17]. En contraste con la hip\u00f3tesis, el grupo de ultrafiltraci\u00f3n tendi\u00f3 a mostrar un empeoramiento de la funci\u00f3n renal, aunque la eliminaci\u00f3n de agua fue comparable en ambos grupos. Los criterios de valoraci\u00f3n secundarios (peso corporal, concentraci\u00f3n de NT-Pro-BNP, mortalidad) no fueron significativamente diferentes. En el grupo de pacientes ultrafiltrados, hubo una aparici\u00f3n m\u00e1s frecuente de efectos secundarios. En resumen, estos datos muestran que el papel de la ultrafiltraci\u00f3n en la insuficiencia cardiaca aguda y el deterioro de la funci\u00f3n renal no es superior a la terapia est\u00e1ndar.<\/p>\n

Dra. Janine P\u00f6ss<\/strong><\/p>\n

Conflictos de intereses:<\/strong> MB recibi\u00f3 honorarios como ponente de Servier, Boehringer Ingelheim, Medtronic, St. Jude Medical y Bayer.<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. McMurray JJ, et al. (Directrices ESCCfP): Directrices de la ESC para el diagn\u00f3stico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y cr\u00f3nica 2012: El Grupo de Trabajo para el Diagn\u00f3stico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Aguda y Cr\u00f3nica 2012 de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda. Desarrollado en colaboraci\u00f3n con la Asociaci\u00f3n de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la ESC. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.<\/li>\n
  2. B\u00f6hm M (2013) CardioUpDate Handbook Cardiology ISBN 978-3-86302-065-1<\/li>\n
  3. McMurray JJ, et al: Efectos del candesart\u00e1n en pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica y funci\u00f3n sist\u00f3lica ventricular izquierda reducida que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: el ensayo CHARM-Added. Lancet 2003; 362: 767-771.<\/li>\n
  4. Pitt B, et al.:El efecto de la espironolactona sobre la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca grave. Investigadores del Estudio Aleatorio de Evaluaci\u00f3n de Aldactone. N Engl J Med 1999; 341: 709-717.<\/li>\n
  5. Zannad F, et al. (Grupo E-HS): Eplerenona en pacientes con insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica y s\u00edntomas leves. N Engl J Med 2011; 364: 11-21.<\/li>\n
  6. Chatterjee S, et al: La eplerenona no es superior a los antagonistas de la aldosterona m\u00e1s antiguos y menos caros. Am J Med 2012; 125: 817-825.<\/li>\n
  7. Reil JC, et al: Reducci\u00f3n de la frecuencia cardiaca en enfermedades cardiovasculares y terapia. Clin Res Cardiol 2011; 100: 11-19.<\/li>\n
  8. Swedberg K, et al: Justificaci\u00f3n y dise\u00f1o de un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo sobre los resultados de la ivabradina en la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica: el ensayo sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica con el inhibidor de la I(f) ivabradina (SHIFT). Eur J Heart Fail 2010; 12: 75-81.<\/li>\n
  9. Swedberg K, et al: Ivabradina y resultados en la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica (SHIFT): un estudio aleatorizado controlado con placebo. Lancet 2010; 376: 875-885.<\/li>\n
  10. Borer JS, et al: Efecto de la ivabradina en la hospitalizaci\u00f3n recurrente por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica cr\u00f3nica: el estudio SHIFT. Eur Heart J 2012; 33: 2813-2820.<\/li>\n
  11. Swedberg K, et al: Efectos sobre los resultados de la reducci\u00f3n de la frecuencia cardiaca mediante ivabradina en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva: \u00bfinfluye la dosis de betabloqueantes?: resultados del estudio SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the I(f) inhibitor ivabradine Trial). J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1938-1945.<\/li>\n
  12. Komajda M, et al.: Influencia del tratamiento de fondo con antagonistas de los receptores mineralocorticoides sobre los efectos de la ivabradina en pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica. Eur J Heart Fail 2013; 15: 79-84.<\/li>\n
  13. Dickstein K, et al. (Comit\u00e9 de Directrices Pr\u00e1cticas de la Sociedad Europea de C): Actualizaci\u00f3n centrada en 2010 de las directrices de la ESC sobre la terapia con dispositivos en la insuficiencia card\u00edaca: una actualizaci\u00f3n de las directrices de la ESC de 2008 para el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la insuficiencia card\u00edaca aguda y cr\u00f3nica y de las directrices de la ESC de 2007 para la terapia card\u00edaca y de resincronizaci\u00f3n. Desarrollado con la contribuci\u00f3n especial de la Asociaci\u00f3n de Insuficiencia Cardiaca y la Asociaci\u00f3n Europea del Ritmo Cardiaco. Eur J Heart Fail 2010; 12: 1143-1153.<\/li>\n
  14. Tang AS, et al. (Ensayo I de resincronizaci\u00f3n-desfibrilaci\u00f3n para la insuficiencia cardiaca ambulatoria): Terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca para la insuficiencia cardiaca de leve a moderada. N Engl J Med 2010; 363: 2385-2395.<\/li>\n
  15. Healey JS, et al: Terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular permanente: resultados del ensayo de resincronizaci\u00f3n para la insuficiencia cardiaca ambulatoria (RAFT). Circ Heart Fail 2012; 5: 566-570.<\/li>\n
  16. Mebazaa A, et al: Levosimendan frente a dobutamina para pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada: el ensayo aleatorizado SURVIVE. JAMA 2007; 297: 1883-1891.<\/li>\n
  17. Bart BA, et al. (Investigaci\u00f3n cl\u00ednica en insuficiencia cardiaca N): Ultrafiltraci\u00f3n en la insuficiencia cardiaca descompensada con s\u00edndrome cardiorrenal. N Engl J Med 2012; 367: 2296-2304.<\/li>\n
  18. Felker GM, et al: Etiolog\u00eda de la insuficiencia cardiaca y respuesta a la milrinona en la insuficiencia cardiaca descompensada: resultados del estudio OPTIME-CHF. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 997-1003.<\/li>\n
  19. Massie BM, et al: Rolofilina, un antagonista del receptor A1 de la adenosina, en la insuficiencia cardiaca aguda. N Engl J Med 2010; 363: 1419-1428.<\/li>\n
  20. O’Connor CM, et al: Efecto de la nesiritida en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada. N Engl J Med 2011; 365: 32-43.<\/li>\n
  21. Konstam MA, et al. (Eficacia del antagonismo de la vasopresina en el estudio de resultados de la insuficiencia cardiaca con tolvapt\u00e1n I): Efectos del tolvapt\u00e1n oral en pacientes hospitalizados por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca: ensayo de resultados EVEREST. JAMA 2007; 297: 1319-1331.<\/li>\n
  22. Conrad KP: Vasodilataci\u00f3n materna en el embarazo: el papel emergente de la relaxina. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2011; 301: R267-275.<\/li>\n
  23. Teerlink JR, Cotter G, Davison BA, Felker GM, Filippatos G, Greenberg BH, Ponikowski P, Unemori E, Voors AA, Adams KF, Jr, Dorobantu MI, Grinfeld LR, Jondeau G, Marmor A, Masip J, Pang PS, Werdan K, Teichman SL, Trapani A, Bush CA, Saini R, Schumacher C, Severin TM, Metra M, Investigators REiAHF (2013) Serelaxin, recombinant human relaxin-2, for treatment of acute heart failure (RELAX-AHF): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 381:29-39<\/li>\n
  24. Teerlink JR, Metra M, Felker GM, Ponikowski P, Voors AA, Weatherley BD, Marmor A, Katz A, Grzybowski J, Unemori E, Teichman SL, Cotter G (2009) Relaxin for the treatment of patients with acute heart failure (Pre-RELAX-AHF): a multicentre, randomised, placebo-controlled, parallel-group, dose-finding phase IIb study. Lancet 373:1429-1439<\/li>\n
  25. Felker GM, et al. (Red NHFCR): Estrategias diur\u00e9ticas en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada. N Engl J Med 2011; 364: 797-805.<\/li>\n<\/ol>\n

    La bibliograf\u00eda puede solicitarse al autor.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides est\u00e1n indicados en todas las fases de la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica sintom\u00e1tica con betabloqueantes y tratamiento con inhibidores de la ECA. Esto se…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":37406,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tratamiento de la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica y aguda","footnotes":""},"category":[11302,11324,11478,11321,11552],"tags":[60517,17167,50272,29492,20277,12736,60511,60521,60514,60529,12198,60531,17034,60527,60519,60523],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-346917","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia","category-cardiologia","category-formacion-continua","category-hematologia","category-rx-es","tag-agiotension-receptor-at-1","tag-aguda","tag-antagonista-es","tag-betabloqueante","tag-cronica-es","tag-directrices-del-ces","tag-fraccion-de-eyeccion","tag-ibravadina","tag-inhibidor-de-la-eca","tag-inhibidor-de-la-pde-milrinona","tag-insuficiencia-cardiaca-es","tag-relaxina","tag-riesgo","tag-sensibilizador-al-calcio-levosimendan","tag-si-la-inhibicion-del-canal","tag-terapia-de-resincronizacion-caridal","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-17 00:30:17","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346917","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=346917"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346917\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/37406"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=346917"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=346917"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=346917"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=346917"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}