{"id":346960,"date":"2013-10-15T00:00:00","date_gmt":"2013-10-14T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/considerar-la-comorbilidad-y-las-estructuras-familiares\/"},"modified":"2013-10-15T00:00:00","modified_gmt":"2013-10-14T22:00:00","slug":"considerar-la-comorbilidad-y-las-estructuras-familiares","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/considerar-la-comorbilidad-y-las-estructuras-familiares\/","title":{"rendered":"Considerar la comorbilidad y las estructuras familiares"},"content":{"rendered":"<p><strong>Los trastornos relacionados con las drogas en los adolescentes suponen una grave carga para el paciente y su familia y ponen en peligro su desarrollo en grado sumo. Si se a\u00f1ade la dependencia manifiesta, los problemas cl\u00ednicos y sociales se acumulan, especialmente en las poblaciones de riesgo. En la pr\u00e1ctica diaria, la tendencia a que incluso los pacientes adolescentes con comorbilidad psiqui\u00e1trica rara vez se abstengan de las drogas se ha solidificado en los \u00faltimos diez a\u00f1os. El consumo de alcohol y cannabis, en particular, se han convertido en compa\u00f1eros cotidianos en t\u00e9rminos de automedicaci\u00f3n. Las comorbilidades con la depresi\u00f3n, el TDAH, los trastornos psic\u00f3ticos y las secuelas de traumatismos caracterizan las situaciones complejas que requieren un reconocimiento precoz por parte de los m\u00e9dicos generalistas y pediatras y una intervenci\u00f3n temprana por parte de los especialistas.&nbsp;  El diagn\u00f3stico b\u00e1sico incluye el registro m\u00faltiple de los s\u00edntomas, as\u00ed como los antecedentes personales, familiares y farmacol\u00f3gicos. En principio, debe elegirse para la terapia el entorno menos restrictivo con suficiente seguridad y eficacia de tratamiento. Puede ser necesaria una desintoxicaci\u00f3n hospitalaria. Implicar a la familia, por ejemplo a trav\u00e9s de la Terapia Familiar Multidimensional (TFMD), tiene sentido en cualquier caso. Sin embargo, el marco social permisivo, por un lado, y la infructuosa &#8220;guerra contra las drogas&#8221;, por otro, plantean retos sociales adicionales.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>El desarrollo de un problema de adicci\u00f3n es, en \u00faltima instancia, un proceso biopsicosocial individual a largo plazo que afecta al individuo. No obstante, pueden identificarse algunos patrones b\u00e1sicos que suelen acompa\u00f1ar al riesgo precoz y, por tanto, a la necesidad de una intervenci\u00f3n temprana, especialmente en las poblaciones de riesgo [1]. Estos son:<\/p>\n<ul>\n<li>Inicio precoz (antes de los 12 a\u00f1os)<\/li>\n<li>Aumento r\u00e1pido de la dosis y el consumo<\/li>\n<li>Consumo cada vez m\u00e1s o exclusivamente en solitario y no en grupos de iguales<\/li>\n<li>Sustituci\u00f3n indiscriminada de una sustancia por otra<\/li>\n<li>Cambio completo del grupo de pares<\/li>\n<li>Concentraci\u00f3n mental constante en el consumo de sustancias.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"epidemiologia-diferencial\">Epidemiolog\u00eda diferencial<\/h2>\n<p>La adolescencia, como periodo vulnerable, es cuando se producen la mayor\u00eda de las primeras experiencias con sustancias psicoactivas. La edad de iniciaci\u00f3n a la nicotina es -a pesar del descenso de las tasas de tabaquismo desde finales de los a\u00f1os 90- entre los 13 y los 14 a\u00f1os, y el alcohol hace que tres cuartas partes de los j\u00f3venes de hasta 17 a\u00f1os tengan su primera experiencia. El primer consumo de drogas il\u00edcitas comienza algo m\u00e1s tarde. La primera droga il\u00edcita m\u00e1s com\u00fan, con diferencia, es el cannabis. Por ejemplo, ya el 0,6% de los alemanes de entre 12 y 13 a\u00f1os han tenido experiencias de consumo relevantes. La proporci\u00f3n de j\u00f3venes que son consumidores experimentados aumenta hasta el 13,5% a la edad de 17 a\u00f1os. A la edad de 25 a\u00f1os, el 40,9% de todos los adolescentes y adultos j\u00f3venes han tenido su primera experiencia con el cannabis, y el consumo de cannabis est\u00e1 disminuyendo en general.<\/p>\n<p>Para cada grupo de edad, la proporci\u00f3n de chicos con experiencia de consumo es mayor que la de chicas (para una informaci\u00f3n completa sobre los estudios epidemiol\u00f3gicos actuales, v\u00e9ase [2]).<br \/>\nLas experiencias con sustancias psicoactivas s\u00f3lo se repiten si tienen connotaciones positivas a medio plazo. El estado alterado de conciencia (intoxicaci\u00f3n) que experimenta el consumidor debe ser el adecuado para generar una motivaci\u00f3n espec\u00edfica para repetir. Por lo tanto, debe hacerse una clara distinci\u00f3n entre los extremos del uso de prueba \u00fanica en el sentido de prevalencia de por vida y el uso continuo intensivo en el sentido de prevalencia semanal o diaria.<\/p>\n<h2 id=\"tareas-de-desarrollo-y-psicopatologia-del-desarrollo\">Tareas de desarrollo y psicopatolog\u00eda del desarrollo<\/h2>\n<p>La importancia din\u00e1mica del afrontamiento de las llamadas tareas del desarrollo se basa, entre otras cosas, en el car\u00e1cter t\u00edpico de las transiciones biogr\u00e1ficas<strong> (Tabla 1<\/strong>). Las tareas de desarrollo tempranas no dominadas reducen la probabilidad de dominar con \u00e9xito las tareas de desarrollo posteriores. Sucesivamente, se desarrollan m\u00faltiples biograf\u00edas estresadas en las que los problemas siguen agrav\u00e1ndose incluso sin un aumento del consumo [3]. De esta reacci\u00f3n en cadena puede derivarse un principio de prevenci\u00f3n e intervenci\u00f3n precoz: Cada retraso temporal en el desarrollo de la adicci\u00f3n supone una promoci\u00f3n relevante del desarrollo individual [4]. Esto incluye tambi\u00e9n y especialmente el tratamiento adecuado y oportuno de los trastornos psiqui\u00e1tricos de los adolescentes y de las anomal\u00edas mentales en la adolescencia.<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-2290\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab1_sucht-gestoerte.PN-718ea4_875.jpg\" width=\"1100\" height=\"490\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab1_sucht-gestoerte.PN-718ea4_875.jpg 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab1_sucht-gestoerte.PN-718ea4_875-800x356.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab1_sucht-gestoerte.PN-718ea4_875-120x53.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab1_sucht-gestoerte.PN-718ea4_875-90x40.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab1_sucht-gestoerte.PN-718ea4_875-320x143.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab1_sucht-gestoerte.PN-718ea4_875-560x249.jpg 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/p>\n<h2 id=\"modelizacion-clinica\">Modelizaci\u00f3n cl\u00ednica<\/h2>\n<p>Los modelos psicol\u00f3gicos se centran principalmente en el aprendizaje, el afrontamiento, la din\u00e1mica de conflictos y la motivaci\u00f3n, as\u00ed como en los factores asociados a la familia. Los modelos de orientaci\u00f3n biol\u00f3gica se centran en los cambios en el cerebro y los \u00f3rganos del cuerpo (por ejemplo, la llamada memoria de la adicci\u00f3n). Los modelos sociol\u00f3gicos hacen hincapi\u00e9 en el arraigo macrosocial de la adicci\u00f3n. Esto incluye tambi\u00e9n la definici\u00f3n social de adicci\u00f3n o abuso, que puede variar hist\u00f3rica y regionalmente (visi\u00f3n general en [5]).<br \/>\nEl modelo transte\u00f3rico establecido, que describe el desarrollo de la adicci\u00f3n y el cese del consumo como un proceso circular (circulus vitiosus), pero en el que se pueden realizar diferentes intervenciones en cada punto del proceso, tambi\u00e9n es \u00fatil para la comprensi\u00f3n individual [6].<\/p>\n<h2 id=\"diagnostico-y-diagnostico-diferencial\">Diagn\u00f3stico y diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n<p>La base de cualquier diagn\u00f3stico es el registro m\u00faltiple de los s\u00edntomas y la propia historia m\u00e9dica del paciente, sus antecedentes familiares y un historial farmacol\u00f3gico preciso. Adem\u00e1s, se registran y eval\u00faan sistem\u00e1ticamente las consecuencias psicosociales <strong>(Tab. 2)<\/strong> y m\u00e9dico-biol\u00f3gicas del consumo de drogas <strong>(Tab. 3<\/strong>) <strong>(<\/strong>&nbsp; <strong>)<\/strong>.<\/p>\n<p>La discusi\u00f3n m\u00e9dica cara a cara debe abordar m\u00e1s bien los problemas de interacci\u00f3n, escolares y de rendimiento, y no centrarse en los detalles de las cantidades de droga, su adquisici\u00f3n, etc. La representaci\u00f3n del propio joven es de gran importancia en una fase temprana del consumo. Las tendencias al disimulo y la ocultaci\u00f3n que son t\u00edpicas de los drogadictos graves a\u00fan no son pronunciadas en el caso del consumo perjudicial, por lo que las declaraciones del adolescente sobre la cantidad, el tipo de drogas y las pautas de consumo son, en principio, cre\u00edbles.<\/p>\n<p>El control de orina (posiblemente sin previo aviso) complementa estas medidas en muchos casos, pero sirve menos para diagn\u00f3sticos b\u00e1sicos que para comprobar el cumplimiento de la abstinencia (parcial) y otros objetivos de la terapia. El an\u00e1lisis del cabello est\u00e1 indicado a veces con fines judiciales, pero tiene una importancia secundaria en la pr\u00e1ctica diaria. En cualquier caso, la historia cl\u00ednica y los diagn\u00f3sticos de laboratorio deben complementarse con un examen f\u00edsico exhaustivo (si es necesario por un especialista), ya que los adolescentes suelen ocultar s\u00edntomas som\u00e1ticos, no acuden regularmente al pediatra o al m\u00e9dico de familia y a menudo s\u00f3lo el problema de adicci\u00f3n revela otras anomal\u00edas f\u00edsicas.<\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico infantil y adolescente multinivel basado en el Esquema de Clasificaci\u00f3n Multiaxial de los Trastornos Mentales en la Infancia y la Adolescencia (MAS, <strong>Tab. 4<\/strong>) tambi\u00e9n abarca las importantes cuestiones de los trastornos parciales del rendimiento y el perfil de inteligencia, as\u00ed como los factores familiares [7].<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2291 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab2_psychosoziale.png-74472f_878.jpg\" width=\"1100\" height=\"812\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab2_psychosoziale.png-74472f_878.jpg 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab2_psychosoziale.png-74472f_878-800x591.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab2_psychosoziale.png-74472f_878-120x90.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab2_psychosoziale.png-74472f_878-90x66.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab2_psychosoziale.png-74472f_878-320x236.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab2_psychosoziale.png-74472f_878-560x413.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/812;\" \/><\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2292 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab3_medizinisch.png-72c6f8_876.jpg\" width=\"1100\" height=\"840\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab3_medizinisch.png-72c6f8_876.jpg 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab3_medizinisch.png-72c6f8_876-800x611.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab3_medizinisch.png-72c6f8_876-120x92.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab3_medizinisch.png-72c6f8_876-90x68.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab3_medizinisch.png-72c6f8_876-320x244.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab3_medizinisch.png-72c6f8_876-560x428.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/840;\" \/><\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2293 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab4_multiaxiales.png-74cb6f_879.jpg\" width=\"816\" height=\"455\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab4_multiaxiales.png-74cb6f_879.jpg 816w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab4_multiaxiales.png-74cb6f_879-800x446.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab4_multiaxiales.png-74cb6f_879-120x67.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab4_multiaxiales.png-74cb6f_879-90x50.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab4_multiaxiales.png-74cb6f_879-320x178.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab4_multiaxiales.png-74cb6f_879-560x312.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 816px) 100vw, 816px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 816px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 816\/455;\" \/><\/p>\n<h2 id=\"enfoques-terapeuticos\">Enfoques terap\u00e9uticos<\/h2>\n<p>En principio, debe elegirse el entorno menos restrictivo en el que pueda garantizarse una seguridad y eficacia adecuadas del tratamiento [8, 9]. En primer lugar, se trata de la seguridad f\u00edsica del propio joven (peligro f\u00edsico agudo, peligro para s\u00ed mismo relacionado con la intoxicaci\u00f3n), as\u00ed como de terceras personas (peligro para otros por parte del joven).<\/p>\n<p>Si no hay necesidad de un ingreso hospitalario agudo debido a una indicaci\u00f3n som\u00e1tica o psiqui\u00e1trica, la selecci\u00f3n posterior del entorno de intervenci\u00f3n es decisiva:<\/p>\n<ul>\n<li>Tipo y gravedad de la dependencia de sustancias<\/li>\n<li>Tipo y cantidad de sustancias consumidas<\/li>\n<li>Riesgo de s\u00edntomas de abstinencia importantes<\/li>\n<li>Fracasos previos del tratamiento en un entorno menos restrictivo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Si es necesario, la desintoxicaci\u00f3n debe llevarse a cabo como tratamiento de abstinencia cualificado en r\u00e9gimen de hospitalizaci\u00f3n, seguido de rehabilitaci\u00f3n en un centro especializado para j\u00f3venes con dependencia de sustancias.<\/p>\n<p>Bas\u00e1ndose en la historia escolar previa, los diagn\u00f3sticos de rendimiento actuales y cualquier restricci\u00f3n intelectual derivada del consumo de drogas, la planificaci\u00f3n de la terapia debe tener como objetivo la rehabilitaci\u00f3n e integraci\u00f3n escolar y ocupacional desde el principio y no debe declarar objetivos secundarios, como un ajuste \u00f3ptimo en una casa compartida de terapia o reprocesar las discusiones de terapia familiar, como objetivos principales aparentes.<\/p>\n<p>Rara vez puede suponerse la motivaci\u00f3n intr\u00ednseca sostenida del joven, por lo que es esencial la implicaci\u00f3n vinculante de los padres tutores o de un tutor o la cooperaci\u00f3n con las autoridades regionales responsables de la protecci\u00f3n de menores y adultos (CESB) y, en caso necesario, con la oficina del defensor del menor. En este contexto, deben tenerse en cuenta las acusaciones penales o los procesos en curso, as\u00ed como las deudas y las situaciones de dependencia financiera, dos temas que a menudo se descuidan en los diagn\u00f3sticos m\u00e9dicos y que m\u00e1s tarde influyen considerablemente en el curso de la terapia. Implicar a la familia o a parientes cercanos importantes es aconsejable en casi todos los casos (v\u00e9ase [10]), sobre todo porque la din\u00e1mica del sistema familiar puede ser importante para el curso del caso, adem\u00e1s de la cuesti\u00f3n de la custodia. M\u00e9todos terap\u00e9uticos espec\u00edficos como la Terapia Familiar Multidimensional (MDFT, [11]) tambi\u00e9n se encuentran entre los que cuentan con mayores niveles de evidencia.<\/p>\n<p>La evidencia de las intervenciones farmacol\u00f3gicas es de facto inexistente; la medicaci\u00f3n se orienta hacia los s\u00edntomas individuales o la comorbilidad.<\/p>\n<p>Los objetivos b\u00e1sicos de la terapia<strong> (Tabla 5)<\/strong> se centran -y esto cierra el c\u00edrculo- en las pr\u00f3ximas tareas de desarrollo.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2294 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/e_tab5_therapiehierarchie-754d20_880.jpg\" width=\"1100\" height=\"607\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/607;\"><\/p>\n<p><em><strong>Oliver Bilke-Hentsch MBA, MD<\/strong><\/em><\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Jordan S, Sack PM: Protecci\u00f3n y factores de riesgo, en: Thomasius R, et al. (eds.): Suchtst\u00f6rungen im Kindes- und Jugendalter. Stuttgart, Schattauer 2009; 127-137.<\/li>\n<li>Informe de seguimiento Adicci\u00f3n Suiza 2013 (www.suchtschweiz.ch).<\/li>\n<li>Reis O: Risiko- und Schutzfaktoren der Suchtentwicklung, entwicklungsdynamische Aspekte, en: Batra A , Bilke-Hentsch O (eds.): Praxisbuch Sucht. Stuttgart, Thieme 2011; 8-15.<\/li>\n<li>Esser G, et al: Un modelo de desarrollo del abuso de sustancias en la edad adulta temprana. Infancia y desarrollo 2008; 17: 31-45.<\/li>\n<li>Batra A,&nbsp; Bilke-Hentsch O: Praxisbuch Sucht. Stuttgart, Thieme 2011.<\/li>\n<li>Prohaska JO, Di Clemente CC: Hacia un modelo integral de cambio, en: Miller WR, Heather N (eds.): Treating addictive behaviours. Nueva York, Plenum, 1985; 3-27.<\/li>\n<li>Remschmidt H, Schmidt MH (eds.): Esquema de clasificaci\u00f3n multiaxial de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia seg\u00fan la CIE-10 de la OMS. 4\u00aa ed. Berna, Huber 2004.<\/li>\n<li>German Society for Child and Adolescent Psychiatry and Psychotherapy (eds.): Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von psychischen St\u00f6rungen im S\u00e4uglings-, Kindes- und Jugendalter. 2\u00aa ed. Colonia, Deutscher \u00c4rzte-Verlag 2006.<\/li>\n<li>Acci\u00f3n oficial de la AACAP: Par\u00e1metro de pr\u00e1ctica para la evaluaci\u00f3n y el tratamiento de ni\u00f1os y adolescentes con trastornos por consumo de sustancias. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44: 609-621.<\/li>\n<li>Klein M. (eds.): Kinder und Suchtgefahren. Stuttgart, Schattauer 2008.<\/li>\n<li>Spohr B, Gantner A.: Terapia familiar multidimensional &#8211; una combinaci\u00f3n de terapia familiar y terapia de la adicci\u00f3n para adolescentes con trastornos de adicci\u00f3n y problemas de conducta. Psychoth im Dialog PID 2010; 3: 254-260.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Los trastornos relacionados con las drogas en los adolescentes suponen una grave carga para el paciente y su familia y ponen en peligro su desarrollo en grado sumo. 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