{"id":347063,"date":"2013-09-20T00:00:00","date_gmt":"2013-09-19T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/comentario-sobre-los-resultados-a-5-anos-del-estudio-syntax\/"},"modified":"2013-09-20T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-19T22:00:00","slug":"comentario-sobre-los-resultados-a-5-anos-del-estudio-syntax","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/comentario-sobre-los-resultados-a-5-anos-del-estudio-syntax\/","title":{"rendered":"Comentario sobre los resultados a 5 a\u00f1os del estudio SYNTAX"},"content":{"rendered":"

En el estudio SYNTAX se aleatoriz\u00f3 a un total de 1.800 pacientes en 85 cl\u00ednicas de EE.UU. y Europa. Los dos grupos de tratamiento fueron uno intervencionista y otro quir\u00fargico. Para evaluar la complejidad de la lesi\u00f3n coronaria se utiliz\u00f3 la denominada puntuaci\u00f3n SYNTAX. Lea en este art\u00edculo la presentaci\u00f3n del dise\u00f1o del estudio y la presentaci\u00f3n de los resultados del estudio SYNTAX, as\u00ed como comentarios y valoraciones de los resultados.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

En el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria, sigue existiendo una profunda brecha entre las recomendaciones de las sociedades profesionales y la pr\u00e1ctica diaria, aunque los m\u00e9ritos de la intervenci\u00f3n percut\u00e1nea (dilataci\u00f3n e implantaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis) y la revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica (injerto de bypass) se han verificado en m\u00e1s de 20 ensayos cl\u00ednicos aleatorizados durante las dos \u00faltimas d\u00e9cadas.<\/p>\n

Dise\u00f1o del estudio<\/h2>\n

En el ensayo SYNTAX, 1800 pacientes de 85 hospitales de Europa y Estados Unidos fueron asignados aleatoriamente a un grupo de tratamiento intervencionista (n=903) con inserci\u00f3n de stents liberadores de paclitaxel o a un grupo quir\u00fargico. El reclutamiento para este estudio se produjo despu\u00e9s de que cada paciente con enfermedad coronaria de novo de tres vasos y\/o estenosis del tronco principal fuera evaluado en los centros por un cardi\u00f3logo y un cirujano como candidato para ambas opciones de tratamiento. Se aleatoriz\u00f3 a los pacientes para los que pod\u00edan recomendarse ambas opciones terap\u00e9uticas. Ambos grupos (intervencionista y quir\u00fargico) tuvieron una puntuaci\u00f3n SYNTAX comparable (28,4 frente a 29,1). Los pacientes que cumpl\u00edan los requisitos para someterse \u00fanicamente a ICP se incluyeron en el registro de ICP; los pacientes que cumpl\u00edan los requisitos para someterse \u00fanicamente a tratamiento quir\u00fargico se incluyeron en el registro de bypass. La complejidad de las lesiones coronarias se evalu\u00f3 en todos los pacientes mediante la denominada puntuaci\u00f3n SYNTAX(Tab. 1<\/strong>). Se espera que esta puntuaci\u00f3n prediga el resultado tras la revascularizaci\u00f3n.<\/p>\n

<\/p>\n

<\/p>\n

Para el criterio de valoraci\u00f3n primario a un a\u00f1o (acontecimientos cardiacos y cerebrovasculares mayores), el tratamiento intervencionista percut\u00e1neo sorprendentemente no cumpli\u00f3 los criterios de “no inferioridad” debido a las tasas m\u00e1s elevadas de revascularizaciones repetidas tras la ICP en comparaci\u00f3n con el tratamiento quir\u00fargico [1]. Al cabo de tres a\u00f1os, las tasas de infarto de miocardio y de revascularizaci\u00f3n repetida eran significativamente superiores tras la ICP que tras la cirug\u00eda de bypass [2].<\/p>\n

Resultados del estudio SYNTAX<\/h2>\n

Despu\u00e9s de cinco a\u00f1os, la tasa de acontecimientos cardiacos y cerebrales significativos determinada por el an\u00e1lisis de Kaplan-Meier fue del 26,9% en el grupo de bypass y del 37,3% en el grupo intervencionista (p<0,0001) [3]. La probabilidad de infarto de miocardio y de revascularizaci\u00f3n repetida fue del 3,9% en el grupo quir\u00fargico frente al 9,7% en el intervencionista, respectivamente. 13,7% frente a 25,9%. El an\u00e1lisis de Kaplan-Meier para la mortalidad cardiaca mostr\u00f3 un 5,3% en el grupo del bypass frente a un 9% en el grupo del stent (p=0,003). Se muestran los mismos puntos finales para los grupos con diferentes puntuaciones SYNTAX (0-22, 23-32, \u226533). Cuanto m\u00e1s alta es la puntuaci\u00f3n SYNTAX, mejor funciona la cirug\u00eda (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

<\/p>\n

Curiosamente, en el primer a\u00f1o tras el tratamiento, se utilizaron agentes antiplaquetarios con una frecuencia significativamente mayor tras la revascularizaci\u00f3n percut\u00e1nea que tras la quir\u00fargica. Despu\u00e9s de cinco a\u00f1os, la incidencia era comparable, pero los pacientes tras la intervenci\u00f3n percut\u00e1nea recib\u00edan terapia antiagregante dual con mayor frecuencia.<\/p>\n

Los autores resumieron que la revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica para la enfermedad coronaria de tres vasos y\/o la estenosis del tronco principal es el m\u00e9todo est\u00e1ndar para la anatom\u00eda compleja (definida mediante el sistema de puntuaci\u00f3n SYNTAX). Para los pacientes con una anatom\u00eda coronaria m\u00e1s sencilla, puede realizarse una intervenci\u00f3n percut\u00e1nea con resultados aceptables. Todos los pacientes con enfermedad coronaria compleja (incluidos los vasos peque\u00f1os, la estenosis en bifurcaci\u00f3n, la estenosis larga, etc.) deben ser analizados detenida e individualmente por un equipo cardiol\u00f3gico conjunto formado por cardi\u00f3logos y cirujanos cardiacos para garantizar un tratamiento \u00f3ptimo.<\/p>\n

Sin embargo, no s\u00f3lo son interesantes los resultados del estudio aleatorizado, sino tambi\u00e9n los de los registros respectivos (percut\u00e1neo o quir\u00fargico). El cuadro 3<\/strong> resume estos resultados.<\/p>\n

<\/h4>\n

Comentario<\/h2>\n

En las \u00faltimas recomendaciones de ambas sociedades profesionales europeas, todas las indicaciones reconocidas para la cirug\u00eda se enumeran con un nivel de evidencia IA y para todas las situaciones con afectaci\u00f3n del tronco principal izquierdo, la evidencia a favor de la cirug\u00eda es m\u00e1s clara que a favor de la intervenci\u00f3n percut\u00e1nea. S\u00f3lo en la enfermedad simple de 1 \u00f3 2 vasos la indicaci\u00f3n de intervenci\u00f3n percut\u00e1nea se valora m\u00e1s que el tratamiento quir\u00fargico. Sin embargo, muchas instituciones suelen situarse por encima de estas indicaciones “basadas en pruebas”, por las razones que sean(Tab. 4<\/strong>).<\/p>\n

<\/p>\n

Por tanto, sigue siendo cuestionable si el estudio SYNTAX fue capaz de representar situaciones cl\u00ednicas cotidianas. Los criterios de inclusi\u00f3n fueron muy restrictivos, de modo que apenas se incluye a m\u00e1s del 5% de todos los pacientes tratados. Con un total de 1800 pacientes de 85 centros, se aleatoriz\u00f3 a una media de 20-25 pacientes por centro, a pesar de que muchos de estos centros realizan m\u00e1s de 500 operaciones de bypass y m\u00e1s de 1500-2000 intervenciones coronarias al a\u00f1o. \u00bfPor qu\u00e9? A muchos pacientes se les hace creer que los stents son m\u00e1s suaves y menos peligrosos que la cirug\u00eda de bypass porque el acceso a la arteria coronaria enferma s\u00f3lo implica una punci\u00f3n de la arteria femoral y no se requiere esternotom\u00eda. Con bastante menos frecuencia, se debaten los efectos secundarios de la colocaci\u00f3n de stents: por ejemplo, la necesidad de una inhibici\u00f3n m\u00e1s compleja de la agregaci\u00f3n plaquetaria, con las posibles desventajas para los pacientes que deban someterse a otro procedimiento tras una intervenci\u00f3n coronaria. Tambi\u00e9n existe la impresi\u00f3n en el mundo profano de que, desde la introducci\u00f3n de los stents liberadores de f\u00e1rmacos, la aparici\u00f3n de recidivas ha desaparecido. La cirug\u00eda cardiaca no puede confirmar esta impresi\u00f3n; al contrario, los pacientes que han recibido varias intervenciones con cat\u00e9ter en el pasado son tratados quir\u00fargicamente con mucha frecuencia en la actualidad.<\/p>\n

La formaci\u00f3n de equipos card\u00edacos es ahora una obligaci\u00f3n para todo centro de referencia de enfermedades cardiovasculares, y no s\u00f3lo para los pacientes que sufren estenosis a\u00f3rtica grave. Los hallazgos coronarios tambi\u00e9n deben discutirse de forma interdisciplinar. Esto significa que, por indicaciones discutibles, la angiograf\u00eda coronaria diagn\u00f3stica no debe realizarse en la misma sesi\u00f3n que el tratamiento intervencionista. El paciente debe ser capaz de decidir con calma y tras sopesar todos los hechos que se discutieron durante la sesi\u00f3n informativa. En caso de hallazgos graves, la decisi\u00f3n sobre la mesa de cat\u00e9teres nos parece obsoleta.<\/p>\n

En realidad, adem\u00e1s de la visi\u00f3n aislada de la lesi\u00f3n coronaria descubierta, deben tenerse cada vez m\u00e1s en cuenta otros factores a la hora de determinar la indicaci\u00f3n: El beneficio, el riesgo, las consecuencias, los deseos del paciente y, por \u00faltimo, pero no por ello menos importante, los costes. La KVG lo ha definido con los criterios de la WZW.<\/p>\n

Un segundo estudio ha confirmado recientemente los resultados positivos de la cirug\u00eda de bypass. El objetivo del estudio FREEDOM era el siguiente: \u00bfPuede un tratamiento farmacol\u00f3gico agresivo en combinaci\u00f3n con intervenciones percut\u00e1neas con stents liberadores de f\u00e1rmacos cambiar la estrategia de tratamiento de los pacientes diab\u00e9ticos con enfermedad coronaria multivaso?<\/p>\n

Se aleatorizaron 1900 pacientes diab\u00e9ticos entre 2005 y 2010 [6]. El estudio se dise\u00f1\u00f3 como un “ensayo de superioridad”, con un periodo medio de observaci\u00f3n de unos cuatro a\u00f1os. Todos los pacientes recibieron un tratamiento \u00f3ptimo para el colesterol, la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica y la glucosa s\u00e9rica. Se analizaron los siguientes factores: Muerte (todas las causas) e infarto de miocardio no mortal e insulto cerebrovascular. La mortalidad a 5 a\u00f1os fue del 26,6% en el grupo de intervenci\u00f3n frente al 18,7% en el grupo de bypass (p=0,049). La ventaja del bypass quir\u00fargico se confirm\u00f3 en la menor tasa de infarto de miocardio (p<0,001). Un acontecimiento cerebrovascular fue ligeramente m\u00e1s frecuente cinco a\u00f1os despu\u00e9s de la cirug\u00eda de bypass (5,2%) que despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n percut\u00e1nea (2,4%). Estos resultados tambi\u00e9n se confirmaron seg\u00fan la complejidad angiogr\u00e1fica (puntuaci\u00f3n syntax), la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda y la funci\u00f3n renal. Incluso despu\u00e9s de este estudio, no cabe duda de que la cirug\u00eda de bypass sigue siendo la mejor opci\u00f3n de tratamiento para los pacientes diab\u00e9ticos con enfermedad arterial coronaria avanzada.<\/p>\n

Estos resultados ya se publicaron a mediados de los a\u00f1os 90 (estudio BARI) y se confirmaron posteriormente con los estudios ARTS, CARDia y SYNTAX. A pesar de estos claros resultados, la pr\u00e1ctica cl\u00ednica no ha cambiado significativamente. La raz\u00f3n es que la mayor tasa de acontecimientos cardiovasculares se debi\u00f3 principalmente a una mayor necesidad de repetir las revascularizaciones en el grupo tratado inicialmente con endopr\u00f3tesis [7].<\/p>\n

El estudio FREEDOM fue diferente: la ventaja de la revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica se explic\u00f3 principalmente por una reducci\u00f3n de la tasa de infarto de miocardio y de muerte (por todas las causas). Los resultados de este estudio se correlacionan con la observaci\u00f3n cl\u00ednica de que los pacientes tras la colocaci\u00f3n de un stent no muestran con poca frecuencia una disminuci\u00f3n significativa de la capacidad de bombeo en el curso a largo plazo debido a infartos menores repetidos. El tratamiento farmacol\u00f3gico concomitante es de gran importancia en todos los pacientes con diabetes y cardiopat\u00eda coronaria. A diferencia del estudio SYNTAX, los pacientes de ambos grupos (ICP o bypass) fueron tratados con antiagregantes plaquetarios con una frecuencia comparable en el estudio FREEDOM.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

La medicina cardiovascular altamente especializada tiene que lidiar cada vez m\u00e1s con la evidencia de las diferentes estrategias de tratamiento. Con la introducci\u00f3n cada vez m\u00e1s r\u00e1pida de innovaciones (procedimientos pero tambi\u00e9n implantes) y, en su caso, en funci\u00f3n de los avances tecnol\u00f3gicos, cada vez resulta m\u00e1s dif\u00edcil en determinados campos de la medicina aceptar las pruebas establecidas o practicar de acuerdo con ellas.<\/p>\n

    \n
  • Las nuevas tecnolog\u00edas se introducen cada vez m\u00e1s r\u00e1pido con motivo de los estudios, se aprueban para el mercado y tambi\u00e9n se sustituyen por otras m\u00e1s nuevas cada vez m\u00e1s r\u00e1pido. Al mismo tiempo, los costes de ciertas tecnolog\u00edas cuestionablemente probadas son muy elevados y no pueden justificarse socioecon\u00f3micamente durante mucho m\u00e1s tiempo en un sistema sanitario que se enfrenta a un ahorro cada vez mayor.<\/li>\n
  • En muchas instituciones hay presi\u00f3n para innovar; los socios de la industria interfieren cada vez m\u00e1s en la definici\u00f3n de las indicaciones de tratamiento y en el dise\u00f1o de los protocolos de estudio que deben utilizarse para probar sus productos.<\/li>\n
  • Los criterios para la aprobaci\u00f3n de nuevas tecnolog\u00edas (por ejemplo, implantes) en el mercado europeo son relativamente f\u00e1ciles de cumplir. Muchos productos nuevos se introducen sin realizar pruebas cient\u00edficas exhaustivas. Las pruebas corren tras la pr\u00e1ctica.<\/li>\n
  • No es infrecuente que los ensayos aleatorios prospectivos de alta calidad resulten in\u00fatiles en este \u00e1mbito debido a que los nuevos avances tecnol\u00f3gicos se han producido antes de que los ensayos de alta calidad puedan evaluarse con una visi\u00f3n a medio plazo o incluso se completen.<\/li>\n
  • Las especialidades que utilizan tecnolog\u00edas complejas suelen ser tambi\u00e9n el primer punto de contacto para los pacientes y asumen una funci\u00f3n de “guardianes”. Los proveedores que s\u00f3lo ofrecen terapias intervencionistas a menudo ya ni siquiera consideran las opciones de terapia quir\u00fargica.<\/li>\n
  • Se persuade a los pacientes con argumentos como  “terapia r\u00e1pida” y “punci\u00f3n en lugar de incisi\u00f3n”. Para los pacientes y sus familiares, la sostenibilidad y la singularidad de un tratamiento suelen tener un inter\u00e9s mucho mayor.<\/li>\n
  • Es un error que los pacientes tratados principalmente mediante cateterismo puedan ser tratados quir\u00fargicamente en caso de fracaso con el mismo riesgo. El riesgo quir\u00fargico es mayor en muchas intervenciones si el tratamiento es principalmente intervencionista en lugar de quir\u00fargico.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Serruys PW, et al: N Engl J Med 2009; 360: 961-972.<\/li>\n
    2. Kappetein AP, et al: Eur Heart J 2011; 32: 2125-2134.<\/li>\n
    3. Mohr FW, et al: Lancet 2013; 381: 629-638.<\/li>\n
    4. Sianos G, et al: EuroIntervention 2005; 1: 219-227.<\/li>\n
    5. Directrices sobre revascularizaci\u00f3n mioc\u00e1rdica. El Grupo de Trabajo sobre Revascularizaci\u00f3n Mioc\u00e1rdica de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) y la Asociaci\u00f3n Europea de Cirug\u00eda Cardio-Tor\u00e1cica (EACTS). Eur J Cardio-thoracic Surg 2010; 38: S1-S52.<\/li>\n
    6. Farkouh ME, et al: N Engl J Med 2012; Nov 4, (Epub ahead of print).<\/li>\n
    7. Farooq V, et al: Incidence and multivariable correlates of longterm mortality in patients treated with surgical or percutaneous revascularization in the Synergy between PCI with Taxus and Cardiac surgery (SYNTAX) trial. Eur Heart J 2012; Oct 26, (publicaci\u00f3n electr\u00f3nica antes de impresi\u00f3n).<\/li>\n
    8. Hlatky M.: Pruebas convincentes de la cirug\u00eda de bypass coronario en pacientes con diabetes. N Engl J Med 2012, 4 de noviembre de 2012, (publicaci\u00f3n electr\u00f3nica antes de impresi\u00f3n).<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      En el estudio SYNTAX se aleatoriz\u00f3 a un total de 1.800 pacientes en 85 cl\u00ednicas de EE.UU. y Europa. Los dos grupos de tratamiento fueron uno intervencionista y otro quir\u00fargico.…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":36427,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"\u00bfIntervenciones percut\u00e1neas o revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica? ","footnotes":""},"category":[11324,11475,11552],"tags":[30206,61060,16419,16863,61064,61067,61069,53119,61070,17034,11810],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-347063","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-estudios","category-rx-es","tag-bypass-es","tag-cardial-es","tag-corazon","tag-enfermedad-coronaria-es","tag-estudio-syntax","tag-evento-cerebrovascular-es","tag-inhibidor-de-la-agregacion-plaquetaria-es","tag-intervencion-coronaria","tag-puntuacion-sintactica","tag-riesgo","tag-terapia-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-19 08:36:34","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347063","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=347063"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347063\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/36427"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=347063"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=347063"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=347063"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=347063"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}