{"id":347064,"date":"2013-09-20T00:00:00","date_gmt":"2013-09-19T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/consideraciones-fisiopatologicas-sobre-la-causa-y-la-terapia-de-las-fvc\/"},"modified":"2013-09-20T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-19T22:00:00","slug":"consideraciones-fisiopatologicas-sobre-la-causa-y-la-terapia-de-las-fvc","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/consideraciones-fisiopatologicas-sobre-la-causa-y-la-terapia-de-las-fvc\/","title":{"rendered":"Consideraciones fisiopatol\u00f3gicas sobre la causa y la terapia de las FVC"},"content":{"rendered":"

La terapia intervencionista para la fibrilaci\u00f3n auricular se basa en la eliminaci\u00f3n del desencadenante y la modificaci\u00f3n del sustrato. La modificaci\u00f3n del sustrato se refiere a la creaci\u00f3n de lesiones lineales en la aur\u00edcula izquierda y a la ablaci\u00f3n focal en lugares con se\u00f1ales el\u00e9ctricas auriculares fraccionadas complejas (CFAE). La recomendaci\u00f3n de que la FA parox\u00edstica debe tratarse mediante la eliminaci\u00f3n del gatillo y la fibrilaci\u00f3n persistente mediante la creaci\u00f3n adicional de lesiones lineales est\u00e1 siendo cuestionada por los nuevos m\u00e9todos de diagn\u00f3stico que pueden localizar y cuantificar los cambios estructurales y el\u00e9ctricos en las aur\u00edculas.<\/strong><\/p>\n

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La fibrilaci\u00f3n auricular es la arritmia m\u00e1s frecuente en la sociedad occidental. Los informes de despolarizaciones el\u00e9ctricas focales en los filamentos musculares dentro de las venas pulmonares como desencadenantes de la fibrilaci\u00f3n auricular por Haissaguerre fueron la base de la terapia intervencionista de la fibrilaci\u00f3n auricular [1]. Utilizando la tecnolog\u00eda de cat\u00e9ter y diversas formas de energ\u00eda (radiofrecuencia, fr\u00edo, l\u00e1ser), estos filamentos musculares se seccionan endoc\u00e1rdicamente, aislando el gatillo del miocardio auricular. El aislamiento de las venas pulmonares se ha convertido en el tratamiento de elecci\u00f3n para la FA parox\u00edstica, pero cada vez se realiza m\u00e1s para la FA persistente. Sin embargo, la tasa de \u00e9xito del tratamiento intervencionista de la fibrilaci\u00f3n auricular no es satisfactoria. En los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica, la tasa de \u00e9xito desciende del 80% al cabo de un a\u00f1o al 60% al cabo de cinco a\u00f1os, a pesar de las m\u00faltiples intervenciones y las constantes mejoras de la t\u00e9cnica y el m\u00e9todo. S\u00f3lo alrededor del 40% de los pacientes con FA persistente siguen en ritmo sinusal al cabo de tres a\u00f1os [2]. Los mecanismos subyacentes de la fibrilaci\u00f3n auricular, especialmente en la fibrilaci\u00f3n auricular persistente, no est\u00e1n muy claros. Aunque las recurrencias en la FA parox\u00edstica pueden explicarse a menudo por lagunas en la l\u00ednea de ablaci\u00f3n, es probable que existan otros mecanismos para el desarrollo o el mantenimiento de la arritmia en una proporci\u00f3n de pacientes, sobre todo en aquellos con FA persistente.<\/p>\n

El sustrato describe los cambios celulares y ultraestructurales en el miocardio auricular que, junto con el desencadenante en las venas pulmonares, constituye la base para el desarrollo o el mantenimiento de la arritmia. Las despolarizaciones focales ect\u00f3picas m\u00faltiples, la generaci\u00f3n de m\u00faltiples “ondas” el\u00e9ctricas que se propagan heterog\u00e9neamente por el miocardio auricular, los rotores, las excitaciones que dan vueltas r\u00e1pidamente en un espacio reducido, pero tambi\u00e9n los mecanismos de reentrada funcionales sin presencia de cambios estructurales del miocardio se consideran responsables del mantenimiento de la fibrilaci\u00f3n auricular [3\u20135]. Este art\u00edculo presenta una revisi\u00f3n de los nuevos avances para diferenciar con mayor precisi\u00f3n los cambios estructurales y el\u00e9ctricos en los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular.<\/p>\n

Fibrilaci\u00f3n auricular: desencadenante y sustrato<\/h2>\n

La explicaci\u00f3n electrofisiol\u00f3gica del desarrollo y mantenimiento de la fibrilaci\u00f3n auricular es el desencadenante y el sustrato. Los factores desencadenantes de la fibrilaci\u00f3n auricular suelen ser prolongaciones musculares de la aur\u00edcula izquierda hacia las venas pulmonares [6]. Otras despolarizaciones focales que pueden fingirse como desencadenantes pueden encontrarse, por ejemplo, dentro del miocardio auricular o en las fibras musculares en la transici\u00f3n de la aur\u00edcula derecha a la vena cava superior. Los grupos de ganglios nerviosos se encuentran a menudo cerca de la uni\u00f3n de la aur\u00edcula izquierda con las venas pulmonares y pueden provocar despolarizaciones el\u00e9ctricas de estas fibras musculares, iniciando la fibrilaci\u00f3n auricular. Las influencias externas sobre el sistema nervioso aut\u00f3nomo (por ejemplo, cirug\u00eda, estr\u00e9s) y sustancias nocivas como el alcohol, que pueden inducir la fibrilaci\u00f3n auricular, tambi\u00e9n se consideran factores desencadenantes.<\/p>\n

La fibrosis de la aur\u00edcula izquierda es la causa de la fibrilaci\u00f3n auricular. Sin embargo, la definici\u00f3n de este tejido llamado sustrato es incoherente. La descripci\u00f3n aproximada de la fibrosis se basa en los cambios celulares y ultraestructurales de la musculatura auricular. La fibrilaci\u00f3n auricular cr\u00f3nica provoca a su vez cambios electrofisiol\u00f3gicos, especialmente un acortamiento del periodo refractario de las c\u00e9lulas musculares, lo que a su vez favorece el mantenimiento de la fibrilaci\u00f3n auricular.<\/p>\n

La progresi\u00f3n cl\u00ednica de la fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica a persistente y finalmente a permanente debe reflejar estos cambios en la aur\u00edcula. Los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica experimentan, por tanto, una fibrilaci\u00f3n auricular debida a una actividad el\u00e9ctrica espont\u00e1nea de alta frecuencia en las venas pulmonares. En cuanto cesa la actividad el\u00e9ctrica en las venas pulmonares, se produce la conversi\u00f3n a ritmo sinusal. Si la fibrilaci\u00f3n auricular persiste, por definici\u00f3n durante siete d\u00edas o m\u00e1s, se denomina fibrilaci\u00f3n auricular persistente y se supone que los cambios en los m\u00fasculos auriculares favorecen el mantenimiento de la fibrilaci\u00f3n. Se desarrollan m\u00e1s desencadenantes y excitaciones circulares – rotores – que mantienen la fibrilaci\u00f3n auricular. Durante las fases de ritmo sinusal, estos mecanismos se invierten, al menos parcialmente. As\u00ed, la fibrilaci\u00f3n auricular promueve la fibrilaci\u00f3n auricular y el ritmo sinusal promueve el ritmo sinusal [7\u20139]. Sobre esta base, se hicieron recomendaciones para el tratamiento de la FA mediante cat\u00e9ter: aislamiento de la vena pulmonar con creaci\u00f3n de una l\u00ednea de ablaci\u00f3n circunferencial alrededor de ambos pares de venas pulmonares para la parox\u00edstica, y adem\u00e1s lesiones lineales en la aur\u00edcula izquierda, o ablaci\u00f3n de los desencadenantes fuera de la aur\u00edcula izquierda para la fibrilaci\u00f3n persistente y permanente. La base de las lesiones lineales, con las que se pretende modificar el sustrato, se ha adoptado del tratamiento quir\u00fargico de la fibrilaci\u00f3n auricular. En la llamada operaci\u00f3n laberinto, la aur\u00edcula izquierda se corta y se sutura siguiendo un patr\u00f3n espec\u00edfico. La cicatrizaci\u00f3n posterior, que era una barrera para los impulsos el\u00e9ctricos, pudo interrumpir los impulsos el\u00e9ctricos descoordinados.<\/p>\n

Sin embargo, bas\u00e1ndose en estudios recientes de diagn\u00f3stico por imagen en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular, cabe preguntarse si la elecci\u00f3n del tratamiento con cat\u00e9ter debe basarse en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica. Generalmente se acepta el aislamiento de las venas pulmonares de la aur\u00edcula izquierda como base para la intervenci\u00f3n con cat\u00e9ter. Sin embargo, qui\u00e9n se beneficia de las lesiones adicionales no est\u00e1 claro y en la pr\u00e1ctica se lleva a cabo de forma muy diferente. Esta cuesti\u00f3n es importante entre otras cosas porque cualquier creaci\u00f3n de una lesi\u00f3n lineal aumenta el riesgo de la intervenci\u00f3n y conlleva un riesgo adicional de arritmia.<\/p>\n

El sustrato de la fibrilaci\u00f3n auricular<\/h2>\n

La fibrosis de los m\u00fasculos auriculares se considera un sello distintivo de la remodelaci\u00f3n estructural [10]. La proliferaci\u00f3n de fibroblastos modifica la arquitectura celular. Las influencias externas como la isquemia, el estr\u00e9s oxidativo y mec\u00e1nico, as\u00ed como los est\u00edmulos inflamatorios, provocan la proliferaci\u00f3n y migraci\u00f3n de fibroblastos y su diferenciaci\u00f3n en miofibroblastos, que a su vez promueven la fibrosis mediante la producci\u00f3n de citoquinas y factores de crecimiento [11, 12]. La arquitectura celular alterada y las interacciones mioc\u00e9lula-fibroblasto modifican la velocidad de conducci\u00f3n, el potencial de membrana en reposo, la repolarizaci\u00f3n y la excitabilidad. Se desarrolla un sustrato arritmog\u00e9nico con despolarizaciones espont\u00e1neas, aparici\u00f3n de rotores y mecanismos de reentrada y, por tanto, la base para el mantenimiento de la fibrilaci\u00f3n auricular.<\/p>\n

Curiosamente, la fibrosis auricular se observa no s\u00f3lo en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular y cardiopat\u00eda estructural, sino tambi\u00e9n en aquellos con “fibrilaci\u00f3n auricular solitaria”; parece existir una correlaci\u00f3n entre la cantidad de fibrosis auricular y la persistencia de la fibrilaci\u00f3n [13, 14]. Los mecanismos por los que la fibrosis auricular mantiene la fibrilaci\u00f3n auricular son objeto de una intensa investigaci\u00f3n. Ser\u00eda interesante que el cl\u00ednico conociera el grado de fibrosis antes de una intervenci\u00f3n con cat\u00e9ter para planificar la intervenci\u00f3n en consecuencia (aislamiento de las venas pulmonares o lesiones lineales adicionales en funci\u00f3n del grado de fibrosis o, en caso de fibrosis pronunciada, desaconsejar una intervenci\u00f3n).<\/p>\n

Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/h2>\n

Los enfoques terap\u00e9uticos farmacol\u00f3gicos se basan en influir en la actividad o proliferaci\u00f3n de los fibroblastos. En estudios experimentales, las estatinas y la inhibici\u00f3n del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) mediante inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina y de la aldosterona podr\u00edan influir favorablemente en el sustrato. Sin embargo, los datos cl\u00ednicos son actualmente insuficientes para hacer recomendaciones generales. Sin embargo, el bloqueo del sistema RAAS, al menos en determinadas poblaciones de pacientes, es un enfoque interesante en el tratamiento farmacol\u00f3gico de la FA.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n no invasiva del sustrato auricular<\/h2>\n

Su tama\u00f1o permite una evaluaci\u00f3n indirecta de la aur\u00edcula izquierda. Los m\u00e9todos habituales para ello son la ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica y la tomograf\u00eda computarizada o la resonancia magn\u00e9tica (RM). Generalmente se asume que la fibrosis auricular aumenta con el incremento del tama\u00f1o de la aur\u00edcula izquierda.<\/p>\n

Varios estudios han demostrado una mayor tasa de recurrencia tras el tratamiento de la fibrilaci\u00f3n auricular con cat\u00e9ter en pacientes con un di\u00e1metro o volumen de la aur\u00edcula izquierda agrandados [15, 17]. Las limitaciones de este m\u00e9todo son la disponibilidad de un ordenador y, sobre todo, de una tomograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica en la consulta y la escasa sensibilidad del m\u00e9todo. La IRM ofrece una ventaja decisiva sobre otros m\u00e9todos, a saber, la visualizaci\u00f3n del tejido fibr\u00f3tico.<\/p>\n

Mientras que la mayor\u00eda de los pacientes con FA parox\u00edstica presentan una peque\u00f1a cantidad de fibrosis y los que padecen FA persistente tienen una mayor cantidad de fibrosis, la fibrosis auricular izquierda se encuentra de forma heterog\u00e9nea en ambos grupos. Adem\u00e1s, la tasa de recurrencia tras la ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter se correlaciona con el grado de fibrosis y los pacientes con fibrosis auricular izquierda se benefician de lesiones lineales adicionales. Sin embargo, la cantidad de fibrosis no se correlaciona con el volumen auricular [18]. Nuestras propias observaciones respaldan este enfoque. La determinaci\u00f3n endoc\u00e1rdica del voltaje el\u00e9ctrico del miocardio auricular (mapa de voltaje) mostr\u00f3, por un lado, que el agrandamiento de la aur\u00edcula no se asocia necesariamente a zonas de voltaje disminuido y, por otro, que las zonas de “bajo voltaje” se encontraban en el 20% de los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica y en la fibrilaci\u00f3n auricular persistente s\u00f3lo en el 35% de los casos(Fig. 1<\/strong>, datos no publicados).<\/p>\n

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Fig. 1: Mapas bipolares de voltaje endoc\u00e1rdico de la aur\u00edcula izquierda, vista anteroposterior izquierda, posteroanterior derecha con 2 venas pulmonares derechas y 2 izquierdas y la orejuela auricular (vista anteroposterior). Las zonas en morado tienen una tensi\u00f3n el\u00e9ctrica >0,5mV. La zona de verde a rojo tiene un voltaje de 0,2-0,5 mV y corresponde a una zona de “bajo voltaje”, lo que es coherente con la fibrosis. Las dos im\u00e1genes superiores muestran una zona de “bajo voltaje” extensa en la pared posterior en un paciente con FA parox\u00edstica, mientras que en las im\u00e1genes inferiores no se encontraron zonas de “bajo voltaje” en un paciente con FA persistente. Los puntos rojos representan la l\u00ednea de ablaci\u00f3n antral circunferencial.<\/em><\/p>\n

Con la IRM de las aur\u00edculas, se podr\u00eda aconsejar a los pacientes sobre las posibilidades de \u00e9xito y los riesgos esperados seg\u00fan la proporci\u00f3n de fibrosis, y el intervencionista podr\u00eda planificar mejor la intervenci\u00f3n, por ejemplo para evitar lesiones lineales en la FA persistente sin fibrosis relevante. Sin embargo, este m\u00e9todo a\u00fan no est\u00e1 disponible para su uso rutinario.<\/p>\n

La cartograf\u00eda endoc\u00e1rdica de alta resoluci\u00f3n de las aur\u00edculas mediante cat\u00e9teres multipolares ha identificado rotores el\u00e9ctricos estables que mantienen la fibrilaci\u00f3n en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular [19]. Se encontraron rotores y desencadenantes focales tanto en la aur\u00edcula izquierda como en la derecha, independientemente del tipo de fibrilaci\u00f3n auricular (parox\u00edstica, persistente, de larga duraci\u00f3n). La ablaci\u00f3n por radiofrecuencia de tales rotores tuvo una probabilidad significativamente mayor de provocar la interrupci\u00f3n aguda o la ralentizaci\u00f3n de la FA y mostr\u00f3 una mayor libertad de recurrencia en comparaci\u00f3n con el aislamiento convencional de la vena pulmonar [20]. Este hallazgo sugiere que los rotores el\u00e9ctricos desempe\u00f1an un papel crucial en el mantenimiento de la fibrilaci\u00f3n auricular.<\/p>\n

Curiosamente, no se encontraron rotores estables en las zonas con electrogramas auriculares fraccionados complejos (CFAE) [21], cuya ablaci\u00f3n, adem\u00e1s del aislamiento de las venas pulmonares, se recomienda en pacientes con FA persistente.<\/p>\n

Bas\u00e1ndose en los hallazgos del mapeo intracardiaco, se intenta transferir la actividad el\u00e9ctrica altamente compleja durante la fibrilaci\u00f3n auricular a par\u00e1metros del ECG de superficie. Cabe preguntarse si esta informaci\u00f3n puede convertirse en un m\u00e9todo no invasivo para la localizaci\u00f3n exacta y posterior ablaci\u00f3n por radiofrecuencia de dichos rotores. Sin embargo, es posible hacer afirmaciones sobre el n\u00famero y la localizaci\u00f3n en la aur\u00edcula derecha o izquierda, que hacen que una intervenci\u00f3n sea planificable en cierto sentido [22].<\/p>\n

Otro m\u00e9todo no invasivo que se est\u00e1 probando actualmente es el “mapeo de la superficie corporal”. La actividad de la fibrilaci\u00f3n auricular se mide a trav\u00e9s de un gran n\u00famero (>250) de electrodos de superficie corporal. La posici\u00f3n relativa de los electrodos se transfiere entonces a un tomograma inform\u00e1tico de las aur\u00edculas. Tras procesar esta informaci\u00f3n el\u00e9ctrica, el n\u00famero y la localizaci\u00f3n de los rotores y las despolarizaciones focales se transfieren a la superficie de las aur\u00edculas. Los informes iniciales que utilizan este m\u00e9todo para la ablaci\u00f3n selectiva de gatillos y rotores son prometedores, pero a\u00fan deben probarse en poblaciones de pacientes m\u00e1s amplias [23].<\/p>\n

Conclusiones<\/h2>\n

Actualmente no existe ning\u00fan m\u00e9todo aplicable de forma rutinaria para diferenciar el sustrato auricular en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. Las estrategias terap\u00e9uticas intervencionistas anteriores se han basado en la suposici\u00f3n de un aumento de la fibrosis en la FA persistente y la consiguiente recomendaci\u00f3n de producir lesiones lineales adem\u00e1s de aislar las venas pulmonares. Los nuevos estudios son prometedores para caracterizar la localizaci\u00f3n y cuantificaci\u00f3n del sustrato el\u00e9ctrico, los rotores y las despolarizaciones el\u00e9ctricas focales y permitir una ablaci\u00f3n dirigida.<\/p>\n

Es concebible que en el futuro el tratamiento de la FA mediante cat\u00e9ter sea individualizado, bas\u00e1ndose en la presencia de tejido fibr\u00f3tico o en la identificaci\u00f3n de factores desencadenantes y rotores.<\/p>\n

Dr. David Altmann<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/strong><\/p>\n

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    La terapia intervencionista para la fibrilaci\u00f3n auricular se basa en la eliminaci\u00f3n del desencadenante y la modificaci\u00f3n del sustrato. La modificaci\u00f3n del sustrato se refiere a la creaci\u00f3n de lesiones…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":36337,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Aislamiento de la vena pulmonar","footnotes":""},"category":[11324,11478,11552],"tags":[61078,28977,61080,23429,21208,61072,48345,61083,61075,61085,11810],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-347064","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-aislamiento-de-la-vena-pulmonar","tag-arritmia-es","tag-cateter-para-fibrilacion-auricular","tag-inhibidores-de-la-eca","tag-lesion","tag-miocardio-es","tag-radiofrecuencia","tag-receptor-de-angiotensina-antagonistas-de-la-aldosterona","tag-ritmo-sinusal-es","tag-sustrato","tag-terapia-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-04 00:03:52","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347064","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=347064"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347064\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/36337"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=347064"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=347064"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=347064"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=347064"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}