{"id":347116,"date":"2013-09-20T00:00:00","date_gmt":"2013-09-19T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuando-se-rompe-el-aneurisma-de-aorta-abdominal\/"},"modified":"2013-09-20T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-19T22:00:00","slug":"cuando-se-rompe-el-aneurisma-de-aorta-abdominal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-se-rompe-el-aneurisma-de-aorta-abdominal\/","title":{"rendered":"Cuando se rompe el aneurisma de aorta abdominal"},"content":{"rendered":"

La rotura de un aneurisma de aorta abdominal (rBAA) puede tratarse de forma abiertamente quir\u00fargica o m\u00ednimamente invasiva, es decir, endovascular. Las entusiastas historias de \u00e9xito sugieren que la nueva t\u00e9cnica endovascular ha supuesto por fin un gran avance en la reducci\u00f3n de la mortalidad estancada. Sin embargo, un an\u00e1lisis m\u00e1s detallado muestra que se pueden conseguir resultados igual de buenos con ambas t\u00e9cnicas. As\u00ed pues, el pron\u00f3stico de la rBAA parece estar determinado principalmente por factores relacionados con la constituci\u00f3n del paciente y el tratamiento perioperatorio. Dos ventajas clave de la sustituci\u00f3n a\u00f3rtica abierta son que puede realizarse en cualquier lugar en el que se disponga de un equipo cualificado y que no depende de una infraestructura especializada. Adem\u00e1s, puede utilizarse independientemente de las condiciones anat\u00f3micas. Por lo tanto, la sustituci\u00f3n a\u00f3rtica abierta debe seguir siendo la norma de referencia para la rBAA mientras no se haya demostrado la superioridad de una t\u00e9cnica concreta de forma cient\u00edfica limpia y sin prejuicios, o no se disponga de conocimientos especializados.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

El aneurisma a\u00f3rtico abdominal (AAB) es una enfermedad del var\u00f3n que envejece y suele desarrollarse en la base de la aterosclerosis. El aumento de tama\u00f1o suele ser gradual (3 mm\/a\u00f1o de media), por lo que la mayor\u00eda de los BAA permanecen asintom\u00e1ticos durante mucho tiempo, aunque la tensi\u00f3n de la pared aumenta con el incremento del di\u00e1metro y la pared del vaso se adelgaza. La consecuencia temida es la rotura, que se asocia a una elevada mortalidad. Los estudios epidemiol\u00f3gicos sugieren que la prevalencia del BAA ha ido disminuyendo lentamente desde 1999 (actualmente se sit\u00faa en torno al 2,2% en hombres mayores de 65 a\u00f1os  ) [1]. Paralelamente, la incidencia de la rotura est\u00e1 disminuyendo, principalmente porque cada vez menos personas fuman y los pacientes cada vez m\u00e1s mayores se someten a cirug\u00eda electiva antes de que estalle el BAA [2]. Por el contrario, la mortalidad perioperatoria en caso de rotura apenas ha disminuido (sigue siendo del 30-50% de media) [3, 4], lo que resulta sorprendente teniendo en cuenta otros avances en los cuidados perioperatorios de los pacientes.<\/p>\n

Sustituci\u00f3n a\u00f3rtica abierta y endovascular: dos alternativas de tratamiento<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda, los BAA intactos se tratan pr\u00e1cticamente en todas partes de una de estas dos maneras: La sustituci\u00f3n a\u00f3rtica abierta mediante una pr\u00f3tesis de pl\u00e1stico (Dacron o ePTFE) se realiza desde hace unos 60 a\u00f1os y es una t\u00e9cnica probada con una excelente durabilidad a largo plazo. La sustituci\u00f3n a\u00f3rtica endovascular (EVAR) mediante una pr\u00f3tesis stent-graft est\u00e1 disponible como alternativa m\u00ednimamente invasiva desde hace unos 15 a\u00f1os.<\/p>\n

Los primeros ensayos aleatorizados han demostrado sistem\u00e1ticamente que la EVAR puede reducir la mortalidad perioperatoria hasta en un factor de 3 en comparaci\u00f3n con la cirug\u00eda abierta [5\u20137]. Sin embargo, ninguno de estos estudios mostr\u00f3 un beneficio de supervivencia a largo plazo y, por su naturaleza, los resultados de los estudios s\u00f3lo se aplican a los aneurismas que presentan una morfolog\u00eda favorable en las im\u00e1genes. A pesar de estas limitaciones, los resultados electivos sugieren que un beneficio de supervivencia perioperatoria de la EVAR puede ser particularmente importante en los BAA rotos. Y, de hecho, esta suposici\u00f3n parece confirmada por metaan\u00e1lisis de series de casos (principalmente no controlados) que sugieren una reducci\u00f3n de la mortalidad de una media del 40% al 20% [8]. Sin embargo, en primer lugar, los pacientes de estas series se seleccionaron de forma diferente y, en segundo lugar, las comparaciones aleatorias (que, por cierto, \u00a1s\u00f3lo examinaron a pacientes aptos para la EVAR!) no han mostrado hasta ahora diferencias de mortalidad entre la sustituci\u00f3n a\u00f3rtica abierta y la endovascular. En el primer ensayo aleatorizado, muy peque\u00f1o, la mortalidad fue id\u00e9ntica, del 53% [9]; en el ensayo m\u00e1s amplio AJAX (tratamiento endovascular agudo para mejorar los resultados de los aneurismas aortoil\u00edacos rotos), aparentemente no hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas en ninguno de los dos [10]. Sin embargo, la publicaci\u00f3n de este estudio a\u00fan est\u00e1 pendiente.<\/p>\n

La EVAR electiva difiere fundamentalmente de la EVAR de urgencia en caso de rotura en al menos tres aspectos. En primer lugar, \u00e9sta, por su propia naturaleza, no puede planificarse de antemano. Esto significa la provisi\u00f3n permanente de experiencia, infraestructura y un surtido de injertos de endopr\u00f3tesis. Dado que s\u00f3lo el 50-60% de los BAA rotos son anat\u00f3micamente aptos para la EVAR [8], no puede ahorrarse el respaldo quir\u00fargico abierto. En segundo lugar, a veces es necesario un bal\u00f3n a\u00f3rtico suprarrenal para controlar una hemorragia aguda, lo que puede provocar una isquemia visceral cuyas consecuencias delet\u00e9reas pasan f\u00e1cilmente desapercibidas. En tercer lugar, el lugar de la rotura a\u00f3rtica impide que la compartimentaci\u00f3n del saco del aneurisma provoque que las arterias lumbares que vuelven a sangrar causen un s\u00edndrome compartimental abdominal [11]. En este contexto, las dudas sobre una relaci\u00f3n causal entre el m\u00e9todo (t\u00e9cnico) de tratamiento y el riesgo de mortalidad perioperatoria son apropiadas.<\/p>\n

Este art\u00edculo pretende ilustrar la importancia de otras estrategias de tratamiento (independientes) que han recibido poca atenci\u00f3n hasta ahora. Es importante que los conceptos sean independientes de una infraestructura t\u00e9cnica compleja, para que puedan aplicarse en todas partes, al menos en teor\u00eda.<\/p>\n

Factores clave del \u00e9xito del tratamiento rBAA<\/h2>\n

La importancia pron\u00f3stica de los distintos aspectos del tratamiento se investig\u00f3 recientemente en una serie homog\u00e9nea de pacientes consecutivos de un \u00fanico centro que garantizaba la atenci\u00f3n de aproximadamente 1,5 millones de habitantes [8, 12, 13]. La cohorte estaba predestinada a este tipo de an\u00e1lisis en la medida en que pr\u00e1cticamente todos los pacientes fueron tratados de la misma manera (es decir, mediante cirug\u00eda abierta). Esto reduce la influencia perturbadora de la selecci\u00f3n del m\u00e9todo y la selecci\u00f3n del paciente. En concreto, todos los pacientes tratados por rBAA entre enero de 2001 y diciembre de 2012 fueron incluidos en un registro prospectivo de datos [8, 12, 13].<\/p>\n

Se analizaron sin seleccionar todos los aneurismas en los que se detect\u00f3 sangre en las im\u00e1genes o se encontr\u00f3 intraoperatoriamente fuera de la pared del vaso (es decir, aneurismas verdaderos, pseudoaneurismas y aneurismas mic\u00f3ticos, cada uno de ellos localizado yuxta o infrarrenal y\/o il\u00edaco). Los pacientes de la primera d\u00e9cada (2001-2010) se han estudiado con m\u00e1s detalle en varios trabajos(Fig. 1<\/strong>) [8, 12, 13]. Casi todas (97%) se sometieron a cirug\u00eda abierta, y las supervivientes fueron seguidas durante un periodo medio de 3,2 a\u00f1os (rango intercuart\u00edlico [iqr] 1,1-5,4 a\u00f1os).<\/p>\n

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Fig. 1: El diagrama muestra el flujo de pacientes desde enero de 2001 hasta finales de 2012. Utilizando datos de la d\u00e9cada de 2001 a finales de 2010 (n=248 pacientes), se realizaron an\u00e1lisis por separado para estimar la influencia de diversos factores preoperatorios en la supervivencia de los pacientes con un AAB roto.<\/em><\/p>\n

La mortalidad perioperatoria (definida como la mortalidad a los 30 d\u00edas; esta informaci\u00f3n se conoc\u00eda en todos los pacientes) de toda la serie (n=293) fue del 14,7%. S\u00f3lo al 10% de los pacientes no se les hab\u00eda ofrecido el tratamiento por diversas razones. Esto significa que los resultados de esta serie de pacientes no seleccionados son al menos tan buenos como los de la mejor serie de EVAR publicada [14], sobre todo teniendo en cuenta que esta \u00faltima s\u00f3lo informa de pacientes cuidadosamente seleccionados. En los 248 pacientes de la primera d\u00e9cada, que se describen con m\u00e1s detalle a continuaci\u00f3n, la tasa de mortalidad a los 30 d\u00edas se situ\u00f3 en un rango comparable, con un 15,3%. Las caracter\u00edsticas del paciente y del aneurisma, as\u00ed como la informaci\u00f3n quir\u00fargica y perioperatoria se registran en la tabla 1<\/strong>.<\/p>\n

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\u00bf”Anatom\u00eda a\u00f3rtica favorable” como explicaci\u00f3n?<\/h2>\n

Mientras no se demuestre un efecto causal en experimentos aleatorios, el beneficio de supervivencia de la EVAR observado en los metaan\u00e1lisis puede explicarse b\u00e1sicamente de dos maneras:<\/p>\n

    \n
  • o bien (a) la EVAR es efectivamente conceptualmente superior en la rBAA (=efecto causal),<\/li>\n
  • o (b) en los pacientes que re\u00fanen los requisitos para una EVAR de urgencia, existe una ventaja de supervivencia independiente (= sesgo de selecci\u00f3n).<\/li>\n<\/ul>\n

    Si la variante (b) fuera correcta, los pacientes aptos para la EVAR tambi\u00e9n deber\u00edan obtener mejores resultados tras la sustituci\u00f3n a\u00f3rtica abierta que los pacientes no aptos para la EVAR. En la cohorte de rBAA anterior, todos los casos fueron clasificados como “elegibles para EVAR”, “no elegibles para EVAR” o “no evaluables” por dos investigadores independientes seg\u00fan criterios predefinidos [8]. El resultado fueron las siguientes categor\u00edas ordinales y una categor\u00eda adicional: (1) “EVAR-apta” (cuando ambos investigadores estaban de acuerdo), (2) “cuestionablemente apta” (cuando no estaban de acuerdo), (3) “EVAR-no apta” (cuando ambos estaban de acuerdo) y (4) “no categorizable”. En consonancia con informes anteriores, (\u00a1de estos pacientes operados abiertamente!) el 54% (n=133) se clasificaron como aptos para EVAR (28% “aptos para EVAR” y 26% “cuestionablemente aptos”) y el 40% (n=100) como “no aptos para EVAR”. El 6% restante (n=15) no pudo clasificarse, por ejemplo, debido a que faltaban TC.<\/p>\n

    La mortalidad a 30 d\u00edas sigui\u00f3 las categor\u00edas ordinales de forma impresionante [8]: los pacientes “EVAR-elegibles” ten\u00edan un riesgo de muerte del 4%, los “cuestionablemente elegibles” del 16% (odds ratio [OR] 4,73 [95% Konfidenzintervall [KI] 1,13-19,77; p=0,033]) y los “EVAR-no elegibles” del 24% (OR 8,03 [IC 95% 2,06-31, 34; p=0,003]) como categor\u00eda de referencia. Los resultados se corrigieron en funci\u00f3n de los posibles factores de confusi\u00f3n y se mantuvieron sin cambios en los an\u00e1lisis de sensibilidad, por ejemplo, cuando los pacientes no categorizables se asignaron sucesivamente a cada categor\u00eda. Por lo tanto, el efecto positivo de una anatom\u00eda favorable parece ser realmente independiente de la t\u00e9cnica de tratamiento y de otros factores influyentes y muy s\u00f3lido. As\u00ed pues, la anatom\u00eda explica al menos parte de la diferencia observada entre la EVAR (selecci\u00f3n de pacientes anat\u00f3micamente favorables) y la sustituci\u00f3n a\u00f3rtica abierta (seg\u00fan el centro, los pacientes tienden a no ser aptos para la EVAR, ya que los pacientes anat\u00f3micamente favorables son tratados mediante EVAR).<\/p>\n

    Pacientes quir\u00fargicos de “alto riesgo<\/h2>\n

    Los modelos tradicionales de estratificaci\u00f3n del riesgo quir\u00fargico, como la puntuaci\u00f3n de Hardmann, sugieren que los pacientes mayores con rBAA (por ejemplo, mayores de 75-80 a\u00f1os) presentan un riesgo quir\u00fargico prohibitivamente alto y deben ser rechazados para una sustituci\u00f3n a\u00f3rtica abierta de urgencia. En teor\u00eda, la EVAR podr\u00eda ofrecer una ventaja decisiva en estos pacientes. Sin embargo, sabemos por el estudio de la EVAR (\u00a1electiva!) 2 que la EVAR no es beneficiosa en pacientes inoperables quir\u00fargicamente [15]. En la cohorte de rBAA estudiada, se abord\u00f3 la cuesti\u00f3n de si la edad avanzada per se tiene un impacto tan negativo en la mortalidad perioperatoria como para justificarla como motivo de rechazo.<\/p>\n

    El 24% de los pacientes (n=60) eran mayores de 80 a\u00f1os. Como era de esperar, la mortalidad a los 30 d\u00edas en el an\u00e1lisis bivariante fue mayor en estos pacientes (26,7% frente a 11,7%; p=0,007). Sin embargo, en los an\u00e1lisis multivariantes que corrigieron el resultado en funci\u00f3n de los factores de confusi\u00f3n, la edad avanzada perdi\u00f3 su desventaja estad\u00edsticamente independiente (la OR para morir perioperatoriamente fue de 2,1 [IC 95%: 0,9-5,2; p=0,099]). El efecto negativo de la edad se debi\u00f3 principalmente a que los pacientes de m\u00e1s edad tambi\u00e9n padec\u00edan con m\u00e1s frecuencia enfermedades coronarias, lo que a su vez se asoci\u00f3 a una mayor mortalidad. Esto tambi\u00e9n concuerda con el hecho de que, dentro del grupo de pacientes de mayor edad, un \u00edndice de shock >1 (en el sentido de reserva cardiaca limitada) fue el factor predictivo m\u00e1s importante de una mayor mortalidad [12]. Curiosamente, los pacientes que sobrevivieron a los primeros 30 d\u00edas ten\u00edan el mismo pron\u00f3stico de supervivencia que la poblaci\u00f3n general ajustada por edad, sexo y a\u00f1o natural – e independientemente de la edad en el momento de la cirug\u00eda de rBAA [12].<\/p>\n

    Por lo tanto, la edad avanzada por s\u00ed sola no es un criterio v\u00e1lido de exclusi\u00f3n de la sustituci\u00f3n a\u00f3rtica de urgencia. En pacientes de edad avanzada por lo dem\u00e1s sanos, los resultados de la cirug\u00eda abierta pueden muy bien ser equivalentes a los de la EVAR. Sin embargo, la sustituci\u00f3n a\u00f3rtica abierta no beneficia a los pacientes mayores con enfermedad coronaria que ya est\u00e1n asignados en estado de shock. Que la EVAR pueda dar mejores resultados en este caso es hipot\u00e9ticamente posible, pero a\u00fan no se ha demostrado.<\/p>\n

    Gesti\u00f3n del volumen perioperatorio<\/h2>\n

    El factor pron\u00f3stico m\u00e1s importante -aparte de una r\u00e1pida intervenci\u00f3n de urgencia- puede ser el volumen y la gesti\u00f3n hemodin\u00e1mica entre el diagn\u00f3stico y la hemostasia quir\u00fargica. Se sabe por estudios de traumatismos y experimentos con animales que la restricci\u00f3n de volumen y la hipotensi\u00f3n arterial permisiva hasta la hemostasia quir\u00fargica salvan m\u00e1s vidas en el shock hemorr\u00e1gico que la “estabilizaci\u00f3n” de la circulaci\u00f3n asistida por volumen [13]. La tolerancia al estado de shock, especialmente en los pacientes con rBAA que suelen ser m\u00e1s polim\u00f3rbidos y mayores que los pacientes traumatizados, parece contraintuitiva a primera vista, pero es convincente en teor\u00eda. La menor presi\u00f3n hemorr\u00e1gica y la reducci\u00f3n de la coagulopat\u00eda dilucional favorecen la coagulaci\u00f3n y el taponamiento del retroperitoneo, lo que reduce la p\u00e9rdida de sangre. Adem\u00e1s, la restricci\u00f3n de volumen reduce el riesgo de hipotermia y desequilibrio \u00e1cido-base.
    \nCuriosamente, bas\u00e1ndose en estas consideraciones, el concepto de “restricci\u00f3n de volumen hasta la hemostasia quir\u00fargica” tambi\u00e9n se recomienda repetidamente en pacientes con rBAA, pero nunca se ha investigado de forma sistem\u00e1tica. Por lo tanto, se explor\u00f3 este concepto en la cohorte estudiada. La informaci\u00f3n sobre la cantidad de volumen suministrado en el preoperatorio y la tasa de suministro de volumen (en l\/h) antes de pinzar la aorta se recogi\u00f3 de los registros de traslado y anestesia y se correlacion\u00f3 con la mortalidad a los 30 d\u00edas tras la sustituci\u00f3n a\u00f3rtica abierta de urgencia una vez corregidos los posibles factores de confusi\u00f3n [13].<\/p>\n

    Tanto la tasa de volumen como el volumen absoluto administrado tuvieron un efecto negativo independiente y estad\u00edsticamente significativo sobre el riesgo de morir en los primeros 30 d\u00edas . En concreto, cada litro adicional de volumen por hora aumentaba el riesgo de mortalidad en 1,57 veces (IC 95%: 1,1-2,3; p=0,026). Esto fue independiente del estado del paciente, la presi\u00f3n arterial media y otros factores del paciente o medidas terap\u00e9uticas. El efecto estuvo determinado principalmente por la tasa de volumen y menos por el volumen total [13].<\/p>\n

    Por el contrario, esto significa que la restricci\u00f3n constante del volumen a lo largo de toda la cadena de rescate, es decir, desde el diagn\u00f3stico hasta la intervenci\u00f3n de urgencia, es un concepto pron\u00f3sticamente importante y eficaz en los pacientes con rBAA que contribuye a garantizar su supervivencia. Por consiguiente, todos los actores deben recibir formaci\u00f3n en este sentido. El control de la sustituci\u00f3n de volumen en el paciente despierto depende principalmente del estado de conciencia. En los pacientes opacificados, la tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica debe mantenerse pero no elevarse por encima de 70-80 mmHg durante periodos prolongados. Aunque estos an\u00e1lisis se aplican a los pacientes de cirug\u00eda abierta, no hay raz\u00f3n para no suponer un efecto positivo similar de la restricci\u00f3n de volumen en los pacientes de EVAR.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

    Factores como (1) una cadena de rescate eficaz con diagn\u00f3stico y transporte r\u00e1pidos al hospital tratante, (2) una restricci\u00f3n de volumen constante con hipotensi\u00f3n permisiva, (3) una evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica r\u00e1pida y sistem\u00e1tica, (4) una selecci\u00f3n de riesgos \u00e9tica y con sentido pron\u00f3stico, y (5) la presencia constante de un equipo de tratamiento competente y con experiencia salvan muchas m\u00e1s vidas de pacientes con rBAA que una t\u00e9cnica de tratamiento o un implante concretos. Para obtener resultados \u00f3ptimos, el equipo de tratamiento debe hacer lo que mejor sabe hacer y para lo que la infraestructura es adecuada, teniendo en cuenta estos factores.<\/p>\n

    Dra. Regula von Allmen
    \nProf. Dr. med. J\u00fcrg Schmidli
    \nPD Matthias Widmer, MD
    \nPD Florian Dick, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/em><\/p>\n

      \n
    1. Svensjo S, et al: Circulation 2011; 124: 1118-1123.<\/li>\n
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    3. Bown M.J, et al: The British journal of surgery 2002; 89: 714-730.<\/li>\n
    4. Holt PJ, et al: The British journal of surgery 2010; 97: 496-503.<\/li>\n
    5. Greenhalgh RM, et al: Lancet 2004; 364: 843-848.<\/li>\n
    6. Blankensteijn JD, et al: The New England journal of medicine 2005; 352: 2398-2405.<\/li>\n
    7. Lederle FA, et al: JAMA : la revista de la Asociaci\u00f3n M\u00e9dica Americana 2009; 302: 1535-1542.<\/li>\n
    8. Dick F, et al: The British journal of surgery 2012; 99: 940-947.<\/li>\n
    9. Hinchliffe RJ, et al: European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery 2006; 32: 506-513; discusi\u00f3n 14-15.<\/li>\n
    10. Balm R.: Presentaci\u00f3n oral en el simposio de Charing Cross, Londres, 15 de abril de 2012.<\/li>\n
    11. Mayer D, et al: Revista de cirug\u00eda vascular 2009; 50: 1-7.<\/li>\n
    12. Opfermann P, et al: Revista europea de cirug\u00eda vascular y endovascular : la revista oficial de la Sociedad Europea de Cirug\u00eda Vascular 2011; 42: 475-483.<\/li>\n
    13. Dick F, et al: Revista de cirug\u00eda vascular 2013.<\/li>\n
    14. Veith FJ, et al. Ann Surg 2009; 250: 818-824.<\/li>\n
    15. Greenhalgh RM, et al: The New England journal of medicine 2010; 362: 1872-1880.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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